摘要" 目的：調(diào)查高齡維持性血液透析（MHD）病人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀，并對其影響因素進(jìn)行探究。方法：采用便利抽樣法選取江蘇省淮安市第五人民醫(yī)院血液凈化中心2021年6月—2023年6月住院的256例高齡MHD病人進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計病人過去6個月內(nèi)跌倒的發(fā)生情況，并收集其臨床資料及跌倒等相關(guān)指標(biāo)，采用Logistic回歸分析篩選高齡MHS病人發(fā)生跌倒的危險因素。結(jié)果：256例高齡MHD病人中，6個月內(nèi)有84例發(fā)生跌倒（32.81%），其中20例發(fā)生≥2次跌倒，跌倒高發(fā)場所分別為家中（45.63%）、醫(yī)院（26.55%）和室外（14.32%）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素包括性別、透析病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、跌倒效能（P＜0.05）。結(jié)論：高齡MHD病人跌倒發(fā)生率較高，與其性別、透析病程、透析中低血壓、平衡步態(tài)、衰弱、營養(yǎng)不良及跌倒效能水平相關(guān)，臨床中應(yīng)重點關(guān)注存在上述危險因素的病人，制定針對性預(yù)防護(hù)理對策以降低其跌倒風(fēng)險。

關(guān)鍵詞" 維持性血液透析;高齡;跌倒;危險因素;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.027

Status and influencing factors of fall in elderly maintenance hemodialysis patients

XI Xiaotong，CHEN Ling*，NI LeiThe Fifth People′s Hospital of Huai′an，Jiangsu 223300 China*Corresponding Author" CHEN Ling，E-mail：472729610@qq.com

Keywords" maintenance hemodialysis;the elderly;falling;risk factors;nursing

作者簡介" 席曉彤，副主任護(hù)師，本科

*通訊作者" 陳玲，E-mail：472729610@qq.com

引用信息" 席曉彤，陳玲，倪蕾.高齡維持性血液透析病人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素［J］.循證護(hù)理，2024，10（20）：3754-3758.

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是血液凈化的方法之一，主要用于糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎病等發(fā)展到腎衰竭階段病人的支持治療，能夠代替腎臟部分功能，促進(jìn)腎臟排泄，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除血液中的毒素，對延長終末期腎病病人的生存期限具有不可替代的意義［1］。然而，受自身衰老、腎臟負(fù)擔(dān)加重、血液透析技術(shù)風(fēng)險、透析后衰弱、透析頻率高等因素影響，MHD病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險明顯高于普通患病群體。臨床相關(guān)研究報道，MHD病人跌倒發(fā)生率為12%～49%，還可能導(dǎo)致其透析治療中斷、肢體受傷、運(yùn)動恐懼增加、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重及生活質(zhì)量下降等［2］。國外研究表明，跌倒是MHD病人死亡的獨立性危險因素之一［3］。因此，臨床中應(yīng)加強(qiáng)對MHD病人跌倒風(fēng)險的管控和預(yù)防。目前，臨床中關(guān)于MHD病人跌倒預(yù)防以口頭健康教育為主，但跌倒發(fā)生率仍居高不下。臨床中缺乏關(guān)于MHD病人跌倒相關(guān)原因分析和影響因素調(diào)查等方面的探究，這導(dǎo)致MHD病人跌倒預(yù)防工作的開展受到一定限制。高齡病人由于疾病復(fù)雜、機(jī)體功能差、肢體反應(yīng)慢、體質(zhì)虛弱等因素影響，本就是臨床中發(fā)生跌倒的高危群體，跌倒后產(chǎn)生的不良后果也較為嚴(yán)重［4］。因此，針對高齡MHD病人的跌倒問題更應(yīng)該加以重視。調(diào)查高齡MHD病人的跌倒現(xiàn)狀，對影響病人跌倒的相關(guān)因素進(jìn)行分析，對跌倒預(yù)防護(hù)理工作的開展具有重要的指導(dǎo)意義。臨床中應(yīng)加強(qiáng)對該方面問題的深入研究?；诖?，本研究對江蘇省淮安市第五人民醫(yī)院血液凈化中心的256例高齡MHD病人的跌倒現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，并深入探討其發(fā)生跌倒的危險因素，為跌倒的預(yù)防護(hù)理工作提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

采用便利抽樣法選取江蘇省淮安市第五人民醫(yī)院血液凈化中心2021年6月—2023年6月收治的256例高齡MHD病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參照世界衛(wèi)生組織公布的人口界定標(biāo)準(zhǔn)［5］，高齡定義為年齡≥75歲;2）建立長期透析通路，規(guī)律透析療程＞12個月;3）溝通理解能力正常，能夠配合中調(diào)查;4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并腦卒中后遺癥、惡性腫瘤、阿爾茨海默病、帕金森病等影響神經(jīng)、運(yùn)動功能的疾病;2）存在嚴(yán)重精神心理障礙、語言障礙等無法配合本調(diào)查。根據(jù)影響因素研究中樣本量的估算方法［6］，同時考慮10%～20%無效應(yīng)答率，確定本研究樣本量為256例，本研究符合《赫爾辛基宣言》。256例病人中，男126例，女130例;年齡72～87（79.32±5.36）歲;原發(fā)病：糖尿病腎病100例，高血壓腎病70例，慢性腎病86例;透析病程43～87（63.24±6.57）個月。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批號：20210416;且病人和家屬均簽署知情同意書。

1.2" 調(diào)查工具

1）臨床資料調(diào)查表：由本研究團(tuán)隊自制，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、原發(fā)病、透析病程。2）跌倒：定義為病人非預(yù)期摔倒于地面、地板或更低平臺上，但排除暴力性因素或癲癇發(fā)作導(dǎo)致的跌倒［7］。3）透析中低血壓（IDH）：收縮壓下降20 mmHg以上，或平均動脈壓下降10 mmHg以上，伴有明顯低血壓癥狀或需要干預(yù)。4）平衡與步態(tài)得分：通過Tinetti平衡與步態(tài)量表測評［8］，＜19分提示跌倒風(fēng)險高。5）日常生活自理能力：通過Barthel指數(shù)測評［9］，總分0～100分，gt;60分表示有輕度功能障礙，部分活動需要幫助;gt;40～60分表示有中度功能障礙，需要極大地幫助完成日常生活活動;≤40分表示有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人幫助。6）衰弱：采用FRAIL衰弱量表測評［10］，包含疲勞、耐力、行走、疾病以及體重減輕5個維度，總分0～5分，≥3分提示衰弱狀態(tài)。7）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：結(jié)合內(nèi)分泌科相關(guān)檢查確診。8）營養(yǎng)不良：出現(xiàn)血清清蛋白＜35 g/L、體重下降gt;10%、貧血等指標(biāo)提示營養(yǎng)不良。9）跌倒效能：應(yīng)用跌倒效能量表（EFS）測評［11］，＜70分提示跌倒效能低。

1.3" 資料收集方法

本研究在取得相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)支持后對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。臨床資料以病人電子病歷記錄為準(zhǔn)，各項量表測評以調(diào)查當(dāng)日測試得分為準(zhǔn)。本調(diào)查采用面對面形式，在護(hù)士指導(dǎo)下由病人自主填寫或家屬如實反映病人意見代其填寫，且均在規(guī)定時間內(nèi)完成并當(dāng)場回收，調(diào)查者當(dāng)場審核每一問卷完整性，并糾正問卷錯誤和缺漏項。本研究中問卷回收率有效為100%。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗;非正態(tài)分布時則采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，行Mann-Whitney U檢驗;定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 高齡MHD病人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀

256例高齡MHD病人中，84例病人近6個月內(nèi)發(fā)生過跌倒，跌倒發(fā)生率為32.81%;其中20例病人發(fā)生過≥2次跌倒;跌倒高發(fā)場所分別為家中（45.63%）、醫(yī)院（26.55%）和室外（14.32%）。

2.2" 高齡MHD病人發(fā)生跌倒的單因素分析

按照256例高齡MHD病人是否發(fā)生過跌倒分為跌倒組（n＝84）和無跌倒組（n＝172）。單因素分析結(jié)果顯示，在性別、年齡、透析病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、日常生活自理能力、衰弱狀態(tài)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良、跌倒效能是高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素（P＜0.05）。見表1

2.3" 高齡MHD病人發(fā)生跌倒的多因素Logistic回歸分析

以高齡MHD病人是否發(fā)生跌倒為因變量（是＝1，否＝0），以單因素分析中P＜0.05的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、透析病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、跌倒效能是高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素（P＜0.05），見表3。

3" 討論

3.1" 高齡MHD病人跌倒發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，256例高齡MHD病人近6個月內(nèi)有84例病人發(fā)生過跌倒，跌倒發(fā)生率為32.81%，其中20例病人發(fā)生過≥2次跌倒。這一結(jié)果與臨床其他學(xué)者的研究結(jié)果存在一定差異。李曉霞等［12］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，102例MHD病人跌倒發(fā)生率為35.29%;呂桂蘭等［13］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，349例老年MHD病人跌倒發(fā)生率為23.20%。各研究間結(jié)果的差異可能是樣本量大小、調(diào)查對象年齡及調(diào)查時間范圍等因素造成的。但總體可見，跌倒在MHD病人中的發(fā)生風(fēng)險較高，高齡MHD病人群體中跌倒問題更加嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，跌倒高發(fā)場所位于前3位的分別為家中（45.63%）、醫(yī)院（26.55%）和室外（14.32%），由此可見，家中和醫(yī)院是高齡MHD病人預(yù)防跌倒的重點場所，病人年齡大、病情嚴(yán)重、室外活動少且多為家屬陪同，因此室外活動跌倒的現(xiàn)象相對少見，而家庭和醫(yī)院是病人日常主要活動場所，因此跌倒發(fā)生情況較多。

3.2" 高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、透析病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、跌倒效能是高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素（P＜0.05）。

3.2.1" 性別

女性病人跌倒發(fā)生風(fēng)險高于男性，這可能由于女性病人絕經(jīng)后更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等問題，且女性在家庭中從事家務(wù)活動較多，尤其是在廚房、衛(wèi)生間等濕滑地板上，這就導(dǎo)致其跌倒發(fā)生風(fēng)險更高。建議臨床中多關(guān)注女性MHD病人，指導(dǎo)其多休息，適量承擔(dān)家務(wù)活動，且在家務(wù)活動中注意保護(hù)自己，預(yù)防跌倒發(fā)生。

3.2.2" 透析病程

本研究結(jié)果顯示，透析病程長的病人跌倒發(fā)生率高于透析病程短的病人，這主要是因為隨著透析時間增加和透析次數(shù)增多，病人更容易誘發(fā)營養(yǎng)不良、心血管系統(tǒng)病狀、慢性代謝紊亂等并發(fā)癥，導(dǎo)致跌倒的安全隱患增加。臨床中應(yīng)加強(qiáng)對透析齡較長病人的關(guān)注，上機(jī)前準(zhǔn)確評估病人體重、血壓、心功能、透析室環(huán)境和設(shè)施的安全性與合理性等，準(zhǔn)確稱重計算脫水量，保障透析方案的合理性，降低透析中的各種風(fēng)險。

3.2.3" 透析中低血壓

透析中低血壓是MHD病人常見急性并發(fā)癥之一。劉敏芬等［14］的研究指出，透析過程中超濾量增多，病人大量血容量被移除，低血壓發(fā)生風(fēng)險增高，病人容易出現(xiàn)頭暈、心慌、站立不穩(wěn)等癥狀，最終發(fā)生跌倒事件。建議在病人透析過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人血壓、心率等，積極預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生，避免各種透析并發(fā)癥對病人機(jī)體造成的損傷。

3.2.4" 平衡與步態(tài)得分

平衡與步態(tài)得分是反映病人平衡能力和步態(tài)穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，高齡病人平衡與步態(tài)水平普遍較差，大多需要借助助行工具，在日常行走活動中姿勢控制能力差，步態(tài)不穩(wěn)定，動作不協(xié)調(diào)。因此，平衡與步態(tài)得分低提示病人跌倒風(fēng)險較高。這一結(jié)果與周曉洲等［15］的研究結(jié)果相似。

3.2.5" 衰弱狀態(tài)

在老年患病群體中，衰弱被認(rèn)為是獨立于慢性病和殘疾之外的特殊問題。臨床相關(guān)研究顯示，大多跌倒病人在發(fā)生跌倒之前就已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的影響日?；顒拥乃ト醢Y狀［16］，MHD病人透析治療會導(dǎo)致蛋白丟失，機(jī)體肌肉被分解和消耗，肌肉力量下降，病人日常感覺疲勞，長時間則會導(dǎo)致病人處于一種衰弱狀態(tài)，軀體無力感，進(jìn)而增加跌倒風(fēng)險。

3.2.6" 營養(yǎng)不良

高齡病人由于機(jī)體營養(yǎng)的慢性流失，營養(yǎng)吸收能力降低，本就容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，高齡MHD病人再加上腎臟疾病的影響，在透析過程中蛋白質(zhì)、能量消耗增多，蛋白質(zhì)合成減少，骨骼肌強(qiáng)度下降，進(jìn)而會發(fā)生肌肉萎縮，導(dǎo)致跌倒發(fā)生風(fēng)險增加。此外，營養(yǎng)不良病人還會伴隨貧血狀態(tài)，血紅蛋白濃度降低，影響機(jī)體正常新陳代謝，病人容易產(chǎn)生疲倦，進(jìn)而誘發(fā)跌倒。臨床中應(yīng)重點關(guān)注存在營養(yǎng)不良的MHD病人，指導(dǎo)其積極補(bǔ)充營養(yǎng)，提高機(jī)體應(yīng)對力，以預(yù)防跌倒的發(fā)生。

3.2.7" 跌倒效能

跌倒效能是評估病人預(yù)防跌倒信心的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，病人跌倒效能越高，跌倒發(fā)生風(fēng)險越低。黃姝綺等［17］的研究指出，跌倒效能降低的病人在日?；顒訒r對不發(fā)生跌倒的信心更低，跌倒的可能性則會更大。臨床中通常會對所有高齡MHD病人進(jìn)行跌倒預(yù)防提醒，但不少病人在活動時會過度關(guān)注是否會跌倒，在情緒、心理影響及肢體轉(zhuǎn)移活動反應(yīng)能力不足的情況下，容易誘發(fā)病人跌倒。目前，臨床中對高齡MHD病人的跌倒預(yù)防以口頭教育為主，跌倒預(yù)防工作重視度不足，建議通過組建跌倒預(yù)防?？菩〗M，完善血液透析病人上機(jī)前、透析過程中、下機(jī)后、居家中各項跌倒危險因素的評估流程和預(yù)防對策，指導(dǎo)科室護(hù)士按照規(guī)范化流程對病人開展跌倒預(yù)防護(hù)理。病人透析日來院后護(hù)士應(yīng)對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，而在居家過程中跌倒的預(yù)防主要依靠自身和家屬的保護(hù)。因此，護(hù)士需加強(qiáng)對病人和家屬的跌倒預(yù)防教育，提醒病人自身存在的跌倒風(fēng)險，詳細(xì)告知病人和家屬日常生活中容易誘發(fā)跌倒的情況，消除家庭環(huán)境中不安全因子，指導(dǎo)家屬保護(hù)病人安全合理地活動，引導(dǎo)過度恐懼跌倒的病人調(diào)整心態(tài)，告知家屬跌倒后的正確應(yīng)對方式，提高跌倒防護(hù)能力。

3.2.8" 其他

本研究結(jié)果顯示，年齡、日常生活自理能力、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在單因素分析中具有顯著差異（Plt;0.05），但并不能作為高齡MHD病人跌倒的獨立性影響因素。這與既往研究結(jié)果［18］具有一定差異，可能是因為本研究調(diào)查的均為高齡MHD病人有關(guān)，該年齡段病人基礎(chǔ)狀況相差不大，均具有較高跌倒風(fēng)險，且也可能與樣本量、樣本來源等因素有關(guān)，今后的研究應(yīng)進(jìn)一步探究不同特征MHD病人跌倒發(fā)生的影響因素。

4" 小結(jié)

綜上所述，高齡MHD病人跌倒發(fā)生率較高，與其性別、病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、衰弱、營養(yǎng)不良及跌倒效能相關(guān)。臨床中在此類病人的跌倒預(yù)防管理工作中應(yīng)重點關(guān)注存在上述危險因素的病人，制定針對性預(yù)防護(hù)理對策，以降低跌倒風(fēng)險。本研究也存在一定不足，如樣本量雖符合要求，但仍相對較少，且樣本均來源于同一醫(yī)院，其代表性不足，研究結(jié)果可能存在一定偏差。此外，本研究為橫斷面調(diào)查研究，相關(guān)危險因素和跌倒發(fā)生頻率之間的因果關(guān)系也有待考量，建議今后在臨床中繼續(xù)深入研究。

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（收稿日期：2023-12-31;修回日期：2024-09-26）

（本文編輯趙奕雯）