Study on the application of phased navigation nursing model based on Swanson care theory in patients with abdominal stoma

CHENG Wenyu¹， GAO Kaixia²， ZHANG Bosheng¹， ZHAO Qi¹， XING Tairong¹， LIU Chenchen¹， GAO Junping^2*

1.Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China；2.First Hospital of Shanxi Medical University

*Corresponding Author "GAO Junping，"E?mail："sxtygjp@126.com

Keywords""bladder cancer；"stoma；"Swanson care theory；"navigation nursing model；"health education；"nursing

摘要""目的：探討基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式在膀胱癌腹壁造口病人中的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法，選擇2022年6月—11月太原市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科收治的52例膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合腹壁造口病人作為對照組，對照組接受膀胱癌腹壁造口病人常規(guī)護(hù)理；選擇2022年12月—2023年5月收治的52例膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合腹壁造口病人作為試驗組，采用基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式對病人實施護(hù)理干預(yù)。比較兩組病人干預(yù)前、出院時、出院后3個月自我護(hù)理能力、造口病人社會心理適應(yīng)程度和生活質(zhì)量得分。結(jié)果：重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人自我護(hù)理能力、造口適應(yīng)程度及生活質(zhì)量的時間、組間及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式可以提升病人的自我護(hù)理能力、造口病人社會心理適應(yīng)程度和生活質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。

關(guān)鍵詞""膀胱癌；造口；Swanson關(guān)懷理論；導(dǎo)航護(hù)理模式；健康教育；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.029

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球膀胱癌新增病例573 278例，新增死亡病例212 536例，嚴(yán)重威脅居民健康^[1]。根治性膀胱全切術(shù)聯(lián)合腹壁造口是目前治療肌層浸潤性膀胱癌以及高危非肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式^[2]。腹壁造口術(shù)在改善病人臨床結(jié)局、提高生存率的同時給病人帶來挑戰(zhàn)，術(shù)后病人需長期高質(zhì)量護(hù)理，否則易出現(xiàn)泌尿造口早期或晚期并發(fā)癥以及造口周圍皮膚并發(fā)癥等^[3]，這要求病人及其照顧者掌握泌尿造口相關(guān)知識、具備造口自我護(hù)理能力；造口術(shù)后病人排尿方式改變、身體形象紊亂，病人面臨各種生理、心理及社會功能問題，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量^[4]，膀胱癌病人大多數(shù)為老年男性^[5]。因此，與其他疾病病人相比，造口病人這一群體需要更多疾病治療和護(hù)理信息，對于健康信息需求更加強烈，亟須護(hù)理人員為其提供連續(xù)性、系統(tǒng)性、高質(zhì)量的健康教育。導(dǎo)航模式是一種新型照護(hù)模式，它是指以病人及家屬為中心，以導(dǎo)航員為主導(dǎo)，為病人提供預(yù)防、診療、護(hù)理、康復(fù)、隨訪等一系列全面、全程的精細(xì)化照護(hù)^[6]。導(dǎo)航屬于一種功能和過程，實施導(dǎo)航者被稱為“導(dǎo)航員”，導(dǎo)航員角色可由醫(yī)護(hù)人員、病人、社區(qū)工作者等經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)志愿者擔(dān)任^[7]。護(hù)士作為導(dǎo)航員，可為病人提供多種形式健康指導(dǎo)、提升病人健康素養(yǎng)、促進(jìn)醫(yī)患共同決策、加強多學(xué)科共同協(xié)作、高效整合服務(wù)資源^[8]。Swanson關(guān)懷理論將關(guān)懷分解為了解、陪伴、為個體做些事、賦能、維持信念5個過程^[9]，為病人提供生理、心理和社會的全方位護(hù)理服務(wù)和關(guān)愛。通過查閱文獻(xiàn)，目前尚未檢索到導(dǎo)航護(hù)理模式對改善心理結(jié)局有顯著效果的研究。因此，本研究將Swanson關(guān)懷理論與導(dǎo)航護(hù)理模式相結(jié)合，應(yīng)用于膀胱癌腹壁造口病人護(hù)理中，探討基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式對膀胱癌腹壁造口病人自我護(hù)理能力、造口病人社會心理適應(yīng)程度和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 "對象與方法

1.1 對象

根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式計算本研究樣本量：，計算得出兩組樣本量各為45例，考慮15%的失訪，最終確定樣本量為104例。采用便利抽樣法，將2022年6月—11月太原市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科收治的52例膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合腹壁造口病人作為對照組，2022年12月—2023年5月收治的52例病人作為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合腹壁造口病人；2）年齡≥18歲；3）精神正常，具有完整的語言表達(dá)能力及溝通能力，能獨立或在協(xié)助下完成問卷調(diào)查；4）病人知曉自身病情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人；2）合并嚴(yán)重的心、腦、肺等疾病；3）不能護(hù)理自身造口者；4）正在參與其他研究者；5）合并有其他原發(fā)腫瘤的病人。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號為〔2022〕倫審字（K151）號。

1.2 方法

1.2.1 成立研究團(tuán)隊

研究團(tuán)隊由8名成員組成。團(tuán)隊成員包括1名泌尿外科護(hù)士長、1名泌尿外科醫(yī)生、3名造口?？谱o(hù)士（導(dǎo)航護(hù)士）、3名護(hù)理研究生。導(dǎo)航護(hù)士均為泌尿外科造口專科護(hù)士，具備泌尿外科?？谱o(hù)理知識，有較強的溝通、教育能力，主管護(hù)師及以上職稱。在本研究過程中，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌和組織團(tuán)隊成員，并監(jiān)督研究方案落實以保證實施效果；泌尿外科醫(yī)生負(fù)責(zé)對膀胱癌病人進(jìn)行疾病狀況評估、治療方案的實施，并配合導(dǎo)航護(hù)士實施干預(yù)方案；造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)小組成員的培訓(xùn)及考核，并指導(dǎo)研究方案的制訂與實施、研究的質(zhì)量控制等，對膀胱癌病人實施干預(yù)方案；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、干預(yù)方案的初步制訂、開展隨訪工作，問卷的發(fā)放和收集，回收數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法

1.2.2.1 構(gòu)建基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案

本研究以Swanson關(guān)懷理論為理論基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)檢索并分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，參考國外導(dǎo)航護(hù)理模式實踐經(jīng)驗^[10?11]，通過臨床實踐觀察、與病人訪談，結(jié)合臨床病人護(hù)理問題、心理問題、健康指導(dǎo)需求等現(xiàn)實情況及我國臨床實際情況，初步形成基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案，在此基礎(chǔ)上運用專家會議法綜合各專家建議修訂、構(gòu)建干預(yù)方案，選取6例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)試驗，根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果及病人反饋對干預(yù)方案進(jìn)行修訂，保證干預(yù)的可行性。最終確定了基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案。

1.2.2.2 實施基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案

根據(jù)制訂的護(hù)理干預(yù)方案分4個階段落實護(hù)理內(nèi)容，具體干預(yù)內(nèi)容及方法見表1。

1.2.3 對照組干預(yù)方法

對照組病人接受常規(guī)護(hù)理。1）基礎(chǔ)護(hù)理。2）預(yù)防感染：保持管道通暢，觀察引流液顏色、量和性質(zhì)；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況；指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽和排痰技巧，防止肺部感染。3）造口護(hù)理：術(shù)前向病人講解手術(shù)相關(guān)知識；術(shù)后嚴(yán)密觀察造口血運；住院期間教會病人更換造口術(shù)袋技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥并提供有效解決方案。4）出院指導(dǎo)：病人出院前，指導(dǎo)病人相關(guān)注意事項，如洗澡、飲食等；告知病人購買造口產(chǎn)品的方法、戶外活動注意事項；鼓勵病人積極參加社交活動，邀請病人加入造口病人微信群，互相鼓勵，幫助其融入社會。5）出院后隨訪：病人居家期間每個月進(jìn)行1次常規(guī)電話隨訪。

1.3 評價工具

1.3.1 病人一般資料調(diào)查表

由課題組自行編制，包括病人的性別、年齡、居住地、職業(yè)類型、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、造口類型。

1.3.2 中文版泌尿造口自我護(hù)理量表（the Urostomy Education Scale）

采用中文版泌尿造口自我護(hù)理量表評價造口病人自我護(hù)理能力。該量表由Kristensen等^[13]編制，經(jīng)傅素靚等^[14]漢化，Cronbach's α系數(shù)為0.776，包括病人自我護(hù)理意愿、病人造口自我護(hù)理技能2個維度，共7個條目。采用Likert 4級評分，0分代表病人完全依賴護(hù)士，1分代表病人參與，但需要護(hù)士協(xié)助，2分代表病人需護(hù)士的口頭幫助完成護(hù)理操作，3分代表病人能夠獨立完成護(hù)理操作，總分為0～21分，得分越高代表自我護(hù)理能力越強。

1.3.3 中文版造口病人社會心理適應(yīng)量表（Ostomy Adjustment Inventory?20，OAI?20）

采用OAI?20評價病人造口適應(yīng)程度。該量表由Simmons等^[15]編制，由皋文君等^[16]漢化并修訂，Cronbach's α系數(shù)為0.886，包括持續(xù)擔(dān)憂、接受、積極的生活態(tài)度3個維度，共20個條目，采用Likert 5級評分法，0分為“完全不同意”，4分為“完全同意”，總分為0～80分，60～80分為高適應(yīng)水平，40～59分為中等適應(yīng)水平，lt;40分為低適應(yīng)水平。

1.3.4 中文版造口病人生活質(zhì)量問卷（COH?QOL?OQ）

采用中文版COH?QOL?OQ評價病人的生活質(zhì)量。該問卷由Grant等^[17]編制，皋文君^[18]將其漢化，Cronbach's α系數(shù)為0.931，包括心理健康、生理健康、精神健康和社會健康4個維度，共32個條目，采用0～10分計分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制方法

本研究由3名護(hù)理碩士研究生通過問卷星編制電子問卷進(jìn)行資料收集，在收集資料前對資料收集者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，收集資料時采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人填寫問卷，確保資料收集的真實性和準(zhǔn)確性。于病人實施干預(yù)前、出院時、出院后3個月指導(dǎo)病人填寫泌尿造口自我護(hù)理量表、OAI?20和COH?QOL?OQ。問卷回收后逐一檢查，排除填寫不完整、規(guī)律作答的問卷。由3名護(hù)理碩士研究生錄入數(shù)據(jù)，以保證準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗或Fisher精確概率法。干預(yù)前、出院時和出院后3個月的定量資料采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較，不滿足球形檢驗的以多變量結(jié)果為準(zhǔn)。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

2.2 兩組病人泌尿造口自我護(hù)理水平比較（見表3）

2.3 兩組造口病人OAI?20得分比較（見表4）

2.4 兩組造口病人生活質(zhì)量得分比較（見表5）

3 "討論

3.1 基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案可提升膀胱癌腹壁造口病人的造口自我護(hù)理能力

本研究結(jié)果顯示，出院時、出院后3個月，試驗組病人泌尿造口自我護(hù)理量表得分均高于對照組（Plt;0.05），說明實施基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案，可提升膀胱癌腹壁造口病人的造口自我護(hù)理能力。造口術(shù)在延長病人生命、幫助病人實現(xiàn)相對健康的生活的同時，由于造口的特殊性，在接受造口術(shù)后，病人很難實現(xiàn)日常生活正?；?，必須經(jīng)歷獨立適應(yīng)排尿方式的改變，以達(dá)到更好的自我管理，減少對他人的依賴^[19]。因此，膀胱癌腹壁造口病人亟須護(hù)理人員通過優(yōu)化現(xiàn)有護(hù)理模式提升其造口自我護(hù)理能力。本研究將分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案應(yīng)用于膀胱癌腹壁造口病人的健康教育中，該模式根據(jù)造口病人不同階段主要需求不同^[20]，將整個過程分為4個時段，導(dǎo)航護(hù)士在各階段健康教育過程中邏輯明確、重點突出、形式多樣，更易于病人及家屬接受。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理及健康教育模式存在以下薄弱點，如醫(yī)護(hù)溝通不及時、規(guī)范化健康宣教有待提高、病人信息獲取和信息傳遞差強人意等，在實施分階段導(dǎo)航護(hù)理模式時，由臨床經(jīng)驗豐富、具備專科護(hù)理知識且溝通能力較強的主管及以上職稱的護(hù)士擔(dān)任導(dǎo)航員角色，能夠勝任新病人入院接待、病區(qū)工作協(xié)調(diào)、健康宣教平臺推送、多學(xué)科工作協(xié)調(diào)、病人信息管理、家庭隨訪等工作內(nèi)容，提升膀胱癌腹壁造口病人的造口自我護(hù)理能力。導(dǎo)航護(hù)士這一角色能夠促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，通過分擔(dān)健康教育這一工作內(nèi)容一定程度上幫助責(zé)任護(hù)士從忙亂中脫離，提升為病人解決問題的效率。

3.2 基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案能夠幫助膀胱癌腹壁造口病人適應(yīng)造口生活

本研究結(jié)果顯示，出院時、出院后3個月，試驗組病人OAI?20得分均高于對照組（Plt;0.05），表明實施基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案能夠幫助膀胱癌腹壁造口病人適應(yīng)造口生活。造口手術(shù)通常會引入各種造口相關(guān)應(yīng)激源，包括身體意象障礙以及胃腸道解剖結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致適應(yīng)不良、心理障礙和日常功能受損^[21]。本研究在對膀胱癌腹壁造口病人實施分階段導(dǎo)航護(hù)理模式時，將Swanson關(guān)懷理論倡導(dǎo)的全面了解、提供幫助、賦予能力、給予陪伴、維持信念5個過程貫穿始終，為病人提供關(guān)懷護(hù)理，幫助病人適應(yīng)造口生活?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》^[22]提出，要推動護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，強化護(hù)理人文關(guān)懷，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)，有效提升病人獲得感。Swanson關(guān)懷理論的優(yōu)勢在于，從關(guān)懷提供者的角度定義了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念5個步驟，為護(hù)理人員關(guān)懷實踐提供了明確的過程和方向，使關(guān)懷護(hù)理切實可行。本研究實施的干預(yù)方案圍繞Swanson關(guān)懷理論，通過全面評估膀胱癌腹壁病人不同階段的健康需求，將其5個過程貫穿于造口護(hù)理的不同階段，為病人提供更為規(guī)范、科學(xué)的膀胱癌腹壁造口病人護(hù)理方案，幫助病人早日適應(yīng)造口生活。

3.3 基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案可提高膀胱癌腹壁造口病人的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，出院時、出院后3個月，試驗組病人COH?QOL?OQ得分均高于對照組（Plt;0.05），表明實施基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案可提高膀胱癌腹壁造口病人的生活質(zhì)量。造口術(shù)伴隨的變化對受累個體在整個疾病經(jīng)歷的生活質(zhì)量均會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給病人生理、心理、社會生活等方面帶來諸多問題。本研究實施基于Swanson關(guān)懷理論的分階段導(dǎo)航護(hù)理模式干預(yù)方案，在病人住院期間為病人提供口頭、書面、視頻等形式的健康教育，病人出院居家期間通過電話、語音等形式為病人提供在線健康教育，利用同伴支持、書寫造口日記、社會支持、關(guān)懷護(hù)理等方式維持病人信念，以幫助造口病人實現(xiàn)不同階段順利過渡，使病人在心理健康、生理健康、精神健康和社會健康均有所提升，可幫助病人提高生活質(zhì)量。

4 "小結(jié)

本研究以Swanson關(guān)懷理論為理論基礎(chǔ)，結(jié)合分階段導(dǎo)航護(hù)理模式構(gòu)建干預(yù)方案，為造口病人提供全程化、全面化、系統(tǒng)性健康教育、促進(jìn)醫(yī)護(hù)協(xié)作、給予病人關(guān)懷護(hù)理，能夠提升膀胱癌腹壁造口病人的造口自我護(hù)理能力、幫助病人適應(yīng)造口生活、提高生活質(zhì)量。本研究局限性在于樣本量較小，且為單中心研究，干預(yù)僅涉及從病人就診到出院后3個月這一時段，未來可將導(dǎo)航護(hù)理模式推廣應(yīng)用，形成醫(yī)院?社區(qū)?家庭三級聯(lián)動的導(dǎo)航護(hù)理模式。

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（收稿日期：2023-09-28；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）