Effect of hypothermia on hemorheology and immune function in elderly patients with total hip arthroplasty

QIAO Tingting，WU Xuhua，DONG Peilong，LU Lilan

Jianhu County People′s Hospital，Jiangsu 224700 China

Corresponding AuthorLU Lilan，E-mail：13962061882@163.com

Keywordstotal hip replacement;elderly patients;intraoperative hypothermia;hemorheology;immune function;nursing

摘要目的：調(diào)查老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中體溫變化，并探究其對(duì)血液流變學(xué)與免疫狀態(tài)的影響。方法：選取2022年4月—2023年4月在江蘇省建湖縣人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人120例為研究對(duì)象，按照是否發(fā)生術(shù)中低體溫分為低溫組和正常組，比較兩組病人血液流變學(xué)與免疫功能指標(biāo)的變化。結(jié)果：120例病人中發(fā)生低體溫的有39例，發(fā)生率為32.5%。低溫組病人在手術(shù)結(jié)束即刻時(shí)紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞變形指數(shù)明顯降低，且全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯升高，與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和紅細(xì)胞變形指數(shù)與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;術(shù)后24 h各指標(biāo)仍處于升高水平，且全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。在手術(shù)開始45 min時(shí)、術(shù)后24 h時(shí)低溫組CD4+、CD4+/CD8+低于對(duì)照組，CD8+高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;在術(shù)后48 h時(shí)兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+免疫細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中病人低體溫發(fā)生率較高，且術(shù)中低體溫對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血液流變學(xué)及免疫功能相關(guān)指標(biāo)均具有一定影響，臨床中應(yīng)重視對(duì)低體溫的監(jiān)測與管理，降低低體溫的發(fā)生及危害程度。

關(guān)鍵詞全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);老年病人;術(shù)中低體溫;血液流變學(xué);免疫功能;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.021

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨或脛骨骨折及股骨頭缺血性壞死等疾病的常用治療手段，能幫助病人恢復(fù)一定關(guān)節(jié)活動(dòng)度，矯正關(guān)節(jié)畸形，以提高生活功能［1］。然而，該術(shù)式操作復(fù)雜，術(shù)中病人由于環(huán)境溫度變化、麻醉劑刺激、長時(shí)間暴露、大量輸液、沖洗液灌注等因素破壞體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制機(jī)體產(chǎn)熱，而誘發(fā)病人出現(xiàn)不同程度的低體溫現(xiàn)象［2］。有研究報(bào)道，術(shù)中低體溫可導(dǎo)致骨折病人出血、傷口感染、延長麻醉復(fù)蘇時(shí)間等不良后果，且與術(shù)后心臟不良事件也密切相關(guān)［3］。另有學(xué)者指出，低體溫的發(fā)生將誘發(fā)焦躁不安、寒戰(zhàn)等早期表現(xiàn)，若未及時(shí)控制與處理，將累及機(jī)體循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)，并出現(xiàn)代謝、免疫、凝血等方面并發(fā)癥［4］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能與血液流變學(xué)具有相互影響和維護(hù)關(guān)系，低體溫發(fā)生時(shí)，為維持正常生理功能，機(jī)體可發(fā)生不同程度的變化［5］。本研究以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中發(fā)生低體溫為出發(fā)點(diǎn)，探究低體溫對(duì)病人血液流變學(xué)及免疫功能的影響，為臨床圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理與護(hù)理提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2022年4月—2023年4月在江蘇省建湖縣人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人120例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生低體溫分為低溫組與正常組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡gt;18歲，且lt;80歲;2）首次接受手術(shù)治療;3）擇期手術(shù);4）術(shù)前體溫正常，即腋溫為（36.5±0.5）℃;5）無精神疾病史或心理障礙;6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）全身多處骨折或創(chuàng)傷者;2）術(shù)前有服用抗精神病藥品或受體阻滯劑等對(duì)術(shù)中體溫造成影響的藥品者;3）合并先天性免疫疾病者;4）伴有其他感染性皮膚疾病。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，審批號(hào)：JY-LL-202204-KH004；所有病人及家屬均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2調(diào)查工具及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1一般資料調(diào)查表

查閱文獻(xiàn)并結(jié)合我院病人臨床情況，由本研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，包括年齡、性別、骨折部位、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、麻醉方式、文化程度、致傷原因、合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂）、手術(shù)時(shí)間等。

1.2.2低體溫診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上一般將核心溫度lt;36 ℃判定為低體溫，并按核心溫度將低體溫分為重度（lt;30 ℃）、中度（30～34 ℃）和輕度（gt;34～lt;36 ℃）3級(jí)［6］。

1.2.3血液流變學(xué)及免疫功能指標(biāo)

1）血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于麻醉前（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）及術(shù)后24 h（T3）抽取3 mL外周靜脈血，比較兩組病人紅細(xì)胞比容、全血還原黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)。2）免疫功能指標(biāo)：比較兩組病人入手術(shù)室時(shí)（Ta）、手術(shù)開始45 min時(shí)（Tb）、術(shù)后24 h（Tc）、術(shù)后48 h（Td）的輔助性T淋巴細(xì)胞（CD4+）、抑制性T淋巴細(xì)胞（CD8+）及CD4+/CD8+;于病人空腹時(shí)采集3 mL外周靜脈血，并采用直接免疫熒光免疫法測定CD4+和CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3資料收集方法

研究者依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定調(diào)查對(duì)象，確保病人明確研究目的并知情同意;由病人自行填寫調(diào)查問卷，并協(xié)助需要幫助的病人進(jìn)行填寫;在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后監(jiān)測病人核心體溫，確保準(zhǔn)確記錄體溫變化;根據(jù)預(yù)定時(shí)間采集外周靜脈血樣本用于血液流變學(xué)和免疫功能指標(biāo)的評(píng)價(jià)。最后整理和分析所有采集的數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，連續(xù)性變量行t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，行F檢驗(yàn);定性資料采用例數(shù)和百分比（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1一般資料

本研究結(jié)果顯示，120例病人術(shù)中發(fā)生低體溫的有39例，發(fā)生率為32.5%，其中輕度低體溫15例，中度低體溫20例，重度低體溫4例;81例病人未發(fā)生低體溫，占比67.5%。一般資料見表1。

2.2血液流變學(xué)指標(biāo)（見表2）

2.3免疫功能指標(biāo)（見表3）

3討論

3.1老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生情況

低體溫屬于老年病人術(shù)中常見的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為持續(xù)或劇烈顫抖、皮膚發(fā)白、肌肉發(fā)硬、心率或呼吸驟減，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心搏停止、新陳代謝近乎停止等癥狀，可導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延長、藥物代謝減緩、凝血功能障礙等并發(fā)癥［7］。有研究表明，外科手術(shù)病人術(shù)中輕度低體溫發(fā)生率為26%～70%，而術(shù)中病人體溫的穩(wěn)定直接影響其安全與術(shù)后康復(fù)效果［8］。本研究結(jié)果顯示，120例病人術(shù)中發(fā)生低體溫的有39例（32.5%），其中輕度低體溫15例，中度低體溫20例，重度低體溫4例，與Alam等［9］研究顯示的圍術(shù)期病人低體溫發(fā)生率為33.9%的結(jié)果相似，但高于楊顯松［10］的研究結(jié)果（29.41%）。分析原因：其一，病人自身因素。本研究對(duì)象為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，老年病人身體各器官機(jī)能開始衰退，各臟器代償及組織修復(fù)能力降低，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高;且老年人自身體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能減弱，術(shù)中更易受環(huán)境和器械操作等因素影響，導(dǎo)致體溫的異常。其二，手術(shù)因素的影響。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間較長，隨著時(shí)間的延長，病人體內(nèi)熱量丟失過多，更易發(fā)生術(shù)中低體溫。其三，麻醉藥物的影響。麻醉藥物注入后會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制病人的機(jī)體正常代謝及中樞神經(jīng)溫度的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致病人血壓、心率及體溫均出現(xiàn)異常波動(dòng)和變化［11］。研究表明，低體溫可作為影響病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生不僅導(dǎo)致病人內(nèi)環(huán)境紊亂，還會(huì)增加護(hù)理工作難度，影響病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［12］。因此，對(duì)圍術(shù)期病人體溫進(jìn)行有效管理和監(jiān)測，并制定前瞻性體溫管理方案尤為重要。

3.2老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中低體溫對(duì)血液流變學(xué)及免疫功能的影響

既往研究指出，低體溫可使基礎(chǔ)代謝率降低，耗氧量減少，組織器官耐受缺血、缺氧能力增強(qiáng)，同時(shí)也會(huì)影響心排血量，導(dǎo)致血壓降低、外周血管收縮及血液黏度上升，誘發(fā)組織灌注不良及微循環(huán)障礙加重，導(dǎo)致病人血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)的上升或下降［13］。本研究結(jié)果顯示，低溫組病人紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞變形指數(shù)在T2時(shí)降低，且全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)升高，與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明低溫組的血液黏度上升，紅細(xì)胞流變性降低;其中全血還原黏度是排除了紅細(xì)胞比容變化影響后的校正值，能較準(zhǔn)確地反映血液流變學(xué)特性，其增高則表明血漿蛋白，特別是纖維蛋白原含量增加，同時(shí)說明血液的黏滯性和濃稠性增高，這種增高是深靜脈血栓的發(fā)病因素之一。而形成該現(xiàn)象的原因主要是由于手術(shù)期間病人交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)異常興奮，導(dǎo)致血液中紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞的聚集增加，降低血漿中蛋白質(zhì)和凝血因子活性，加上手術(shù)期間血管內(nèi)皮損傷和血流緩慢、瘀滯、局部組織的缺氧等，均會(huì)使全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)上升［14］。同時(shí)，低體溫導(dǎo)致血液黏稠度增加、血流速度減慢、血液在血管內(nèi)的流動(dòng)性降低可能增加血流阻力，并影響組織的氧供應(yīng)和廢物的排泄。此外，低體溫可導(dǎo)致微循環(huán)血流量下降和血流動(dòng)力學(xué)的異常，如微血管舒縮功能障礙或微血管痙攣，影響凝血酶原、血小板聚集和纖維蛋白形成的速度和效率，以上均會(huì)導(dǎo)致血液流變學(xué)發(fā)生改變。楊曦侖等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，長期處于低溫狀態(tài)，除心排血量減少、血液黏度升高及微循環(huán)灌注外，也可使氧解離曲線左移，降低氧的運(yùn)送量，降低心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，導(dǎo)致血壓下降，心率減緩，繼而誘發(fā)老年人心腦血管意外事件。因此，臨床中應(yīng)將術(shù)中低體溫作為術(shù)后病人心腦血管不良事件的重要預(yù)測因素。

CD4+為免疫活性T淋巴細(xì)胞的亞群，在機(jī)體的免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)等方面都起著關(guān)鍵性作用，當(dāng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制時(shí)，將直接影響其淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與生成，表現(xiàn)為明顯性降低；而CD4+/CD8+是反映機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要指標(biāo)，當(dāng)比值減小時(shí)，通常提示機(jī)體免疫系統(tǒng)受損［16］。本研究結(jié)果也顯示，在Tb、Tc時(shí)，低溫組CD4+、CD4+/CD8+低于正常組（Plt;0.05），這與張倩等［17］的研究發(fā)現(xiàn)輕度低溫會(huì)抑制機(jī)體免疫指標(biāo)白細(xì)胞介素-2的體外誘生濃度的結(jié)論相似，表明低體溫的發(fā)生可通過降低CD4+而抑制機(jī)體的免疫功能。

CD8+可分化為細(xì)胞毒細(xì)胞，能通過細(xì)胞因子的分泌間接攻擊病原體或腫瘤細(xì)胞，抑制和抗擊病毒感染，其免疫調(diào)節(jié)作用因靶細(xì)胞不同而表現(xiàn)出雙向性［18］。既往有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)時(shí)，CD4+的生成會(huì)減少，而在中度低溫下，機(jī)體的CD8+將呈現(xiàn)增加趨勢［19］。陳似霞等［20］的研究也證實(shí)，當(dāng)CD8+增多則提示病毒感染、慢性炎癥、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在Tb、Tc時(shí)，低溫組CD8+高于正常組（Plt;0.05），以Tc變化最為明顯，而在Td時(shí)，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），表明低體溫會(huì)影響病人的免疫功能，但主要影響術(shù)后24 h內(nèi)的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。分析原因：其一，低體溫可作為一種免疫應(yīng)激的刺激導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的反應(yīng)性增強(qiáng)。CD8+是免疫系統(tǒng)中的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，CD8+增加可能是免疫系統(tǒng)對(duì)外界刺激的正常反應(yīng)。故免疫系統(tǒng)在受到寒冷刺激下會(huì)導(dǎo)致炎癥因子水平上升，包括前炎癥因子與抗炎因子水平上升，并造成免疫功能的直接損害，即CD8+的增高;而CD8+增高也代表中性粒細(xì)胞的組織氧化殺傷力降低，抑制組織對(duì)氧的攝取，繼而減少皮膚血流和供氧。CD8+增加還可能導(dǎo)致免疫攻擊和組織損傷，其過度激活可能導(dǎo)致機(jī)體自身組織受到攻擊，引發(fā)自身免疫性疾病，如自體免疫性甲狀腺疾病或溶血性貧血等。此外，低體溫還與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有關(guān)，導(dǎo)致蛋白衰竭與負(fù)氮平衡，使傷口感染增加。楊紅霞等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低體溫的發(fā)生會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致炎性介質(zhì)的大量釋放，成為加劇病人機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要因素，與本研究結(jié)果相符合。而李婭等［22］研究則認(rèn)為，低體溫時(shí)CD8+是通過抑制前炎性因子而起作用的，二者時(shí)間變化高峰存在一致性；而本研究則未發(fā)現(xiàn)該趨勢，且本研究中CD8+變化趨勢存在時(shí)間差異。因此，對(duì)于該結(jié)論還需進(jìn)一步證實(shí)。

4小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，低體溫與病人血液流變學(xué)與免疫功能密切相關(guān)，臨床中應(yīng)增強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期低體溫的管理，通過早期監(jiān)測、識(shí)別、干預(yù)來改善病人血液流變學(xué)指標(biāo)，降低炎癥反應(yīng)，保障手術(shù)安全與病人安全。但本研究屬于單中心研究，樣本量較小，研究結(jié)論可能存在偏倚，且本研究只集中于低體溫對(duì)病人血液流變學(xué)及免疫功能相關(guān)指標(biāo)的影響進(jìn)行分析，未涉及低體溫的預(yù)防與管理。今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，探討低體溫、免疫功能、血液流變學(xué)在圍術(shù)期的相互關(guān)系，使低體溫的臨床管理更為規(guī)范。

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（收稿日期：2023-09-19;修回日期：2024-06-02）

（本文編輯趙奕雯）