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        膽道鏡對(duì)肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石的診斷與治療

        2018-08-18 07:50:30張升寧張春平張熙冰昆明市第一人民醫(yī)院云南昆明650051
        吉林醫(yī)學(xué) 2018年8期
        關(guān)鍵詞:鏡檢查探查膽總管

        高 楊,張升寧,張春平,張熙冰 (昆明市第一人民醫(yī)院,云南 昆明 650051)

        肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石是臨床常見的膽道疾病,具有復(fù)發(fā)率高、結(jié)石殘留率高、二次手術(shù)率高的特點(diǎn)。主要因膽汁淤積、寄生蟲、細(xì)菌感染等引起,肝內(nèi)膽道結(jié)石常合并有肝外膽管結(jié)石[1],容易引起膽管梗阻、狹窄、感染、肝損傷、肝硬化,甚至癌變等。患者主要有黃疸、腹痛、發(fā)熱、等癥狀,嚴(yán)重影響患者健康。肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石目前治療以外科手術(shù)為主,需進(jìn)行膽道切開、探查、取石術(shù),有些患者甚至需進(jìn)行肝臟的部分切除。第一次手術(shù)后膽道殘余結(jié)石率較高。術(shù)后常規(guī)留置T管,外科手術(shù)至少6周后通過一系列檢查,確定膽道無殘余結(jié)石后才能拔出T管。臨床診斷肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石常用方法有T管造影、B超、MRCP、膽道鏡檢查等,不同檢查方法特異性有明顯差異。尋找特異性強(qiáng)、操作簡單的診斷方法一直是外科關(guān)注的重點(diǎn)。膽道鏡檢查屬于內(nèi)窺鏡技術(shù),成像清晰,在膽道疾病診治中的作用日益突出[2]。肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石一直是膽道外科的難點(diǎn),肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石分布廣泛,手術(shù)難以徹底清除,容易導(dǎo)致殘留。如果術(shù)后膽道結(jié)石殘留,通過經(jīng)皮膽道鏡取出,是目前臨床常用的方法。筆者就膽道鏡對(duì)肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石患者的診治、治療進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:觀察對(duì)象為我院2016年2月~2017年2月我院收治的100例肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石患者,其中男43例,女57例,年齡19~90歲,平均(49.2±5.1)歲,病程1~6個(gè)月,平均(2.7±0.7)個(gè)月。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者第一次手術(shù)(膽道探查、T管引流)時(shí)懷疑或確認(rèn)有膽道結(jié)石殘留,或術(shù)后經(jīng)MRCP、B超、T管造影檢查,結(jié)合臨床癥狀已經(jīng)確診;膽道殘余結(jié)石主要位于膽總管、肝總管、肝內(nèi)膽道的第一、第二級(jí)膽管;②確診前已經(jīng)接受過膽道探查取石,T管引流術(shù)或肝部分切除術(shù);③均簽署知情同意書。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①有手術(shù)禁忌證;②肝內(nèi)膽道存在局部狹窄,狹窄部膽道鏡不能通過,狹窄遠(yuǎn)端結(jié)石;③肝內(nèi)膽道結(jié)石已經(jīng)引起肝臟局部萎縮,甚至可能癌變;④合并嚴(yán)重全身感染;⑤不愿意配合觀察的患者。

        1.2 方法

        1.2.1 檢查方法:100患者行膽道探查、肝切除術(shù)、T管引流術(shù),6~12周后先進(jìn)行T管造影,再進(jìn)行膽道鏡檢查,如膽道鏡發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石,可通過膽道鏡取出結(jié)石,部分較大的結(jié)石可進(jìn)行碎石,膽道鏡檢查、治療結(jié)束后再次行T管造影,確認(rèn)膽道無結(jié)石殘留后拔除T管。如仍有殘留,再次膽道鏡檢查取石,盡量取盡結(jié)石。

        T管造影:使用稀釋成1∶1的碘海醇注射液作為造影劑,從T管內(nèi)緩慢注入,X線持續(xù)顯影,動(dòng)態(tài)觀察造影劑進(jìn)入肝內(nèi)、肝外膽道情況。肝內(nèi)膽道各分支需盡量顯影,觀察有無充盈缺損、膽道狹窄等;觀察造影劑通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸情況,是否順利通過,膽總管下端有無狹窄。注意造影劑注入應(yīng)盡量緩慢,避免胰管顯影。

        膽道鏡檢查:膽道鏡檢查前經(jīng)環(huán)氧乙烷熏蒸消毒,調(diào)節(jié)好冷光源,準(zhǔn)備好沖洗裝置。先探查肝內(nèi)膽道、左肝管的一、二級(jí)膽管,有條件探查更小分支;再探查右肝管的一、二級(jí)膽管,有條件探查更小分支。探查肝內(nèi)膽管時(shí)由淺入深,各分支依次探查,避免有遺漏的膽管;最后探查膽總管,探查膽總管時(shí)注意觀察膽總管下段Oddis括約肌情況,是否擴(kuò)張、松弛等。肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn):膽管內(nèi)漂浮有黃白色絮狀物,尾部寬,頭部細(xì)小,且頭部與膽管壁相連,似“彗星”,即彗星征。引起彗星征的原因主要是膽管壓力增大、膽道狹窄梗阻導(dǎo)致引流不暢,膿液噴射,形成彗星征。彗星征提示膽道內(nèi)有殘余結(jié)石,且有膽管狹窄現(xiàn)象,取石難度大。

        1.2.2 膽道鏡取石治療:明確有肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石患者使用COOK膽道取石網(wǎng)籃依次取石,先取肝內(nèi)膽道結(jié)石,再取膽總管內(nèi)結(jié)石。如遇較大結(jié)石,取石網(wǎng)籃套入困難,可使用膽道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎后再用取石網(wǎng)籃取石。取石結(jié)束后膽道鏡再反復(fù)探查肝內(nèi)、肝外膽道,確保無結(jié)石殘留。從T管竇道口放置膽道引流管。

        1.2.3 膽道鏡檢查取石后檢查:膽道鏡檢查取石術(shù)后,均再次放置膽道引流,通過膽道造影,再次T管造影檢查確定肝內(nèi)、肝外膽道無結(jié)石殘留。膽道通暢后可拔除膽道引流,待竇道自行閉合;如果仍有結(jié)石殘留可1周后再次行膽道鏡檢查取石。膽道鏡檢查取石術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超,了解有無結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.00處理所有數(shù)據(jù),以例數(shù)和百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料,組間對(duì)比用χ2檢測,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 T管造影、膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石檢出情況:膽道鏡檢出肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石87例,陽性率為87.00%;B超檢出肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石76例,陽性率為76.00%;膽道鏡、B超聯(lián)合檢測肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石95例,陽性率為95.00%;三種檢查方式檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

        2.2 膽道鏡手術(shù)對(duì)肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石療效:100例肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石患者在纖維膽道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行檢查、取石治療后,均成功完成手術(shù),一次結(jié)石取盡率達(dá)到98%。手術(shù)時(shí)間為15~95 min,術(shù)后住院時(shí)間1~5 d。

        表1 三種檢查方式對(duì)肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石檢出情況對(duì)比[例(%)]

        3 討論

        肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石,特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石一直是臨床治療的難點(diǎn),可引起膽管擴(kuò)張與狹窄、膽道機(jī)械性梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)損害等病理改變[1]。膽道結(jié)石的治療原則是取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病變、引流通暢、預(yù)防復(fù)發(fā)[2]。由于膽道分支較多,走行復(fù)雜,膽道結(jié)石經(jīng)常合并膽道狹窄等特點(diǎn)。第一次外科手術(shù)后經(jīng)常殘留膽道結(jié)石,膽道結(jié)石引起膽道梗阻,梗阻導(dǎo)致炎性反應(yīng),炎性反應(yīng)導(dǎo)致狹窄,再導(dǎo)致結(jié)石反復(fù),進(jìn)入惡性循環(huán)[3-4]。故對(duì)于肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石患者,如何能夠盡量取盡結(jié)石,是治療的關(guān)鍵。通過我中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),膽道探查或聯(lián)合肝部分切除術(shù)后,即使T管造影未見明確結(jié)石,也不能排除結(jié)石的殘留,如果就此拔除T管,將極大影響患者的康復(fù),二次手術(shù)率極高[5]。推薦T管造影聯(lián)合膽道鏡檢查,確認(rèn)無膽道結(jié)石殘留后再拔除T管,大大降低了膽道結(jié)石的殘余率,膽道鏡取石率高,效率快,并發(fā)癥發(fā)生率低,安全易行[6]。如果患者膽道結(jié)石較多,術(shù)中取石困難,為了避免術(shù)后膽道梗阻,有時(shí)可選擇行膽腸吻合術(shù),肝內(nèi)殘余的結(jié)石脫落可直接進(jìn)入腸道。但是該方法同時(shí)增加了手術(shù)難度,并發(fā)癥增多,術(shù)后反流性膽管炎難以避免[7]。膽道鏡的應(yīng)用可以最大程度地取盡結(jié)石,減少行膽腸吻合術(shù)的病例[8]。肝內(nèi)膽道結(jié)石常常合并膽道狹窄,或者結(jié)石較大很難取出,引起膽道梗阻,可造成反復(fù)炎性反應(yīng)的發(fā)生,肝臟嚴(yán)重?fù)p壞、纖維化,甚至硬化、癌變??蛇M(jìn)行肝部分切除,但是肝切除手術(shù)難度較大,并發(fā)癥多,術(shù)后膽漏、肝功能損傷、肝功能衰竭等很難完全避免。并且如果肝內(nèi)膽道結(jié)石廣泛分布,也無法進(jìn)行肝切除。近年來鈥激光被廣泛應(yīng)用,最先應(yīng)用于泌尿道結(jié)石,現(xiàn)在也逐步應(yīng)用于膽道結(jié)石。鈥激光對(duì)結(jié)石穿透性強(qiáng),碎石效率高,對(duì)膽道組織損傷小,并發(fā)癥低,易于操作,甚至有止血的效果,特別對(duì)于膽道狹窄的患者可同時(shí)切開膽道狹窄部位,解除狹窄[9]。

        總之,肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石術(shù)后常規(guī)進(jìn)行T管造影+膽道鏡檢查診斷膽道殘余結(jié)石準(zhǔn)確性較高,膽道鏡取石效果明確,安全性高,推薦被廣泛使用。但是對(duì)于肝內(nèi)膽道二級(jí)以上分支,或合并膽道狹窄,膽道成角較大,膽道鏡仍無法探查、取石。寄希望于膽道鏡的發(fā)展,生產(chǎn)出更細(xì)、彎曲角度更大的膽道鏡,進(jìn)一步提高取石的效率。

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