陳志宏 許 莉 陳 波 王云霞

（哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150026）

膽道探查是針對(duì)肝膽疾病的一種常用操作，臨床上常施行十二指腸上方的膽總管切開(kāi)探查，本手術(shù)可以作為單項(xiàng)手術(shù)來(lái)完成，亦可以和其他手術(shù)如膽囊切除、膽總管狹窄修補(bǔ)術(shù)、膽總管腸道吻合術(shù)等合并施行。但膽總管的切開(kāi)探查是一個(gè)基本步驟，臨床上往往根據(jù)探查所見(jiàn)，才能決定下一手術(shù)方式。而膽總管本身如切開(kāi)不恰當(dāng)，探查不徹底，或引流不合適，又可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或難于挽救的損害，故膽總管探查可以視為膽道手術(shù)中的重要步驟[1]。傳統(tǒng)的膽道探查以器械探查為主，配合膽道造影以達(dá)到了解膽道內(nèi)部情況的目的。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸普及，經(jīng)膽道鏡探查膽道成為主流。但是膽道鏡的操作需要一定的學(xué)習(xí)和實(shí)踐過(guò)程，操作中經(jīng)常會(huì)遇到各種干擾因素影響膽道探查的結(jié)果，甚至?xí)?dǎo)致術(shù)中術(shù)后各種合并癥的出現(xiàn)。因此，發(fā)揮膽道鏡在膽道探查中的優(yōu)勢(shì)，減少不必要的不良后果，具有重要的實(shí)際意義。本研究在臨床實(shí)踐中回顧了操作中遇到的部分問(wèn)題，經(jīng)過(guò)思考和總結(jié)，引入了透明帽輔助膽道鏡探查，并取得了良好效果，經(jīng)實(shí)踐證明該方法優(yōu)勢(shì)明顯，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2018 年1 月至2021 年10 月期間因各種原因進(jìn)行膽道探查手術(shù)患者54 例病例資料。其中：男性32 例，女性22 例；年齡25～82歲，平均年齡58 歲；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石45 例，單純膽總管結(jié)石6 例，術(shù)前不明原因低位膽道梗阻3例。術(shù)前均經(jīng)過(guò)MRCP 及彩超檢查確定診斷，手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)36 例（中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)5 例），開(kāi)腹手術(shù)18 例。所有患者經(jīng)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥，確定手術(shù)方式后入組。兩組患者年齡、性別、診斷疾病、手術(shù)方式等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料制作 選取內(nèi)徑為4.5mm 的PVC 透明管長(zhǎng)約8mm 作為透明帽，膽道鏡為奧林巴斯CHF 系列5mm 電子膽道鏡，術(shù)前經(jīng)低溫等離子消毒備用。探查前用溫水將透明帽浸泡，透明帽變軟后套于膽道鏡鏡頭前方約3mm，輕拔透明帽確定其與膽道鏡契合程度，以防探查過(guò)程中脫落。

1.2.1 手術(shù)及隨訪 腹腔鏡手術(shù)患者采用四孔法，即臍部、劍突下采用10mm 穿刺孔，右肋緣下腋前線、鎖骨中線5mm 穿刺孔，進(jìn)入腹腔完成膽總管前壁顯露后，在膽總管中段切開(kāi)，置入膽道鏡開(kāi)始計(jì)時(shí)；開(kāi)腹手術(shù)患者采用右肋緣下斜切口，完成膽總管前壁顯露并切開(kāi)，置入膽道鏡開(kāi)始計(jì)時(shí)。探查順序?yàn)橄冉颂讲橹磷笥腋喂軈R合部及，后探查遠(yuǎn)端至壺腹部十二指腸乳頭，撤出膽道鏡或進(jìn)行下一步操作，同時(shí)記錄膽道探查結(jié)束時(shí)間。記錄患者術(shù)中術(shù)后各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)，包括出血、感染、膽漏、臟器功能障礙、結(jié)石復(fù)發(fā)、腹脹、嘔吐、排便習(xí)慣改變以及進(jìn)食后上腹不適等癥狀，隨訪6 個(gè)月。術(shù)中出血超過(guò)200mL 10 例，術(shù)后切口感染5 例，一過(guò)性膽漏2 例，肺感染1 例，心功能不全2 例，進(jìn)食后上腹部不適1 例，術(shù)后輕度腹脹及偶爾嘔吐4 例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)spss 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥采取Fisher 精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組膽道探查時(shí)間為（10±5.08）min，對(duì)照組膽道探查時(shí)間為（18±6.2）min，觀察組膽道探查時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=7.15 P=0.001）；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察組11 例（出血超過(guò)200mL 4例，切口感染3 例，一過(guò)性膽漏1 例，心功不全1 例，進(jìn)食后上腹不適1 例，術(shù)后輕度腹脹和不適1 例），對(duì)照組14 例（出血超過(guò)200ML6 例，切口感染2 例，一過(guò)性膽漏1 例，肺感染1 例，心功不全1 例，術(shù)后輕度腹脹和不適3 例），差異兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1

表1 兩組臨床治療各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（n/%）

3 討論

肝外膽道如有阻塞和繼發(fā)感染，常需手術(shù)處理。臨床上根據(jù)病變的位置和程度的不同，處理方式也不盡相同。膽總管切開(kāi)探查是膽道外科手術(shù)的基本步驟，其適應(yīng)癥主要有：術(shù)前有寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸、證實(shí)膽道有完全或部分阻塞、術(shù)中膽總管捫及結(jié)石或寄生蟲(chóng)、膽總管明顯肥厚擴(kuò)張、直徑>1.5cm 者等[1]。傳統(tǒng)的膽道探查往往借助手術(shù)器械進(jìn)行間接探查，采用可塑形的金屬探條[2]，沿膽道向上、向下移動(dòng)，感知移動(dòng)過(guò)程中的阻力。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和提高，膽道鏡已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院膽道外科手術(shù)時(shí)不可缺少的工具。膽道鏡有硬質(zhì)鏡和纖維膽道鏡兩種，纖維膽道鏡又有光學(xué)膽道鏡和電子膽道鏡之分，目前各大醫(yī)院最為常用的是電子膽道鏡，這種膽道鏡能將畫(huà)面?zhèn)鬏數(shù)斤@示器，方便操作者和助手的配合。電子膽道鏡是纖維內(nèi)鏡的一種，同其他內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)一樣，需要有一定的學(xué)習(xí)時(shí)間和操作經(jīng)驗(yàn)。在膽道鏡探查膽道過(guò)程中，經(jīng)常由于膽道內(nèi)的復(fù)雜情況和操作者的原因，發(fā)生鏡頭與膽道壁距離過(guò)小或貼附在膽道壁，從而造成視野不清，甚至視野喪失，導(dǎo)致操作空間不足，使膽道探查時(shí)間人為延長(zhǎng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。透明帽是內(nèi)鏡診療中常用的附件之一，將其安裝在內(nèi)鏡前端后，內(nèi)鏡鏡頭與前方保持一定距離，保證清晰的視野和足夠的空間。同時(shí)，給內(nèi)鏡個(gè)支點(diǎn)，有利于內(nèi)鏡前端的固定，便于進(jìn)行內(nèi)鏡下操作[3]，在消化道檢查和治療中得到了廣泛應(yīng)用。受此啟發(fā)，我們嘗試將透明帽引入到膽道鏡探查過(guò)程中。透明帽的出現(xiàn)如能降低膽道鏡操作難度，在術(shù)中安全、快速地完成膽道鏡探查任務(wù)，對(duì)醫(yī)患雙方都具有重要的臨床意義[4]。目前，膽道鏡的生產(chǎn)廠家和市場(chǎng)上很難找到能夠配合膽道鏡使用的透明帽，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，我們采用PVC材質(zhì)的透明管作為透明帽的材料，該材質(zhì)具有透明度高、有一定的伸縮性、材料隨手可得、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。透明帽內(nèi)徑略小于膽道鏡鏡頭直徑，使用前進(jìn)行加熱處理，目的是讓透明帽和膽道鏡契合緊密，防止探查過(guò)程中脫落。透明帽輔助膽道鏡后，在整個(gè)膽道探查過(guò)程中，視野清晰而完整，操作流暢而順利，未發(fā)生膽道鏡貼壁情況，尤其是在膽道內(nèi)有出血、泥沙樣結(jié)石或者膽管扭曲、硬化等特殊情況下，由于有了透明帽的輔助，視野始終保持清晰[5]，大大減少了由于視野模糊不清反復(fù)進(jìn)鏡而浪費(fèi)的時(shí)間。我們的實(shí)踐證明：應(yīng)用透明帽輔助膽道鏡進(jìn)行膽道探查時(shí)間比未用透明帽明顯縮短，值得在膽道探查手術(shù)中推廣。尤其對(duì)基層和初學(xué)膽道鏡的外科醫(yī)生，其應(yīng)用價(jià)值更高。除此之外，透明帽輔助膽道鏡也可用于膽道結(jié)石取石、膽道腫瘤的活檢和治療過(guò)程中[6]，相關(guān)資料尚待進(jìn)一步整理中。

綜上所述，應(yīng)用透明帽輔助膽道鏡探查膽道，可以將膽道鏡操作難度降低，將探查時(shí)間有效縮短，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有因此增加。該方法為順利實(shí)施膽道探查起到了重要的作用，且不增加手術(shù)成本，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。