Best clinical practice for evidence-based nursing care of patients with hyperemesis gravidarum

FU Shaoli，WANG Huarong，YANG Xiaoqing，CAO MingyingChongqing University of" Chinese Medicine，Chongqing 402760 ChinaCorresponding Author CAO Mingying，E-mail：254324844@qq.com

Abstract Objective：To apply a clinical nursing plan for the prevention and management of nausea and vomiting during pregnancy based on the best evidence available，and to observe the clinical outcomes of evidence-based nursing for patients with hyperemesis gravidarum.Methods：This study used the PIPOST model from the Fudan University Evidence-Based Nursing Center to establish evidence-based questions.Relevant evidence on the nursing of hyperemesis gravidarum was collected through searches of databases such as BMJ Best Practice，PubMed，WanFang Database，CNKI，ACOG，NGC，NICE.An evidence-based nursing plan for hyperemesis gravidarum was developed and applied to cases.A total of 60 patients with hyperemesis gravidarum who were admitted to a hospital between October 2018 and February 2021 were selected as study subjects and randomly divided into an experimental group and a control group.Both groups received basic fluid therapy，with the experimental group implementing the evidence-based nursing practice plan for hyperemesis gravidarum and the control group receiving conventional specialized nursing care.The clinical outcomes of the two groups were observed.Results：After implementing the evidence-based nursing plan for hyperemesis gravidarum，patient compliance in the experimental group improved，and the frequency of vomiting and the time for urine ketone bodies to turn negative at discharge were better than those in the control group，with statistically significant differences （Plt;0.05）.Additionally，the execution of care by medical staff also improved.Conclusion：The evidence-based nursing plan for hyperemesis gravidarum can enhance the execution by medical staff and patient compliance，reduce the severity of nausea and vomiting in hyperemesis gravidarum patients，and improve their quality of life.

Keywords hyperemesis gravidarum;evidence-based nursing;clinical practice

摘要 目的：應(yīng)用在循證基礎(chǔ)上的妊娠期惡心嘔吐預(yù)防及管理的最佳證據(jù)臨床護(hù)理方案，觀察妊娠劇吐病人的循證護(hù)理臨床實(shí)施效果。方法：通過運(yùn)用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的PIPOST模型來確立循證問題；通過檢索BMJ Best Practice、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所等數(shù)據(jù)庫(kù)收集妊娠劇吐護(hù)理的相關(guān)證據(jù)，構(gòu)建妊娠劇吐的循證護(hù)理方案，并應(yīng)用該方案。選取2018年10月—2021年2月在某院收治的妊娠劇吐病人作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組病人均接受基礎(chǔ)補(bǔ)液治療，試驗(yàn)組實(shí)施妊娠劇吐循證護(hù)理實(shí)踐方案，對(duì)照組行常規(guī)?？谱o(hù)理，觀察兩組病人的臨床效果。結(jié)果：實(shí)施妊娠劇吐循證護(hù)理方案后，試驗(yàn)組病人的依從性提高，出院時(shí)嘔吐頻次及尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行力也有所提升。結(jié)論：基于循證的妊娠劇吐護(hù)理方案可提高醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行力和病人的依從性，并能改善妊娠劇吐病人的惡心嘔吐程度等癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 妊娠劇吐；循證護(hù)理；臨床實(shí)踐

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.008

在妊娠早期，50%～80%的孕婦會(huì)經(jīng)歷惡心和嘔吐等典型的妊娠相關(guān)癥狀，在這些癥狀中，91%的孕婦在懷孕20周后癥狀可能會(huì)得到緩解，然而，大約10%的孕婦會(huì)在整個(gè)孕期持續(xù)出現(xiàn)這些癥狀，其中0.3%～3.0%的孕婦可能會(huì)發(fā)展為妊娠劇吐［1-4］。醫(yī)護(hù)人員與病人往往由于對(duì)孕期藥物安全的擔(dān)憂而導(dǎo)致治療不當(dāng)或延遲就醫(yī)，這可能引起孕婦及胎兒嚴(yán)重的并發(fā)癥，如韋尼克腦病、脾破裂等，低出生體重兒、小于胎齡兒及早產(chǎn)兒發(fā)生率增加［5］。因此，針對(duì)妊娠期惡心嘔吐的有效干預(yù)措施具有至關(guān)重要的臨床意義。盡管美國(guó)、加拿大、英國(guó)、中國(guó)均已發(fā)布了相關(guān)的處理指南或?qū)＜夜沧R(shí)［6-9］，但目前在臨床上依然主要依賴靜脈補(bǔ)液，采用常規(guī)的護(hù)理如禁食油膩、保持心情輕松等，未能將現(xiàn)有的證據(jù)廣泛應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。因此，本研究旨在將基于循證的妊娠期惡心嘔吐預(yù)防和管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，通過改善臨床護(hù)士工作中的評(píng)估和護(hù)理行為，建立循證護(hù)理工作流程，從而在改善病人惡心、嘔吐等癥狀的程度基礎(chǔ)上，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建妊娠劇吐循證護(hù)理實(shí)踐方案

1.1.1 問題確定

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心PIPOST格式構(gòu)建循證問題［10］。1）研究對(duì)象：妊娠劇吐孕婦；2）干預(yù)措施：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、健康教育等；3）干預(yù)者：醫(yī)生、護(hù)士和病人；4）結(jié)局分為3個(gè)層面，病人層面為惡心嘔吐改善程度、并發(fā)癥等，醫(yī)務(wù)人員層面為證據(jù)應(yīng)用的執(zhí)行情況、知識(shí)知曉率，系統(tǒng)層面為規(guī)范妊娠劇吐病人護(hù)理方案；5）應(yīng)用場(chǎng)所：醫(yī)院婦科住院病區(qū)；6）證據(jù)類型：臨床指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)。

1.1.2 證據(jù)檢索

以證據(jù)應(yīng)用“6S”模型［11］進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，證據(jù)主要來源是臨床實(shí)踐指南。檢索BMJ Best Practice、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)（NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（RCOG）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）、中華婦產(chǎn)科雜志（CJOG）等數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括：hyperemesis gravidarum、pregnancy vomiting、guideline、evidence summary、consensus、pregnancy vomiting；中文檢索詞包括妊娠劇吐、專家共識(shí)、妊娠嘔吐、指南。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終獲取的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)4篇［6-9］，包括3篇指南和1篇專家共識(shí)。

1.1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及循證護(hù)理實(shí)踐方案的制定

采用臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ進(jìn)行操作指南的質(zhì)量評(píng)估；專家共識(shí)則采用JBI 2015進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定［12］。按照證據(jù)導(dǎo)向進(jìn)行編碼，所得Kappa值分別為0.803 2，0.804 7，0.812 0，0.834 3，均不低于0.75，表明納入文獻(xiàn)具有較高的一致性，見表1。最終構(gòu)建的妊娠劇吐護(hù)理方案共四大主題，將10項(xiàng)推薦證據(jù)進(jìn)行匯總分析，轉(zhuǎn)化為妊娠劇吐循證護(hù)理實(shí)踐方案，見表2。

1.2 妊娠劇吐循證護(hù)理實(shí)踐方案的臨床應(yīng)用

1.2.1 病例來源

選取2018年10月—2021年2月在重慶市中醫(yī)院收治的60例妊娠劇吐病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)、單盲、臨床前瞻性試驗(yàn)方法，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2013年人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）第7章第4節(jié)，關(guān)于妊娠劇吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠5～10周期間頻繁出現(xiàn)惡心嘔吐；體重下降超過妊娠前（gt;5%）；出現(xiàn)體液和電解質(zhì)的失衡以及代謝功能紊亂［13］。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2016年人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)婦科學(xué)》（第3版），妊娠早期惡阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期妊娠時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、食欲不振，嚴(yán)重時(shí)食物入口即吐，稱為“妊娠惡阻”，又名“妊娠嘔吐”“子病”“阻病”等［13］。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述妊娠劇吐診斷標(biāo)準(zhǔn)，無重大電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，未患有威爾尼克腦?。?）年齡20～50歲，孕周不超過14周；3）愿意參加試驗(yàn)并簽署了研究項(xiàng)目的知情同意書的病人；4）自愿參與本研究并誠(chéng)實(shí)回答研究者提出問題的病人。

1.2.4 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）由內(nèi)科病變引發(fā)的嘔吐或伴有內(nèi)科疾病，如：胃腸炎、病毒性肝病、甲狀腺問題、傳染性疾病、神經(jīng)官能癥等病患；2）尿妊娠試驗(yàn)或血液人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，但婦產(chǎn)科超聲檢查確認(rèn)非宮內(nèi)正常妊娠的病人，包括異位妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞病變等；3）存在妊娠期合并癥或并發(fā)癥，如先兆流產(chǎn)、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、妊娠期膽汁淤積癥、羊水異常、胎兒生長(zhǎng)限制、胎盤早剝、前置胎盤等；4）有藥物過敏史的病人；5）患有精神疾病或認(rèn)知障礙的病人；6）不同意參加本研究或未簽署知情同意書的病人。

根據(jù)納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)最終納入病人51例，其中，對(duì)照組26例、試驗(yàn)組25例。試驗(yàn)組中，病人年齡為24～36歲；孕周為（8.88±2.03）周；妊娠期惡心嘔吐量表［8］評(píng)分為（12.36±2.52）分；日嘔吐次數(shù)為（8.96±3.90）次；入院時(shí)血酮體水平為（2.12±0.93）分［以（－）、（+）、（++）、（+++）及以上計(jì)為0、1、2、3分］。對(duì)照組中，病人年齡為20～37歲；孕周為（8.73±2.65）周；妊娠期惡心嘔吐量表評(píng)分為（11.69±2.57）分；日嘔吐次數(shù)為（9.38±6.01）次；入院時(shí)血酮體水平為（2.38±0.98）分。兩組病人的年齡、孕周、妊娠劇吐評(píng)分、日嘔吐次數(shù)、家族史、血酮體水平等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2.5 方法

1.2.5.1 對(duì)照組

接受基礎(chǔ)補(bǔ)液治療并行常規(guī)?？谱o(hù)理。1）基本護(hù)理：安排日常生活起居，密切監(jiān)測(cè)病情，保持護(hù)理記錄完整。2）用藥護(hù)理：對(duì)即吐即停藥的病人，可以少量多次給予中藥湯劑；用餐前，可以含服生姜汁以減輕嘔吐感。3）飲食護(hù)理：選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，鼓勵(lì)少食多餐。4）心理護(hù)理：了解病人心理狀態(tài)，采取措施消除其憂慮。5）健康教育：根據(jù)病人具體情況，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，囑咐病人主要以調(diào)整為主，避免隨意用藥；嘔吐緩解后，推薦適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)。

1.2.5.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施妊娠劇吐循證護(hù)理實(shí)踐方案。干預(yù)14 d。

1.2.6 觀察指標(biāo)

根據(jù)病人對(duì)預(yù)防惡心嘔吐的知識(shí)掌握情況比較分析病人的依從性。記錄并觀察兩組病人治療前、治療7 d及14 d后血酮體水平的變化情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。記錄并觀察兩組病人干預(yù)后第1天、第3天、第7天及出院時(shí)妊娠期惡心嘔吐量表［8］評(píng)分的變化情況，評(píng)分總分≤6分代表輕度，7～12分代表中度，≥13分代表重度。同時(shí)記錄兩組病人的尿酮體轉(zhuǎn)陰天數(shù)、嘔吐頻次及住院天數(shù)等。分析比較醫(yī)務(wù)人員關(guān)于循證護(hù)理實(shí)踐方案的執(zhí)行率和知曉率。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠劇吐循證護(hù)理實(shí)踐方案臨床應(yīng)用效果

2.1.1 病人層面

將妊娠劇吐循證護(hù)理實(shí)踐方案應(yīng)用于病人后，病人審查前后各指標(biāo)依從性的比較見圖1。指標(biāo)3、指標(biāo)5和指標(biāo)6、指標(biāo)8和指標(biāo)9，病人依從性未達(dá)到50%以上。

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員層面

醫(yī)生和護(hù)士審查前后執(zhí)行率比較見圖2和圖3，指標(biāo)8～指標(biāo)10，護(hù)士的執(zhí)行率較低。指標(biāo)3，醫(yī)生執(zhí)行率只有25%。

2.2 兩組病人嘔吐程度評(píng)分和嘔吐次數(shù)比較（見表3和表4）

2.3 兩組病人干預(yù)后其他指標(biāo)情況比較

出院時(shí)，試驗(yàn)組血酮體水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。試驗(yàn)組尿酮體的轉(zhuǎn)陰天數(shù)為（3.04±2.30）d，對(duì)照組為（4.72±3.45）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.027，P=0.048）。試驗(yàn)組住院天數(shù)為（6.04±2.35）d，對(duì)照組為（7.04±5.20）d，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.892，P=0.378）。

3 討論

3.1 循證護(hù)理實(shí)踐提升了臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)審查證據(jù)的執(zhí)行率

近年來，循證護(hù)理的快速發(fā)展為臨床醫(yī)務(wù)人員制定最佳的護(hù)理目標(biāo)與科學(xué)的臨床決策，提供了一些可靠依據(jù)。本研究通過基線審查顯示，臨床一線人員對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐的認(rèn)知水平偏低，缺乏運(yùn)用循證護(hù)理證據(jù)的主導(dǎo)意識(shí)，對(duì)研究對(duì)象使用的護(hù)理措施基于經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)，與國(guó)內(nèi)許多研究結(jié)果［14-16］一致。本研究將證據(jù)在臨床進(jìn)行宣講后，在臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的過程中，以證據(jù)為基礎(chǔ)，加強(qiáng)臨床護(hù)士妊娠期惡心嘔吐指南的解讀和知識(shí)培訓(xùn)，以提高臨床醫(yī)務(wù)人員循證護(hù)理實(shí)踐能力，同時(shí)總結(jié)目前關(guān)于預(yù)防管理妊娠劇吐病人護(hù)理的最佳證據(jù)［17］，強(qiáng)化循證實(shí)踐指南實(shí)施過程，將分散的治療護(hù)理方法歸納、總結(jié)，使護(hù)理方法更加具有各部門的個(gè)性化，并促進(jìn)不同學(xué)科間的相互合作；同時(shí)建立妊娠劇吐循證護(hù)理小組，對(duì)每個(gè)案例進(jìn)行個(gè)案管理，根據(jù)方案落實(shí)護(hù)理措施；護(hù)理管理人員也積極規(guī)避障礙因素，利用資源采取變革措施，促使醫(yī)務(wù)人員科學(xué)實(shí)施專項(xiàng)管理，提升了工作人員在臨床工作中的價(jià)值感，從而推動(dòng)循證證據(jù)的臨床應(yīng)用，提高了臨床醫(yī)務(wù)人員工作中證據(jù)應(yīng)用的執(zhí)行率。

3.2 循證護(hù)理實(shí)踐可改善病人的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯比對(duì)照組短。酮體是指在人體的肝臟中，脂肪酸進(jìn)行氧化分解的中間代謝產(chǎn)物。妊娠劇吐病人由于嘔吐癥狀嚴(yán)重，進(jìn)食少、長(zhǎng)期空腹導(dǎo)致胃腸功能紊亂，機(jī)體代謝產(chǎn)生的酮體因缺乏正常運(yùn)轉(zhuǎn)，無法被肝外組織利用、清除，從而引起尿酮體水平明顯高于機(jī)體正常水平［13］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐方案，尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯比對(duì)照組短，分析原因可能是與使用生姜顆粒及穴位按壓有關(guān)，護(hù)士通過穴位按壓病人的內(nèi)關(guān)穴，作用于人體的胃經(jīng)和脾經(jīng)，可以提高機(jī)體調(diào)節(jié)改善的作用，從而降低尿酮體水平，這與樊藝等［18］的研究結(jié)果一致。胡愛平等［19］對(duì)穴位按摩在妊娠劇吐病人尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間影響方面的相關(guān)研究結(jié)果也顯示病人的尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間與住院總時(shí)間都明顯縮短。

有研究顯示，刺激內(nèi)關(guān)穴附近的感受器和傳導(dǎo)神經(jīng)至嘔吐中樞，可以起到抑制嘔吐中樞異常放電的作用，再通過傳出神經(jīng)對(duì)嘔吐過程進(jìn)行調(diào)節(jié)從而緩解病人的惡心、嘔吐癥狀［20］；同時(shí)，刺激內(nèi)關(guān)穴可以調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌，進(jìn)而抑制胃酸分泌，解除胃痙攣，達(dá)到治療孕婦惡心嘔吐的功效；內(nèi)關(guān)穴也是疏肝解郁的常用穴位，經(jīng)常按壓內(nèi)關(guān)穴對(duì)孕婦的焦慮也有較好的緩解作用［21］。生姜性味辛、溫，在中醫(yī)上具有溫中和胃、降逆止嘔的功效，生活中有“嘔家圣藥”的美譽(yù)，生姜含姜辣素可以刺激口腔和胃黏膜，從而促進(jìn)消化液的分泌，增進(jìn)食欲，促使胃腸蠕動(dòng)增加，具有末梢神經(jīng)鎮(zhèn)吐的作用［22］；同時(shí)加強(qiáng)病人的情志及飲食等護(hù)理，強(qiáng)調(diào)家屬的陪伴、鼓勵(lì)及支持在病人疾病康復(fù)中的重要性，讓家屬共同參與照護(hù)對(duì)本癥狀的緩解有較好的促進(jìn)作用［23］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐方案后，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組嘔吐次數(shù)明顯減少，提高了病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

基于循證的妊娠劇吐護(hù)理方案能夠提升醫(yī)護(hù)人員的實(shí)施能力及病人的服從性，還可以減輕孕婦劇烈嘔吐的癥狀，降低嘔吐頻率，減短尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間，提高病人生活質(zhì)量。在收集循證護(hù)理證據(jù)時(shí)，鑒于已存在多個(gè)臨床指南，僅對(duì)國(guó)內(nèi)外的中、英文文獻(xiàn)進(jìn)行了查閱，未向更低級(jí)別的證據(jù)擴(kuò)展，可能存在遺漏風(fēng)險(xiǎn)［17］。同時(shí)，由于本研究樣本量少，并且采取的是非同步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)時(shí)間較短等因素對(duì)本研究造成了一定的影響，后續(xù)研究可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，力求采用多中心研究，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加對(duì)病人生活質(zhì)量的觀察，以便更有效地證實(shí)該實(shí)踐方案的應(yīng)用成效。

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