李秋菊，王東雪，婁 娜 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

研究顯示，全世界每年因股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、骨性關(guān)節(jié)病和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等原因接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者近百萬(wàn)［1］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖損傷和晚期髖關(guān)節(jié)病變的有效方法［2］。術(shù)后患者通過(guò)積極正確的康復(fù)鍛煉，可以預(yù)防深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，加速肢體恢復(fù)正常功能［3］。然而，在實(shí)際工作中，往往有不少術(shù)后患者對(duì)早期康復(fù)鍛煉存在認(rèn)知缺乏和鍛煉動(dòng)作不達(dá)標(biāo)，這在很大程度上影響了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量［3］。目視管理是利用形象直觀而又色彩適宜的各種視覺(jué)感知信息來(lái)組織現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)活動(dòng)，達(dá)到提高勞動(dòng)生產(chǎn)率的一種管理手段［4］。據(jù)調(diào)查，目視管理在兒科住院患兒健康教育中的應(yīng)用［5］、在輸血兩人核對(duì)中的應(yīng)用［6］，以及在老年患者正確服藥中的應(yīng)用［7］均取得良好效果。本研究目的是評(píng)價(jià)目視管理對(duì)提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉技能掌握的效果，為目視管理在骨科臨床護(hù)理中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:選取2016年1月～2016年12月入住我科行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表分法分為干預(yù)組和對(duì)照組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2010年全國(guó)骨關(guān)節(jié)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)確診的晚期髖關(guān)節(jié)病變患者;②年齡18歲;③行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);④患者無(wú)嚴(yán)重的重要器官疾病，如肝、腎、心腦血管、癌癥等;⑤簽署知情同意書(shū);排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神病史或意識(shí)障礙等;②行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組:責(zé)任護(hù)士對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體位擺放及康復(fù)鍛煉進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組:在常規(guī)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)基礎(chǔ)上增加目視管理，通過(guò)目視管理中的康復(fù)鍛煉標(biāo)識(shí)卡和看板在術(shù)后患者的體位擺放以及康復(fù)鍛煉過(guò)程中加以運(yùn)用。

1.2.2.1 康復(fù)鍛煉標(biāo)識(shí)卡:標(biāo)識(shí)卡是通過(guò)圖形、文字等對(duì)重要事項(xiàng)加以強(qiáng)調(diào)說(shuō)明，以示其重要性［8］。采用PVC制作9 cm×7 cm正面印有術(shù)后體位和康復(fù)鍛煉標(biāo)識(shí)卡。①邊框:依據(jù)色彩的視覺(jué)效果和術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程賦予顏色。紅色代表術(shù)后第1天、橙色代表術(shù)后第2天、藍(lán)色代表術(shù)后第3天、綠色代表術(shù)后第4天、粉色代表術(shù)后第5天、第6天至出院為紫色;②項(xiàng)目區(qū):標(biāo)有術(shù)后體位和康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目?jī)?nèi)容，增加辨識(shí)度;③空洞區(qū):空洞區(qū)也稱(chēng)為懸掛區(qū)，便于使用前的懸掛分類(lèi)與管理;④圖片展示區(qū):依據(jù)患者術(shù)后天數(shù)及卡片項(xiàng)目?jī)?nèi)容制作相符圖片，明確每日康復(fù)鍛煉內(nèi)容;⑤文字區(qū):印有邊框同色文字，注解圖片信息，量化術(shù)后體位及康復(fù)鍛煉的標(biāo)準(zhǔn);⑥辨識(shí)區(qū):采用心形設(shè)計(jì)并有文字標(biāo)注，易于區(qū)分，便于標(biāo)識(shí)卡的管理和護(hù)士取放，并由主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士每日查房時(shí)依據(jù)患者病情選取相應(yīng)標(biāo)識(shí)卡插入看板中，供患者隨時(shí)查閱使用。

1.2.2.2 康復(fù)鍛煉看板:采用PVC制成60 cm×40 cm可對(duì)折式人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉看板置于患者床旁桌上，看板橫列內(nèi)容分為時(shí)間、體位和康復(fù)鍛煉項(xiàng)目及備注欄;縱列依據(jù)患者術(shù)后時(shí)間及個(gè)人病情，每日由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士選取相應(yīng)標(biāo)識(shí)卡插入相應(yīng)欄內(nèi)，康復(fù)內(nèi)容及時(shí)更新，供患者及時(shí)查閱，確?？祻?fù)過(guò)程有序進(jìn)行。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 患者康復(fù)鍛煉技能掌握程度:本研究設(shè)立兩名專(zhuān)職主管護(hù)師，培訓(xùn)其掌握髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者要進(jìn)行的康復(fù)鍛煉標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作及組次，經(jīng)考核合格后的兩名護(hù)師分別對(duì)兩組患者手術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后7 d每天康復(fù)鍛煉組次及動(dòng)作是否標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄。能按康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容按時(shí)完成組次、動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)者為優(yōu);在組次及動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)中有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者為良;組次及動(dòng)作均不達(dá)標(biāo)者為差。

1.3.2 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分:由一名熟知兩組患者情況的髖關(guān)節(jié)學(xué)組主治醫(yī)師依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表內(nèi)容對(duì)兩組術(shù)后患者分別在術(shù)后第3天和術(shù)后第7天進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括疼痛感(44分)、功能情況(30分)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)(22分)、術(shù)后關(guān)節(jié)畸形(4分)等，總分為100分，70分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)［9］。

1.3.3 干預(yù)組患者對(duì)目視管理的效果評(píng)價(jià):依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［10］自制問(wèn)卷。內(nèi)容包括目視管理對(duì)干預(yù)組患者本人康復(fù)鍛煉過(guò)程中在自主管理、自我控制、自我監(jiān)督、自我康復(fù)鍛煉滿意度4個(gè)方面是否有作用。共發(fā)放問(wèn)卷48份，各個(gè)項(xiàng)目均按要求作答為有效，共收回有效問(wèn)卷46份，有效回收率95.83%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)錄入到Exce1，專(zhuān)人錄入雙人核對(duì)，錄入和分析隨時(shí)回查。采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料(呈正態(tài)分布)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);采用例數(shù)和百分比描述兩組患者對(duì)康復(fù)技能掌握程度、髖關(guān)節(jié)評(píng)分程度，采用秩和檢驗(yàn)比較兩組的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較:見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者康復(fù)鍛煉技能掌握情況比較:干預(yù)組患者康復(fù)鍛煉技能掌握情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉技能掌握情況比較(例)

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較:干預(yù)組患者術(shù)后第7天Harris評(píng)分高于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者THA術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較(例)

2.4 干預(yù)組患者對(duì)目視管理的應(yīng)用效果評(píng)價(jià):對(duì)應(yīng)用目視管理的干預(yù)組患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查目視管理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉技能方面是否起到自我管理、自我控制、自我監(jiān)督的作用及效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中有40例(86.0%)的患者認(rèn)為有自我管理作用;有37例(80.4%)的患者認(rèn)為有自我控制的作用;有38例(82%)的患者認(rèn)為有自我監(jiān)督的作用。對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行目視管理后，其中，有44例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對(duì)自我康復(fù)效果滿意，滿意度達(dá)95.6%;有45例的患者對(duì)目視管理的效果滿意，滿意度達(dá)97.8%。

3 討論

3.1 目視管理提高了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉技能掌握程度:由表2可見(jiàn)，干預(yù)組患者在康復(fù)鍛煉過(guò)程中完成的動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)度及完成組次情況均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，李素珍等的研究［11］證實(shí)了目視管理在護(hù)患人群中良好的自控效應(yīng)。傳統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)方法采用口頭或文字?jǐn)⑹龉噍斝裕嬖诮逃簧钊氲谋锥?，加之術(shù)后患者文化程度和理解能力不同，或因?yàn)榫o張、疼痛等原因，不能清楚地記住護(hù)士指導(dǎo)的內(nèi)容，使康復(fù)指導(dǎo)很難達(dá)到預(yù)期的效果［12］。本研究將向全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)的指導(dǎo)文字，轉(zhuǎn)化成以人體圖片為基礎(chǔ)的各種實(shí)際操作圖(圖片展示區(qū))，簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)中患者對(duì)冗長(zhǎng)文字信息的收集整理，避免了由于情緒、疼痛、文化程度和語(yǔ)言等問(wèn)題存在時(shí)患者對(duì)康復(fù)鍛煉信息接收的偏差。因此，患者依圖而行，即可簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確達(dá)到護(hù)理康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)要求。干預(yù)組患者康復(fù)鍛煉動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)度及能按時(shí)完成動(dòng)作的組次可能與此有關(guān)。3.2 目視管理中的個(gè)體化管理有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù):老年髖關(guān)節(jié)置換患者常因高齡、文化水平低、接受能力差等因素對(duì)疾病相關(guān)健康教育知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練技能難以掌握，導(dǎo)致術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、甚至假體脫位等并發(fā)癥，影響患肢的功能恢復(fù)和手術(shù)效果［13］。本研究注意結(jié)合不同患者的術(shù)后恢復(fù)情況，在康復(fù)鍛煉過(guò)程中，為其量身打造針對(duì)性的康復(fù)方案。由表3可見(jiàn)，兩組患者通過(guò)術(shù)后7天Harris評(píng)分比較，干預(yù)組患者髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。本文目視管理的應(yīng)用依據(jù)患者個(gè)體病情，傳遞術(shù)后一日信息，圖文并茂地將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉流程細(xì)化與標(biāo)準(zhǔn)化，形象、直觀地顯示出術(shù)后康復(fù)鍛煉的重點(diǎn)，使術(shù)后患者能夠迅速判斷自己的康復(fù)行為是否符合醫(yī)護(hù)要求，保證了術(shù)后患者個(gè)體化康復(fù)鍛煉的有效開(kāi)展。健康教育標(biāo)識(shí)顏色醒目，圖像直觀，使人即看、即懂、即會(huì)。目標(biāo)明確，內(nèi)容簡(jiǎn)練，量化術(shù)后患者每日康復(fù)內(nèi)容，規(guī)范其行為，可操性強(qiáng)，提高患者康復(fù)鍛煉依從性，因此，干預(yù)組患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 目視管理增強(qiáng)了患者在康復(fù)鍛煉過(guò)程中的自我參與，提高了患者對(duì)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的滿意度:患者滿意度是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一［14］。干預(yù)組患者對(duì)自我康復(fù)的滿意度為95.6%，對(duì)目視管理的滿意度為97.8%。目視管理中標(biāo)識(shí)卡和看板的臨床應(yīng)用，方便護(hù)理人員向全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者普及術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)，護(hù)理人員在進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)后，對(duì)術(shù)后患者時(shí)刻起到了示范、告知、督促和監(jiān)督的作用。由于標(biāo)識(shí)卡和看板的存在，患者對(duì)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容隨時(shí)需要、隨時(shí)翻閱、隨時(shí)自我管理、自我校正、自我監(jiān)督。當(dāng)然，目視管理的內(nèi)涵不在于顏色各異的標(biāo)簽，也不在于一味的套用，作為一種管理方法，其重點(diǎn)在于有條理的組織與安排，并根據(jù)實(shí)際情況不斷進(jìn)行調(diào)整，努力讓護(hù)理工作和流程規(guī)范化、透明化、簡(jiǎn)單化，更好地為患者創(chuàng)造一個(gè)滿意的醫(yī)療康復(fù)環(huán)境。