Research progress on constructing specialized nursing quality evaluation indicators for venous thromboembolism based on the Donabedian model

XU Zhaozhao，ZHANG Haohan，YU Haixiao，MA Xueying，ZHANG ShuxiangGraduate School，Shandong First Medical University，Shandong 250117 ChinaCorresponding Author ZHANG Shuxiang，E-mail：zsx6551@126.com

Keywords venous thrombosis;nursing quality;evaluation indicators;research progress;review

摘要 對(duì)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，依靠三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論基礎(chǔ)，根據(jù)其構(gòu)建方法、應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行歸納闡述，并以此為基礎(chǔ)提出國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的指標(biāo)存在的挑戰(zhàn)與限制，為形成系統(tǒng)完善的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)提供參考。

關(guān)鍵詞 靜脈血栓；護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)；研究進(jìn)展；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.014

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）在不同位置、不同時(shí)期的兩種臨床表現(xiàn)形式［1］。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)《2022年心腦血管數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，美國(guó)VTE住院病人達(dá)101.5萬(wàn)例［2］，而由于靜脈血栓可能被漏診或誤診，因此發(fā)病率仍是被低估的。中國(guó)靜脈血栓研究組曾對(duì)國(guó)內(nèi)90所醫(yī)院2007—2016年收治的105 723例住院病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)VTE病人住院率從3.2/10萬(wàn)上升至17.5/10萬(wàn)［3］。而2023年中國(guó)VTE防治大會(huì)提出，我國(guó)2021年VTE人群患病率達(dá)127.8/10萬(wàn)，且2022年VTE質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，我國(guó)肺栓塞人群病死率達(dá)1.73/10萬(wàn)，醫(yī)院相關(guān)性肺栓塞病人病死率高達(dá)28.45%。2021年起，提高VTE規(guī)范預(yù)防率連續(xù)3年納入國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全重要改進(jìn)目標(biāo)。護(hù)理人員作為密切接觸病人群體之一，最易觀(guān)察到病人病情變化，對(duì)于VTE病人體征的及時(shí)識(shí)別、早期預(yù)防可以較大程度改善病人結(jié)局。科學(xué)、客觀(guān)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系是優(yōu)化護(hù)理服務(wù)以及評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要工具，以循證方法為基礎(chǔ)構(gòu)建專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究應(yīng)用日趨增加，但有關(guān)單病種特異性護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究甚少。因此，本研究從病人血栓預(yù)防的實(shí)際出發(fā)，將國(guó)內(nèi)外預(yù)防靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行綜述，有助于優(yōu)化VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理服務(wù)。

1 靜脈血栓預(yù)防護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建

1.1 國(guó)外相關(guān)研究

美國(guó)在20世紀(jì)初的國(guó)際質(zhì)量論壇上提出的病人安全路線(xiàn)圖認(rèn)為，進(jìn)行VTE預(yù)防是病人安全質(zhì)量目標(biāo)之一，而病人安全重點(diǎn)在于醫(yī)院護(hù)理方面［4］，制訂了可提升護(hù)理質(zhì)量以促進(jìn)病人安全的指標(biāo)，包括VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE預(yù)防正確率以及抗凝措施落實(shí)率等，后又對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)了20項(xiàng)針對(duì)VTE預(yù)防與治療的標(biāo)準(zhǔn)，涉及4個(gè)護(hù)理領(lǐng)域。之后不斷進(jìn)行更新補(bǔ)充，包括VTE預(yù)防率、抗凝治療監(jiān)測(cè)率和出院指導(dǎo)等多項(xiàng)指標(biāo)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）在2013年首次制定了成人VTE護(hù)理指南，涵蓋了降低成人VTE風(fēng)險(xiǎn)等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以提供高質(zhì)量VTE預(yù)防服務(wù)，并在之后幾個(gè)版本的更新補(bǔ)訂中強(qiáng)調(diào)了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)率、抗凝治療率、隨訪(fǎng)率等［5］。國(guó)際血栓和癌癥倡議最新版本推薦定期復(fù)評(píng)抗凝治療禁忌證，且應(yīng)在藥物預(yù)防時(shí)定期監(jiān)測(cè)血小板情況［6］。外科護(hù)理改善項(xiàng)目（SCIP）在其住院病人質(zhì)量措施規(guī)范手冊(cè)中將病人VTE預(yù)防依從性、圍術(shù)期VTE預(yù)防率、在院期間及手術(shù)后30 d內(nèi)DVT發(fā)生率納入護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，從護(hù)理過(guò)程與結(jié)局方面控制外科護(hù)理質(zhì)量［7］。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論在1966年由美國(guó)學(xué)者Donabedian首次提出并用于質(zhì)量評(píng)價(jià)［8］。90年代末，這一模式被美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)引進(jìn)并投入臨床護(hù)理實(shí)踐，闡明了護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過(guò)程與病人結(jié)局之間的關(guān)系。通過(guò)對(duì)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)回顧可看出，國(guó)外鮮有系統(tǒng)的VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，現(xiàn)有的VTE預(yù)防指標(biāo)多為醫(yī)療指標(biāo)的落實(shí)率，且護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏有效的指導(dǎo)性。

1.2 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究

目前，國(guó)內(nèi)預(yù)防血栓護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)基本按照三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論評(píng)定，且尚在起步階段，2022年醫(yī)院內(nèi)VTE防治質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理指南［9］的發(fā)表規(guī)范了從VTE防治重點(diǎn)人群到關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了三大類(lèi)核心指標(biāo)，即評(píng)估質(zhì)量指標(biāo)、預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)、結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)。2019年，劉興紅等［10］構(gòu)建了醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，涉及了靜脈血栓管理、質(zhì)量控制與應(yīng)急預(yù)案等3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、35項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。植艷茹等［11］通過(guò)德?tīng)柗品ㄔO(shè)定了3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、23項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)住院病人VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量，包括護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)、預(yù)防措施落實(shí)率以及病人依從性等。寧艷婷等［12］根據(jù)骨科病人的特殊性，構(gòu)建了專(zhuān)科病人靜脈血栓預(yù)防的質(zhì)量指標(biāo)，含有4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、47項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，將VTE專(zhuān)科培訓(xùn)（根據(jù)不同科室特色）與病人對(duì)VTE預(yù)防滿(mǎn)意度納入評(píng)價(jià)體系，進(jìn)一步完善了指標(biāo)體系的實(shí)用性。國(guó)內(nèi)研究雖然已經(jīng)取得了一定的成果，但在指標(biāo)內(nèi)容應(yīng)用與評(píng)估工具選擇方面仍缺乏科學(xué)依據(jù)，接下來(lái)應(yīng)逐步設(shè)計(jì)多中心、大樣本量的應(yīng)用研究，完善指標(biāo)體系建設(shè)。

2 靜脈血栓預(yù)防護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的內(nèi)容

2.1 結(jié)構(gòu)維度

結(jié)構(gòu)指標(biāo)是指環(huán)境對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響，是進(jìn)行VTE預(yù)防的基礎(chǔ)條件，包括：物質(zhì)資源（如設(shè)施、設(shè)備以及經(jīng)濟(jì)支持）、人力資源（如護(hù)士的數(shù)量與質(zhì)量）、組織結(jié)構(gòu)（如醫(yī)務(wù)人員組織和同行評(píng)審方法）［8］?，F(xiàn)階段VTE預(yù)防護(hù)理結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)較全面，主要包括多學(xué)科合作、完善的管理文件、配備機(jī)械預(yù)防設(shè)備以及相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)等。有指南表示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作有利于提高護(hù)理質(zhì)量，基于專(zhuān)科醫(yī)療與護(hù)理人員、藥劑師等建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，可以獲得預(yù)防靜脈血栓的最佳預(yù)防效果［13］。羅玉媚等［14-15］的研究顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，通過(guò)建立包括醫(yī)療人員與護(hù)理人員的研究小組來(lái)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，VTE發(fā)生率明顯降低，且病人依從性更高。多項(xiàng)研究將結(jié)構(gòu)指標(biāo)中的知識(shí)技能培訓(xùn)給予較高權(quán)重［5，10-12］。有研究表明，DVT知識(shí)的缺乏無(wú)疑會(huì)制約對(duì)DVT病人的臨床觀(guān)察與護(hù)理效果，導(dǎo)致預(yù)防措施執(zhí)行率差，從而影響病人的預(yù)后［16］。同時(shí)，知識(shí)和實(shí)踐不足是與全球VTE患病率增加最相關(guān)的原因［17］，王曉杰等［18-19］認(rèn)為，護(hù)理人員VTE預(yù)防知識(shí)水平有待提高。有研究顯示，腫瘤科護(hù)士有近25%從未參加過(guò)任何形式的VTE相關(guān)培訓(xùn)［20］。進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)有助于護(hù)理人員提供更全面的護(hù)理服務(wù)［21］，在完善的VTE預(yù)防管理文件基礎(chǔ)上，注重對(duì)護(hù)理人員VTE預(yù)防知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核，從而提高護(hù)理質(zhì)量，減少VTE發(fā)生率與死亡率。下一步可以建立多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)小組，定期開(kāi)展VTE預(yù)防培訓(xùn)，并進(jìn)行培訓(xùn)考核，落實(shí)考核合格率，提升VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。

2.2 過(guò)程維度

過(guò)程指標(biāo)又稱(chēng)環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)，指病人能實(shí)際接受或者護(hù)士具體實(shí)施措施的過(guò)程［8］。護(hù)理人員是密切接觸病人群體之一，預(yù)防措施落實(shí)影響病人預(yù)后結(jié)局，所以過(guò)程維度是評(píng)價(jià)VTE預(yù)防措施質(zhì)量的重點(diǎn)，大多分為兩大方面，即護(hù)理評(píng)估與護(hù)理措施。國(guó)內(nèi)外研究多關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防措施落實(shí)率、病人健康教育等。病人的護(hù)理評(píng)估貫穿病程全程，包括入院VTE風(fēng)險(xiǎn)首評(píng)、在院期間復(fù)評(píng)以及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而護(hù)理措施主要為三大預(yù)防措施的執(zhí)行率、正確率及健康宣教等。

2.2.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

靜脈血栓尤其是DVT常常由于無(wú)癥狀導(dǎo)致誤診或漏診，大大增加了靜脈血栓的病死率，進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以及時(shí)評(píng)估病人并發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行預(yù)防分級(jí)，從而降低病人發(fā)病率，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括風(fēng)險(xiǎn)首評(píng)與風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)。早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)病人病情應(yīng)用相應(yīng)的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行分級(jí)護(hù)理是進(jìn)行血栓預(yù)防、降低VTE發(fā)病率的首要步驟。而在類(lèi)似骨科大手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)病人在圍術(shù)期各階段均有發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在病情變化以及手術(shù)前后及時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)可了解病人并發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，從而展開(kāi)相應(yīng)預(yù)防措施。高健慧等［22-23］的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，較于直接進(jìn)行常規(guī)血栓護(hù)理組，可改善血流緩慢狀況，甚至降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)普通外科圍術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南［24］推薦對(duì)所有普通外科手術(shù)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血栓和腫瘤國(guó)際倡議（ITAC）［6］在最新的指南中提出，應(yīng)及時(shí)對(duì)接受全身抗腫瘤治療的病人進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，2020年更新的治療和預(yù)防腫瘤相關(guān)血栓形成的臨床實(shí)踐指南［25］強(qiáng)調(diào)，病人應(yīng)在入院最初和之后定期評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。趙龍?zhí)遥?6］將血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入質(zhì)量指標(biāo)檢測(cè)，并提出評(píng)估時(shí)機(jī)，包括：入院時(shí)以及病情變化前后。在現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外應(yīng)用進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具主要包括：Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Wells DVT評(píng)分法以及Khorana評(píng)分法等。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南中推薦在外科病人可使用Caprini和Rogers評(píng)估量表，內(nèi)科住院病人適合使用Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，Khorana評(píng)分可較好地預(yù)測(cè)化療病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)［27］。及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用不同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行后續(xù)的個(gè)性化預(yù)防措施對(duì)病人的預(yù)后有著極其重要的作用。

2.2.2 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

藥物預(yù)防是VTE預(yù)防措施中的重要環(huán)節(jié)，但抗凝藥物的應(yīng)用本身含有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，且不同病人群體基礎(chǔ)病情不同，藥物預(yù)防不當(dāng)更易導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在臨床中發(fā)生出血事件既是中斷應(yīng)用藥物抗凝的常見(jiàn)原因，也是目前國(guó)內(nèi)對(duì)于VTE預(yù)防比例較低的原因［28］。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南推薦病人在VTE藥物預(yù)防前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)病人需要長(zhǎng)期抗凝措施時(shí)也應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［29］。醫(yī)院內(nèi)VTE防治質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理指南建議VTE評(píng)估為中高風(fēng)險(xiǎn)的病人同時(shí)應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［9］。普通外科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)以及骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期VTE防治專(zhuān)家共識(shí)建議在應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)病人皮膚與黏膜狀態(tài)有無(wú)出血情況進(jìn)行密切觀(guān)察［30-31］，詹昱新等［32］的研究將出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估列為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程維度中最重要的評(píng)分項(xiàng)。此外，也有研究將圍術(shù)期病人的靜脈血栓出血風(fēng)險(xiǎn)分為病人特定風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)特定風(fēng)險(xiǎn)［33］。病人特定風(fēng)險(xiǎn)包括活動(dòng)性出血、血小板減少癥、急性中風(fēng)等，手術(shù)特定風(fēng)險(xiǎn)包括顱內(nèi)、脊椎、眼內(nèi)以及心臟等手術(shù)。林小娟等［28］的研究認(rèn)為，及時(shí)評(píng)估病人出血風(fēng)險(xiǎn)可降低出血事件的發(fā)生率。所以，在入院以及抗凝藥物使用時(shí)及時(shí)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病人出血風(fēng)險(xiǎn)因素、制訂適當(dāng)?shù)念A(yù)防策略、減少病人出血風(fēng)險(xiǎn)有著至關(guān)重要的作用。

2.2.3 VTE預(yù)防措施

有效的護(hù)理措施是降低靜脈血栓發(fā)生率與病死率的重要基礎(chǔ)，在2017年對(duì)我國(guó)護(hù)士進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查顯示，與2013年比較，我國(guó)外科護(hù)士對(duì)VTE預(yù)防護(hù)理的意識(shí)取得了較大的進(jìn)步［34］。然而，以護(hù)理為核心的基本預(yù)防措施的實(shí)施仍然存在不達(dá)預(yù)期的情況。預(yù)防措施的落實(shí)率與正確率影響著病人靜脈血栓發(fā)生率，同時(shí)決定著終末質(zhì)量。有研究數(shù)據(jù)表明，普通外科未使用預(yù)防措施的病人術(shù)后DVT發(fā)生率為6.1%，肺栓塞為1.4%，所以，VTE預(yù)防護(hù)理措施既是過(guò)程維度指標(biāo)中的重點(diǎn)，也是整個(gè)VTE預(yù)防過(guò)程的核心［24］。預(yù)防措施主要涵蓋3個(gè)方面：基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防。不同研究對(duì)預(yù)防措施質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有所差異，但大多集中于預(yù)防措施的執(zhí)行率、正確率等。有指南將藥物預(yù)防實(shí)施率、機(jī)械預(yù)防實(shí)施率、聯(lián)合預(yù)防實(shí)施率納入預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)［9］。2023年，中華護(hù)理學(xué)會(huì)成人住院病人VTE的預(yù)防護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)［35］規(guī)范了基礎(chǔ)預(yù)防（抬高下肢、使用合適的靜脈輸液裝置）、機(jī)械預(yù)防（抗血栓襪、間歇充氣加壓裝置以及足底加壓泵的使用）、藥物預(yù)防（觀(guān)察病人的不良反應(yīng)、抗凝藥的注射部位等）的具體措施與使用方法。趙浩等［36-37］的研究將預(yù)防措施落實(shí)率、合格率納入專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。而張芳等［38］的研究將抗凝藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)率作為護(hù)理措施中權(quán)重最高的指標(biāo)，且通過(guò)腹部輸注法、循證研究等措施提高應(yīng)用抗凝藥物合格率，也有研究從物理預(yù)防的角度出發(fā)，制定了包括穿脫彈力襪時(shí)長(zhǎng)、方法、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目方法以及落實(shí)情況等多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)血栓預(yù)防質(zhì)量［39］。王茜等［40］研究表明，通過(guò)制定VTE作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及查檢表等指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)護(hù)理措施的落實(shí)大大提升了科室執(zhí)行率與正確率，從而提升了專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)了病人及家屬的依從性。綜合國(guó)內(nèi)外對(duì)預(yù)防措施的監(jiān)測(cè)指標(biāo)可以看出，目前VTE預(yù)防護(hù)理措施的質(zhì)量指標(biāo)仍不統(tǒng)一，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，將來(lái)可通過(guò)規(guī)范化預(yù)防措施落實(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)提升護(hù)理質(zhì)量，以減少VTE發(fā)生率。

2.2.4 VTE健康宣教

健康宣教是提升病人對(duì)疾病認(rèn)知，促進(jìn)病人對(duì)VTE預(yù)防的了解，從而提升病人依從性的重要方式。但羅乙舒等［41］發(fā)現(xiàn)，VTE病人中有75%的病人缺乏對(duì)疾病以及發(fā)病機(jī)制的了解，盡管護(hù)理干預(yù)可以降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但提高健康教育的質(zhì)量才能從根本上減少VTE的發(fā)生。目前，國(guó)內(nèi)研究一般將健康教育作為護(hù)理措施的二級(jí)指標(biāo)，包括入院教育、預(yù)防措施教育和出院前教育。蔡人燕［42］的研究將預(yù)防宣教材料完善率、預(yù)防宣教執(zhí)行率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，權(quán)重分別是0.115，0.163。也有研究提出了包括風(fēng)險(xiǎn)因素的健康教育管理、康復(fù)運(yùn)動(dòng)的健康教育的落實(shí)率等7項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)［32］。美國(guó)圍手術(shù)注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（AORN）發(fā)布的預(yù)防VTE指南提出對(duì)病人的健康教育可以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［43］，并于2023年更新了關(guān)于VTE圍術(shù)期預(yù)防靜脈血栓指南［44］，規(guī)范了相關(guān)健康教育的格式與內(nèi)容，增加了病人術(shù)前健康教育，認(rèn)為護(hù)士指導(dǎo)的術(shù)前病人DVT培訓(xùn)課程使用指南可以提高病人對(duì)DVT的知識(shí)水平和術(shù)后DVT自我護(hù)理的頻率。因此，在病人入院時(shí)以及出院前通過(guò)不同方式及時(shí)進(jìn)行VTE相關(guān)健康宣教可以提升病人認(rèn)知和行為，有利于降低病人靜脈血栓發(fā)生率。

2.3 結(jié)果維度

結(jié)果指標(biāo)是指所提供醫(yī)療護(hù)理的反饋結(jié)果，多包含滿(mǎn)意度、健康狀況、醫(yī)療成本［12］，基本將其分為病人結(jié)局與護(hù)理效果評(píng)價(jià)，包括病人靜脈血栓發(fā)生率、預(yù)防措施并發(fā)癥的發(fā)生率、病人對(duì)預(yù)防知識(shí)的知曉率和病人滿(mǎn)意度等，其中最受關(guān)注的是靜脈血栓發(fā)生率。靜脈血栓的發(fā)生不僅會(huì)給病人增加身體、經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān)，也給后期醫(yī)療護(hù)理增加難度，有較多指南將靜脈血栓發(fā)生率作為VTE預(yù)防措施落實(shí)情況的指標(biāo)，歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合發(fā)布肺栓塞預(yù)防指南［45］以及ACCP抗栓治療與血栓預(yù)防指南［29］提出將實(shí)際發(fā)生的栓塞事件作為評(píng)估預(yù)防措施效果的指標(biāo)。而在中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出，在實(shí)施各種預(yù)防措施后，應(yīng)對(duì)VTE的預(yù)防效果進(jìn)行評(píng)估，其指標(biāo)主要包括VTE的發(fā)生率、死亡率和VTE引起的肺動(dòng)脈栓塞死亡率等［46］。由此可以看出，靜脈血栓發(fā)生率不僅是病人結(jié)局中最重要的指標(biāo)，同時(shí)也是對(duì)前期結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)的檢驗(yàn)。梁燕等［47］的研究中提出了包括隨訪(fǎng)率、發(fā)生率、治愈率等4個(gè)指標(biāo)，其中靜脈血栓發(fā)生率權(quán)重最高。VTE預(yù)防的結(jié)果維度反映了護(hù)理工作的成效，也能直接反映出病人對(duì)自身疾病的了解，結(jié)果指標(biāo)可考察出護(hù)理過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，從而反饋至結(jié)構(gòu)、過(guò)程指標(biāo)中加強(qiáng)管理，促進(jìn)護(hù)理工作的提升。

3 小結(jié)

VTE預(yù)防工作從病人入院開(kāi)始貫穿病人整個(gè)病程，VTE預(yù)防指標(biāo)的構(gòu)建給VTE護(hù)理過(guò)程提供了系統(tǒng)的、規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)外目前缺乏相應(yīng)的靜脈血栓預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，國(guó)內(nèi)指標(biāo)構(gòu)建尚處于起步階段，大多基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論，雖指標(biāo)建立依據(jù)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，但缺乏多中心、大樣本的應(yīng)用研究，也未形成統(tǒng)一的、完善的指標(biāo)體系。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)臨床應(yīng)用指標(biāo)的研究，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究成果和臨床實(shí)踐，不斷完善和優(yōu)化指標(biāo)體系，形成系統(tǒng)的、完善的VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)強(qiáng)化VTE預(yù)防意識(shí)，以更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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（收稿日期：2023-12-13；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）