Preventive management based on Caprini Scale for the prevention of central venous catheter-associated thrombosis in intensive care unit patients

TANG QiyunWuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Wuxi People′s Hospital，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author TANG Qiyun，E-mail：pengchenghuang317@163.com

Keywords intensive care unit，ICU;central venous catheter，CVC;thrombus;risk;prevent;nursing

摘要 目的：探討基于Caprini量表的預(yù)防管理對重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)性血栓的預(yù)防價值。方法：選取2021年6月—2023年6月本院ICU病人120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為預(yù)防組和對照組，各60例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，預(yù)防組在對照組基礎(chǔ)上構(gòu)建CVC相關(guān)性血栓預(yù)防方案并應(yīng)用于臨床，比較兩組腋靜脈血流動力學(xué)、CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險評分及發(fā)生情況。結(jié)果：護(hù)理14 d后，兩組腋靜脈血流動力學(xué)均高于護(hù)理前，且預(yù)防組腋靜脈血流動力學(xué)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；護(hù)理7、14 d后，兩組CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險評分均低于護(hù)理前，且預(yù)防組CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；護(hù)理7、14 d后，預(yù)防組CVC相關(guān)性血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于Caprini量表的預(yù)防管理可有效改善ICU病人腋靜脈血流動力學(xué)及降低CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險，有利于預(yù)防CVC相關(guān)性血栓發(fā)生。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)室；中心靜脈導(dǎo)管；血栓；風(fēng)險；預(yù)防；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.024

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人靜脈治療常用的方法，也是腫瘤病人化療期間常用的方法，可避免反復(fù)穿刺所致血管損傷，對減輕治療痛苦及維持治療順利進(jìn)行具有積極的作用；但在臨床應(yīng)用中，因CVC置管仍屬有創(chuàng)操作，加之置管時間較長，仍有引發(fā)血栓發(fā)生的風(fēng)險，不利于病人的病情轉(zhuǎn)歸［1-2］。目前，CVC相關(guān)性血栓尚無統(tǒng)一的預(yù)防措施，主要依靠基礎(chǔ)護(hù)理管理流程及經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防措施，尚未形成統(tǒng)一、有效的預(yù)防方案［3］。因此，本研究通過構(gòu)建基于Caprini量表［4］的預(yù)防管理，并應(yīng)用于ICU病人CVC相關(guān)性血栓的臨床預(yù)防中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2023年6月本院ICU病人120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為預(yù)防組和對照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理學(xué)檢查為惡性腫瘤；2）年齡gt;18歲；3）無凝血功能障礙或出血傾向，符合CVC置管指征；4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）長期抗凝治療者；2）有抑郁癥、精神分裂癥等；3）有靜脈血栓病史；4）有過敏性皮炎。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，審批號為KY23089。預(yù)防組中，男32例，女28例；年齡為32～76（53.76±8.63）歲;置管位置：貴要靜脈38例，正中靜脈22例；腫瘤類型：頭頸20例，胸部18例，腹部12例，其他10例。對照組中，男36例，女24例；年齡為34～78（54.82±8.93）歲；置管位置：貴要靜脈42例，正中靜脈18例；腫瘤類型：頭頸22例，胸部16例，腹部14例，其他8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)護(hù)理，主要包括CVC置管維護(hù)、生活飲食指導(dǎo)、日常活動注意事項(xiàng)講解、并發(fā)癥預(yù)防等。

1.2.2 預(yù)防組

在對照組的基礎(chǔ)上構(gòu)建CVC相關(guān)性血栓預(yù)防方案并應(yīng)用于臨床。1）方案構(gòu)建。由科室主任、護(hù)士長牽頭，組織腫瘤科、呼吸內(nèi)科、放射科、超聲科、血管外科等部門，成立CVC相關(guān)性血栓預(yù)防小組，采用層次分析法、文獻(xiàn)回顧法、德爾菲法并依據(jù)科室、病人的實(shí)際情況，構(gòu)建CVC相關(guān)性血栓預(yù)防方案，在健康宣教-觀察-記錄的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，制定評估-標(biāo)識-落實(shí)-監(jiān)測-觀察-記錄-訪視等預(yù)防流程，并依據(jù)血栓風(fēng)險情況進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防措施。2）評估。責(zé)任護(hù)士以Caprini量表［4］對ICU病人進(jìn)行血栓風(fēng)險評估及分級，0分或1分為低危、2分為中危、3分或4分為高危、≥5分為極高危，并根據(jù)病人病情變化、治療情況進(jìn)行實(shí)時評估。3）標(biāo)識。責(zé)任護(hù)士依據(jù)血栓風(fēng)險評估結(jié)果，在病人床頭牌上懸掛對應(yīng)標(biāo)識卡，對高危、極高危的病人在腕帶上加以粘貼“血栓高風(fēng)險”標(biāo)識。4）落實(shí)。護(hù)士長依據(jù)血栓風(fēng)險評估結(jié)果，組織醫(yī)師、病人及家屬進(jìn)行風(fēng)險告知，對所有病人給予血栓預(yù)防的健康教育、物理預(yù)防方法指導(dǎo)，主要包括有熱敷（置管1 d后以熱毛巾熱敷置管側(cè)上臂，每次20～30 min，每日3次，共14 d）、血栓預(yù)防活動（置管1 d后指導(dǎo)握拳運(yùn)動，每組20～30次，每日3組；置管2 d后指導(dǎo)虎掌、轉(zhuǎn)腕、翹掌等運(yùn)動，每組20～30次，每日3組，共14 d）、足量飲水（病情允許下，耐心向病人講解足量飲水對改善血液黏滯狀態(tài)的作用與意義，保持每日飲水量2 000～2 500 mL）、日常活動注意事項(xiàng)（置管后向病人耐心講解日?；顒又凶⒁饩S護(hù)CVC置管，避免過度牽拉、擠壓管道，沐浴時以保鮮膜包裹置管側(cè)肢體，以毛巾擦拭清潔為主，避免污染管道）等；對高危、極高危的病人加以心理支持（置管后密切關(guān)注病人心理狀態(tài)變化，依據(jù)病人個性、職業(yè)、學(xué)歷等進(jìn)行個性化心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)病人保持良好心態(tài)、積極配合醫(yī)療工作）及氣泵治療（采用氣泵治療儀以間歇?dú)鈮函煼〝D壓、按摩置管側(cè)肢體，每日1次或2次，共7～14 d，以促進(jìn)血液回流、改善血液瘀滯狀態(tài)）、抗凝藥物預(yù)防方法指導(dǎo)（由醫(yī)生評估病人血栓、出血風(fēng)險后，組織相關(guān)專科專家會診，共同商討是否采用預(yù)防性藥物抗凝治療，對需治療者給予用藥指導(dǎo)，并密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)、出血體征等）。5）監(jiān)測。CVC?？谱o(hù)士協(xié)助病人落實(shí)預(yù)防措施，解決實(shí)施過程中可能遇到的問題，對有疑問者需耐受解答，并鼓勵和監(jiān)督病人堅持完成。6）觀察。CVC?？谱o(hù)士每日密切觀察CVC固定、滲漏及穿刺皮膚紅腫、疼痛、出血等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常之處并上報、處理。7）記錄。責(zé)任護(hù)士記錄病人血栓風(fēng)險評估結(jié)果、病情、癥狀、體征及預(yù)防措施落實(shí)情況。8）訪視。責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行巡房訪視，內(nèi)容主要為CVC置管及維護(hù)情況、癥狀轉(zhuǎn)歸情況、心理狀態(tài)、預(yù)防措施落實(shí)情況等，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)，每周2次或3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腋靜脈血流動力學(xué)

護(hù)理前與護(hù)理14 d后，以德國西門子Sequoia-512多普勒彩色超聲檢查儀檢測置管側(cè)腋靜脈血流峰流速（Vmax）、平均血流速（Vmean）、平均血流量（BF）等，測3次取平均值。

1.3.2 CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險評分

護(hù)理前與護(hù)理7、14 d后，采用自制ICU病人CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險評分表評估，包括置管因素、病癥種類、既往史、治療方案、血液指標(biāo)、靜脈條件等15個條目，采用Likert 5級評分法，總分為60分，評分越高，表明風(fēng)險越高。

1.3.3 CVC相關(guān)性血栓發(fā)生情況

記錄CVC期間隱匿性、癥狀性血栓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腋靜脈血流動力學(xué)比較（見表1）

2.2 兩組CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險評分比較（見表2）

2.3 兩組CVC相關(guān)性血栓發(fā)生情況比較（見表3）

3 討論

3.1 預(yù)防ICU病人CVC相關(guān)性血栓的重要性

血栓是ICU病人CVC置管過程中常見的并發(fā)癥，主要與穿刺損傷血管內(nèi)膜、異物導(dǎo)管留置時間長等引起置管側(cè)上肢靜脈血流動力學(xué)異常有關(guān)，血流滯緩、血液瘀滯易導(dǎo)致微血栓形成，最終導(dǎo)致CVC相關(guān)性血栓發(fā)生［5-6］。目前，CVC相關(guān)性血栓尚無統(tǒng)一的預(yù)防方案，通過基礎(chǔ)置管維護(hù)、監(jiān)測、管理等可在一定程度上預(yù)防血栓發(fā)生，但其臨床效果有待加強(qiáng)，尤其是ICU病人原發(fā)病病情較為嚴(yán)重、復(fù)雜，常易導(dǎo)致血栓發(fā)生，嚴(yán)重影響病人的病情轉(zhuǎn)歸，增加病人死亡風(fēng)險［7-8］。

3.2 基于Caprini量表的預(yù)防管理可改善ICU病人腋靜脈血流動力學(xué)及降低CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險

有研究顯示，Caprini量表是臨床用于評估血栓形成危險因素的量表，依此制定具有針對性的預(yù)防措施，可有效控制CVC置管病人血栓發(fā)生的危險因素，有利于預(yù)防置管后血栓發(fā)生［9-10］。此外，監(jiān)測置管側(cè)腋靜脈血流狀況對血栓發(fā)生具有重要的評估價值，其中Vmax、Vmean、BF是臨床常用的指標(biāo)，可反映血流狀態(tài)［11-12］。

本研究通過構(gòu)建ICU病人CVC相關(guān)性血栓的預(yù)防方案并應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示，護(hù)理14 d后，兩組Vmax、Vmean、BF均高于護(hù)理前，且預(yù)防組高于對照組；護(hù)理7、14 d后，兩組CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險評分均低于護(hù)理前，且預(yù)防組低于對照組；表明該方案可有效改善病人腋靜脈血流動力學(xué)，降低CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險。分析原因可能為，本研究構(gòu)建的ICU病人CVC相關(guān)性血栓的預(yù)防方案中，注重以病人為中心［13-14］，如CVC置管維護(hù)過程中，充分評估考慮病人個體實(shí)際情況，如原發(fā)病、血液血管條件、心理狀態(tài)、預(yù)防措施落實(shí)情況，并以循證理念為基礎(chǔ)制定預(yù)防措施，如采用層次分析法、文獻(xiàn)回顧法、德爾菲法并依據(jù)科室、病人實(shí)際情況，構(gòu)建CVC相關(guān)性血栓預(yù)防方案，使預(yù)防措施更貼合病人的個性需求；同時，在預(yù)防措施實(shí)施過程中，注重關(guān)注病人心理變化，及時解決病人執(zhí)行預(yù)防措施時可能產(chǎn)生的疑問、擔(dān)憂等，有利于病人積極配合完成預(yù)防工作，且通過動態(tài)監(jiān)測措施落實(shí)情況，可進(jìn)一步促使病人主動參與CVC相關(guān)性血栓的預(yù)防工作，從而使健康教育、心理支持、物理預(yù)防、氣泵治療、抗凝藥物預(yù)防方法等血栓預(yù)防措施得以較好地落實(shí)，改變了以經(jīng)驗(yàn)為主的護(hù)理方式，變被動為主動，最終有效地改善了病人腋靜脈血流動力學(xué)，降低了CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險。

3.3 基于Caprini量表的預(yù)防管理可減少ICU病人CVC相關(guān)性血栓的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，預(yù)防組CVC相關(guān)性血栓發(fā)生率低于對照組，進(jìn)一步說明了構(gòu)建CVC相關(guān)性血栓預(yù)防方案可有效預(yù)防ICU病人CVC相關(guān)性血栓發(fā)生，此與商芳等［15］研究顯示加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)可減少CVC相關(guān)性血栓發(fā)生的結(jié)果相似。分析原因可能是構(gòu)建CVC相關(guān)性血栓預(yù)防方案以循證理念尋求科學(xué)的解決方案，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、查詢相關(guān)文獻(xiàn)、借鑒成功的護(hù)理方法，形成了具有針對性、個性化的預(yù)防方案，有效評估了ICU病人CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險狀況，并依此對不同風(fēng)險病人采取了相應(yīng)有效的預(yù)防措施，從而有針對性和有效地控制了CVC相關(guān)性血栓的風(fēng)險因素，最終減少了CVC相關(guān)性血栓發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，構(gòu)建基于Caprini量表的預(yù)防管理可有效改善ICU病人腋靜脈血流動力學(xué)及降低CVC相關(guān)性血栓風(fēng)險，有利于預(yù)防CVC相關(guān)性血栓發(fā)生。但本研究也有局限性，如本研究為單中心、小樣本研究，且CVC相關(guān)性血栓易受多種因素影響，今后還需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 王卉，龍小麗，曹佳.經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合上肢功能鍛煉預(yù)防腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的療效評價［J］.護(hù)理研究，2023，37（2）：359-362.

［2］ SANTOS F K Y，F(xiàn)LUMIGNAN R L G，AREIAS L L，et al.Peripherally inserted central catheter versus central venous catheter for intravenous access：a protocol for systematic review and Meta-analysis［J］.Medicine，2020，99（30）：e20352.

［3］ CHEN P，ZHU B Q，WAN G M，et al.The incidence of asymptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheter in adults：a systematic review and Meta-analysis people′s［J］.Nursing Open，2021，8（5）：2249-2261.

［4］ 安然遜，徐園，魯喬丹，等.基于CiteSpace的國內(nèi)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥護(hù)理研究的可視化分析［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2023，29（6）：793-798.

［5］ 許匯娟，劉穎，姚嘉麗，等.3種量表預(yù)測急性髓系白血病患者有癥狀性PICC相關(guān)血栓形成風(fēng)險效果的比較［J］.護(hù)理學(xué)報，2023，30（11）：59-64.

［6］ MIELKE D，WITTIG A，TEICHGR BER U.Peripherally inserted central venous catheter （PICC） in outpatient and inpatient oncological treatment［J］.Supportive Care in Cancer，2020，28（10）：4753-4760.

［7］ 吳淑貞，徐小靜，周娟霞.風(fēng)險預(yù)警管理對血液科患者PICC相關(guān)血栓形成的預(yù)防效果［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2023，42（3）：517-520.

［8］ 謝俊英，姜慶龍，王延風(fēng)，等.食管癌放療患者經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素分析［J］.癌癥進(jìn)展，2023，21（5）：490-493.

［9］ 項(xiàng)曉婷，張會，蘇暢，等.Caprini評分聯(lián)合凝血指標(biāo)構(gòu)建PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險可視化模型［J］.護(hù)理學(xué)報，2023，30（13）：6-12.

［10］ KLEIDON T M，HOROWITZ J，RICKARD C M，et al.Peripherally inserted central catheter thrombosis after placement via electrocardiography vs traditional methods［J］.The American Journal of Medicine，2021，134（2）：e79-e88.

［11］ 丁月華，許俊芳，殷榮華.規(guī)律握球運(yùn)動對腫瘤患者PICC置管腋靜脈血液流速及并發(fā)癥的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（6）：15-17.

［12］ LI N，CHEN H L，JIANG T，et al.Thrombosis and infections of peripherally inserted central catheters in burn patients：a 3-year retrospective study and a systematic review［J］.Journal of the International Society for Burn Injuries，2022，48（8）：1980-1989.

［13］ 黃喜黎，徐燕歡，陳春果.血液腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管相關(guān)性血栓風(fēng)險因素及預(yù)防護(hù)理對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2023，29（10）：96-99.

［14］ BALSORANO P，VIRGILI G，VILLA G，et al.Peripherally inserted central catheter-related thrombosis rate in modern vascular access era-when insertion technique matters：a systematic review and Meta-analysis［J］.The Journal of Vascular Access，2020，21（1）：45-54.

［15］ 商芳，徐芳，高芳寧.精細(xì)化護(hù)理干預(yù)預(yù)防乳腺癌PICC置管化療患者導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓的價值［J］.血栓與止血學(xué)，2022，28（3）：1045-1046.

（收稿日期：2023-10-27；修回日期：2024-07-11）

（本文編輯薛佳）