高 楊，張升寧，張春平，張熙冰 (昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650051)

肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石是臨床常見(jiàn)的膽道疾病，具有復(fù)發(fā)率高、結(jié)石殘留率高、二次手術(shù)率高的特點(diǎn)。主要因膽汁淤積、寄生蟲(chóng)、細(xì)菌感染等引起，肝內(nèi)膽道結(jié)石常合并有肝外膽管結(jié)石［1］，容易引起膽管梗阻、狹窄、感染、肝損傷、肝硬化，甚至癌變等。患者主要有黃疸、腹痛、發(fā)熱、等癥狀，嚴(yán)重影響患者健康。肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石目前治療以外科手術(shù)為主，需進(jìn)行膽道切開(kāi)、探查、取石術(shù)，有些患者甚至需進(jìn)行肝臟的部分切除。第一次手術(shù)后膽道殘余結(jié)石率較高。術(shù)后常規(guī)留置T管，外科手術(shù)至少6周后通過(guò)一系列檢查，確定膽道無(wú)殘余結(jié)石后才能拔出T管。臨床診斷肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石常用方法有T管造影、B超、MRCP、膽道鏡檢查等，不同檢查方法特異性有明顯差異。尋找特異性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單的診斷方法一直是外科關(guān)注的重點(diǎn)。膽道鏡檢查屬于內(nèi)窺鏡技術(shù)，成像清晰，在膽道疾病診治中的作用日益突出［2］。肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石一直是膽道外科的難點(diǎn)，肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石分布廣泛，手術(shù)難以徹底清除，容易導(dǎo)致殘留。如果術(shù)后膽道結(jié)石殘留，通過(guò)經(jīng)皮膽道鏡取出，是目前臨床常用的方法。筆者就膽道鏡對(duì)肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石患者的診治、治療進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:觀察對(duì)象為我院2016年2月～2017年2月我院收治的100例肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石患者，其中男43例，女57例，年齡19～90歲，平均(49.2±5.1)歲，病程1～6個(gè)月，平均(2.7±0.7)個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者第一次手術(shù)(膽道探查、T管引流)時(shí)懷疑或確認(rèn)有膽道結(jié)石殘留，或術(shù)后經(jīng)MRCP、B超、T管造影檢查，結(jié)合臨床癥狀已經(jīng)確診;膽道殘余結(jié)石主要位于膽總管、肝總管、肝內(nèi)膽道的第一、第二級(jí)膽管;②確診前已經(jīng)接受過(guò)膽道探查取石，T管引流術(shù)或肝部分切除術(shù);③均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有手術(shù)禁忌證;②肝內(nèi)膽道存在局部狹窄，狹窄部膽道鏡不能通過(guò)，狹窄遠(yuǎn)端結(jié)石;③肝內(nèi)膽道結(jié)石已經(jīng)引起肝臟局部萎縮，甚至可能癌變;④合并嚴(yán)重全身感染;⑤不愿意配合觀察的患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:100患者行膽道探查、肝切除術(shù)、T管引流術(shù)，6～12周后先進(jìn)行T管造影，再進(jìn)行膽道鏡檢查，如膽道鏡發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，可通過(guò)膽道鏡取出結(jié)石，部分較大的結(jié)石可進(jìn)行碎石，膽道鏡檢查、治療結(jié)束后再次行T管造影，確認(rèn)膽道無(wú)結(jié)石殘留后拔除T管。如仍有殘留，再次膽道鏡檢查取石，盡量取盡結(jié)石。

T管造影:使用稀釋成1∶1的碘海醇注射液作為造影劑，從T管內(nèi)緩慢注入，X線持續(xù)顯影，動(dòng)態(tài)觀察造影劑進(jìn)入肝內(nèi)、肝外膽道情況。肝內(nèi)膽道各分支需盡量顯影，觀察有無(wú)充盈缺損、膽道狹窄等;觀察造影劑通過(guò)膽總管下端進(jìn)入十二指腸情況，是否順利通過(guò)，膽總管下端有無(wú)狹窄。注意造影劑注入應(yīng)盡量緩慢，避免胰管顯影。

膽道鏡檢查:膽道鏡檢查前經(jīng)環(huán)氧乙烷熏蒸消毒，調(diào)節(jié)好冷光源，準(zhǔn)備好沖洗裝置。先探查肝內(nèi)膽道、左肝管的一、二級(jí)膽管，有條件探查更小分支;再探查右肝管的一、二級(jí)膽管，有條件探查更小分支。探查肝內(nèi)膽管時(shí)由淺入深，各分支依次探查，避免有遺漏的膽管;最后探查膽總管，探查膽總管時(shí)注意觀察膽總管下段Oddis括約肌情況，是否擴(kuò)張、松弛等。肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn):膽管內(nèi)漂浮有黃白色絮狀物，尾部寬，頭部細(xì)小，且頭部與膽管壁相連，似“彗星”，即彗星征。引起彗星征的原因主要是膽管壓力增大、膽道狹窄梗阻導(dǎo)致引流不暢，膿液噴射，形成彗星征。彗星征提示膽道內(nèi)有殘余結(jié)石，且有膽管狹窄現(xiàn)象，取石難度大。

1.2.2 膽道鏡取石治療:明確有肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石患者使用COOK膽道取石網(wǎng)籃依次取石，先取肝內(nèi)膽道結(jié)石，再取膽總管內(nèi)結(jié)石。如遇較大結(jié)石，取石網(wǎng)籃套入困難，可使用膽道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎后再用取石網(wǎng)籃取石。取石結(jié)束后膽道鏡再反復(fù)探查肝內(nèi)、肝外膽道，確保無(wú)結(jié)石殘留。從T管竇道口放置膽道引流管。

1.2.3 膽道鏡檢查取石后檢查:膽道鏡檢查取石術(shù)后，均再次放置膽道引流，通過(guò)膽道造影，再次T管造影檢查確定肝內(nèi)、肝外膽道無(wú)結(jié)石殘留。膽道通暢后可拔除膽道引流，待竇道自行閉合;如果仍有結(jié)石殘留可1周后再次行膽道鏡檢查取石。膽道鏡檢查取石術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超，了解有無(wú)結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.00處理所有數(shù)據(jù)，以例數(shù)和百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料，組間對(duì)比用χ2檢測(cè)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T管造影、膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石檢出情況:膽道鏡檢出肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石87例，陽(yáng)性率為87.00%;B超檢出肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石76例，陽(yáng)性率為76.00%;膽道鏡、B超聯(lián)合檢測(cè)肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石95例，陽(yáng)性率為95.00%;三種檢查方式檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 膽道鏡手術(shù)對(duì)肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石療效:100例肝內(nèi)、肝外膽道殘余結(jié)石患者在纖維膽道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行檢查、取石治療后，均成功完成手術(shù)，一次結(jié)石取盡率達(dá)到98%。手術(shù)時(shí)間為15～95 min，術(shù)后住院時(shí)間1～5 d。

表1 三種檢查方式對(duì)肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石檢出情況對(duì)比［例(%)］

3 討論

肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石一直是臨床治療的難點(diǎn)，可引起膽管擴(kuò)張與狹窄、膽道機(jī)械性梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)損害等病理改變［1］。膽道結(jié)石的治療原則是取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病變、引流通暢、預(yù)防復(fù)發(fā)［2］。由于膽道分支較多，走行復(fù)雜，膽道結(jié)石經(jīng)常合并膽道狹窄等特點(diǎn)。第一次外科手術(shù)后經(jīng)常殘留膽道結(jié)石，膽道結(jié)石引起膽道梗阻，梗阻導(dǎo)致炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)導(dǎo)致狹窄，再導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)，進(jìn)入惡性循環(huán)［3－4］。故對(duì)于肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石患者，如何能夠盡量取盡結(jié)石，是治療的關(guān)鍵。通過(guò)我中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽道探查或聯(lián)合肝部分切除術(shù)后，即使T管造影未見(jiàn)明確結(jié)石，也不能排除結(jié)石的殘留，如果就此拔除T管，將極大影響患者的康復(fù)，二次手術(shù)率極高［5］。推薦T管造影聯(lián)合膽道鏡檢查，確認(rèn)無(wú)膽道結(jié)石殘留后再拔除T管，大大降低了膽道結(jié)石的殘余率，膽道鏡取石率高，效率快，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全易行［6］。如果患者膽道結(jié)石較多，術(shù)中取石困難，為了避免術(shù)后膽道梗阻，有時(shí)可選擇行膽腸吻合術(shù)，肝內(nèi)殘余的結(jié)石脫落可直接進(jìn)入腸道。但是該方法同時(shí)增加了手術(shù)難度，并發(fā)癥增多，術(shù)后反流性膽管炎難以避免［7］。膽道鏡的應(yīng)用可以最大程度地取盡結(jié)石，減少行膽腸吻合術(shù)的病例［8］。肝內(nèi)膽道結(jié)石常常合并膽道狹窄，或者結(jié)石較大很難取出，引起膽道梗阻，可造成反復(fù)炎性反應(yīng)的發(fā)生，肝臟嚴(yán)重?fù)p壞、纖維化，甚至硬化、癌變?？蛇M(jìn)行肝部分切除，但是肝切除手術(shù)難度較大，并發(fā)癥多，術(shù)后膽漏、肝功能損傷、肝功能衰竭等很難完全避免。并且如果肝內(nèi)膽道結(jié)石廣泛分布，也無(wú)法進(jìn)行肝切除。近年來(lái)鈥激光被廣泛應(yīng)用，最先應(yīng)用于泌尿道結(jié)石，現(xiàn)在也逐步應(yīng)用于膽道結(jié)石。鈥激光對(duì)結(jié)石穿透性強(qiáng)，碎石效率高，對(duì)膽道組織損傷小，并發(fā)癥低，易于操作，甚至有止血的效果，特別對(duì)于膽道狹窄的患者可同時(shí)切開(kāi)膽道狹窄部位，解除狹窄［9］。

總之，肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石術(shù)后常規(guī)進(jìn)行T管造影+膽道鏡檢查診斷膽道殘余結(jié)石準(zhǔn)確性較高，膽道鏡取石效果明確，安全性高，推薦被廣泛使用。但是對(duì)于肝內(nèi)膽道二級(jí)以上分支，或合并膽道狹窄，膽道成角較大，膽道鏡仍無(wú)法探查、取石。寄希望于膽道鏡的發(fā)展，生產(chǎn)出更細(xì)、彎曲角度更大的膽道鏡，進(jìn)一步提高取石的效率。