Nursing care of hemodialysis patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis：a case report

DENG Jiaxiu，LAN Lijuan，HUANG Xiulian，MA Hailan

Shenzhen People′s Hospital，Shenzhen 518020 China

Corresponding AuthorDENG Jiaxiu，E-mail：deng.jiaxiu@szhospital.com

Keywordshemodialysis;eosinophilic granulomatosis with polyangiitis;pruritus;evidence-based nursing

摘要介紹1例維持性血液透析病人合并嗜酸性肉芽腫性血管炎的護(hù)理，為今后此類血液透析病人的護(hù)理提供借鑒。

關(guān)鍵詞血液透析;嗜酸性肉芽腫性血管炎;皮膚瘙癢;循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.041

2021年我國血液透析人數(shù)達(dá)74.9萬人，腎衰竭導(dǎo)致體內(nèi)毒素的蓄積，造成營養(yǎng)不良、頑固性高血壓、高磷血癥、瘙癢、機(jī)體抵抗力及免疫力下降，部分血液透析病人可能合并肉芽腫性血管炎［1］、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasm antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎［2］等，均為自身免疫性疾病，ANCA相關(guān)性血管炎的病理特征主要為小血管的炎癥和纖維素樣壞死［3］。嗜酸性肉芽腫性血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）是一種以壞死性血管炎、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和肉芽腫為主要組織病理特征的系統(tǒng)性血管炎，一般伴有哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多［4］，可形成紫癜和紅斑丘疹，EGPA是ANCA相關(guān)性血管炎中最罕見的類型。本研究介紹1例維持性血液透析病人合并EGPA的護(hù)理。為今后此類血液透析病人的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1病例介紹

1.1現(xiàn)病史

病人，男，61歲，每周3次規(guī)律透析，透析間期生活可自理。目前，病人干體重為49 kg，近3個月超濾量維持在2.4～2.8 L。主訴咳嗽、皮膚瘙癢8年，咳嗽及皮膚瘙癢時常影響睡眠，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差;全身散在紅斑、皮疹，可見多處抓痕及色素沉著。近3個月的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)顯示，血磷、血鉀過高，血鈣過低，嗜酸性粒細(xì)胞比值過高，見表1。2023年3月14日確診為EGPA，每日口服潑尼松片、環(huán)磷酰胺、泮托拉唑鈉腸溶片，補(bǔ)充鈣劑及降磷藥物，三餐中嚼服。目前臨床診斷：慢性腎臟病5期：維持性血液透析、EGPA、2型糖尿病、高血壓3級。

1.2既往史與輔助檢查

病人既往糖尿病病史20余年，2010年9月30日開始血液透析治療，高血壓病史9年，戒煙10余年，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)傳染病、家族遺傳病史。

1.3治療及護(hù)理效果

給予病人胰島素注射、降壓藥、降磷藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，根據(jù)臨床護(hù)理問題進(jìn)行循證證據(jù)檢索并制定護(hù)理措施，透析處方如下。1）血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺;2）透析模式：血液透析/血液透析濾過（HD/HDF）;3）超濾量：2.4～2.8 L;4）透析器：18LC/15AC（高通量透析器）;5）透析液流速：500 mL/min;6）透析液：鈣1.5 mmol/L，鉀2.0 mmol/L，鈉137.8 mmol/L，碳酸氫鈉31.1 mmol/L;7）透析血流量：240 mL/min;8）抗凝劑：低分子肝素2 000 U。經(jīng)過藥物治療及護(hù)理干預(yù)后，病人全身散在紅斑減少、淡化，皮損愈合，皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，峰值瘙癢強(qiáng)度數(shù)字評分量表［5］評分由7～8分降為1～3分，夜間睡眠質(zhì)量得到了改善，病人血清清蛋白38.9 g/L。

2護(hù)理程序

2.1護(hù)理評估

病人雙肺呼吸音清，常咳嗽、咳白色痰，夜間可影響睡眠;皮膚瘙癢明顯，采用峰值瘙癢強(qiáng)度數(shù)字評分量表［5］評分，0～10分分別表示“無瘙癢”至“最嚴(yán)重的瘙癢”，該病人評分7～8分;全身皮膚散在多形性紅斑，軀干較少，四肢最為明顯;左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺無腫、熱、痛等癥狀，內(nèi)瘺震顫良好，可聞及雜音平緩;大便1～3 d 1次，蔬菜進(jìn)食少時無大便，近3 d服用乳果糖通便，效果不佳;2023年3月2日采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表［6］評分為4分，存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持;采用自制的血液透析飲食記錄登記表評估病人近1個月的飲食結(jié)構(gòu)。計(jì)算病人磷的攝入量為410 mg、蛋白質(zhì)攝入量65 g（優(yōu)質(zhì)蛋白45 g）、熱量攝入9 071 kJ，水分?jǐn)z入量1.5～2.0 L。有研究報(bào)道，EGPA多伴有靜脈栓塞風(fēng)險［7］，風(fēng)險的大小由EGPA血管受損程度決定［8-9］，可以通過適當(dāng)和及時的免疫抑制預(yù)防［7］。

2.2證據(jù)檢索

計(jì)算機(jī)檢索英國研究所（NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute （JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為：\"hemodialysis\"\"eosinophilic granulomatosis with polyangiitis\"\"Churg-Strauss syndrome\"\"pruritus\"\"hyperphosphatemia\"\"nutrition\";中文檢索詞為血液透析、嗜酸性肉芽腫性血管炎、Churg-Strauss綜合征、皮膚瘙癢、高磷血癥、營養(yǎng)。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時追溯相關(guān)文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。納入的指南采用臨床實(shí)踐指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價;其他類型文獻(xiàn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應(yīng)的評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價。最后由科室?？谱o(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士結(jié)合臨床實(shí)際及病人的意愿對證據(jù)進(jìn)行推薦級別評定。在證據(jù)應(yīng)用過程中根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

2.3護(hù)理措施

2.3.1皮膚瘙癢伴皮膚完整性受損的護(hù)理

1）皮膚瘙癢可能與EGPA有關(guān)［10］。指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)：a）潑尼松屬于糖皮質(zhì)激素，長期大量使用可升高血糖、血壓，引起缺鈣、降低免疫力、感染等［11］;居家應(yīng)監(jiān)測血糖、血壓，遵醫(yī)囑按時按量服用維生素D3、骨化三醇軟膠囊，促進(jìn)鈣吸收，提升血鈣水平。b）環(huán)磷酰胺屬于免疫抑制劑，主要副作用是骨髓抑制、惡心嘔吐，其次是泌尿道反應(yīng)，可導(dǎo)致出血性膀胱炎［12］；定期復(fù)查血常規(guī)，按時服用泮托拉唑鈉減輕胃腸道反應(yīng)，觀察有無血便及其他不適癥狀，如有異常及時就診。2）皮膚瘙癢可能與病人血磷值過高有關(guān)［13］。建議病人食用肉類及蔬菜時過清水，可降鉀降磷，調(diào)味品降至原來的一半，少食或禁食堅(jiān)果類食品［14］;控制體重增長不超過1 kg/d［14］，避免脫水過多致皮膚干燥瘙癢;按時按量服用降磷降鉀藥物。還應(yīng)限制磷攝入［15］，多種因素可以影響磷的生物利用度，包括食物來源（動物或植物源）、磷酸鹽添加劑和食物制備方法［16］;指導(dǎo)病人少食或禁食動物心、肝、腎和花生、黃豆、蛋黃等含磷量高的食物;減少飲料、加工食品攝入［17］;采用煮、蒸方式烹飪，食材過水，湯汁不飲。指導(dǎo)病人合理降低食物中磷的攝入，防止過度限磷導(dǎo)致營養(yǎng)不良［18］;指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按時按量三餐中服用降磷藥物，藥物嚼碎;建議病人在接近就餐時間時設(shè)置鬧鐘，避免漏服。3）皮膚瘙癢與病人血糖控制不佳，導(dǎo)致皮膚組織含糖量增高有關(guān)［19］。指南定義老年糖尿病病人糖化血紅蛋白≤8.5%，空腹血糖≤8.5 mmol/L和餐后2 h血糖lt;13.9 mmol/L為可接受的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)［20］，空腹血糖和非空腹血糖目標(biāo)應(yīng)給予個體化指導(dǎo)［21］;對于低血糖反應(yīng)以自身反應(yīng)為準(zhǔn)，如手抖、出冷汗、心悸等;透析間期限制糖果、蔗糖（白砂糖、冰糖、黃糖）［22］、果糖（水果漿汁、蜂蜜）的攝入，以防加劇皮膚瘙癢。血液透析過程中，透析1 h后可攝入適量的碳水化合物［23］。

效果評價：病人動靜脈內(nèi)瘺處皮膚紅斑減少、淡化，瘙癢癥狀緩解，皮損愈合;四肢散在的紫癜和紅斑可見明顯淡化、減少;病人主訴全身瘙癢癥狀緩解，瘙癢癥狀評估量表評分1～3分;夜間睡眠質(zhì)量提高。

2.3.2穿刺針滑脫的預(yù)防護(hù)理

1）與改良綁帶式固定法固定穿刺針有關(guān)。為減少膠布對病人皮膚的可能性損傷，采用改良綁帶式固定法固定穿刺針，暫不采用膠布固定，以防膠布粘連皮膚，損傷皮膚;培訓(xùn)護(hù)士穿刺動靜脈內(nèi)瘺時不宜進(jìn)針過少，進(jìn)針長度應(yīng)大于針的1/2或2/3，且正確采用改良綁帶式固定方法，妥善固定管路，定時巡視。2）與病人皮膚瘙癢有關(guān)。正確服用藥物，采取緩解皮膚瘙癢的措施;告知病人透析期間動作幅度不可過大，勿搔抓內(nèi)瘺側(cè)皮膚，以防穿刺針脫出;日常生活中避免皮膚冷熱刺激，瘙癢難忍時可隔著衣服用指腹輕輕拍打，勤剪指甲，避免抓傷;保持皮膚清潔，更換寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，保持水溫在40 ℃左右，禁止使用堿性香皂及沐浴露等［24］。

效果評價：2023年3月2日—21日，穿刺針未發(fā)生滑脫。

2.3.3靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理

1）與EGPA致血管受累有關(guān)。有研究表明，靜脈血栓可以通過適當(dāng)和及時的免疫抑制劑預(yù)防［7］，指導(dǎo)病人正確服用治療EGPA的藥物，隨時觀察用藥效果及有無不良反應(yīng)。2）與病人血液透析治療致血液濃縮，易發(fā)生血液凝集有關(guān)。病人無出血傾向時，遵醫(yī)囑常規(guī)使用低分子肝素2 000 U，指導(dǎo)病人在透析的4 h期間間斷采用踝泵運(yùn)動，即跖屈和背伸都保持3 s［25］，促進(jìn)靜脈回流，有助于預(yù)防下肢靜脈血栓［26］。

2.3.4電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

1）病人電解質(zhì)紊亂與腎臟衰竭、糖尿病等疾病導(dǎo)致的機(jī)體代謝障礙及服用藥物的副作用有關(guān)。指導(dǎo)病人按時規(guī)律透析，遵醫(yī)囑正確服用藥物，告知病人治療血管炎的藥物對血糖、血鈣、血壓均有影響，需監(jiān)測血糖、血壓波動范圍，及時咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整胰島素注射用量或是否采用混合胰島素注射，隨身備糖果。2）與病人飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。肉類食物以豬肉為主的病人，指導(dǎo)其可替換牛肉、雞肉、魚肉，限制海鮮攝入，不過量進(jìn)食肉類;磷的攝入量每天控制在800～1 000 mg以內(nèi)［14］;增加蛋類、奶制品、新鮮蔬菜及含鉀低的水果的攝入，補(bǔ)充透析時丟失的維生素［14］，如獼猴桃、青菜、蘋果［27］;按時服用鈣片及骨化三醇膠囊的同時，補(bǔ)充含鈣量高的食物［14］，如木耳;肉類切小塊水煮、青菜浸泡30 min，降低肉類及蔬菜中的磷和鉀，減少磷、鉀的攝入;增加膳食纖維的攝入，如茭白、白菜、韭菜等，青菜切兩段而不切碎，有利于保持大便通暢［28］，還有利于食物中的磷與藥物結(jié)合后排出，降低磷的吸收;進(jìn)食含鐵量高的食物［16］，如木耳、紅棗;指引病人學(xué)會使用“食物營養(yǎng)成分大全”查詢不同食物的營養(yǎng)成分，定期檢驗(yàn)評估治療護(hù)理效果。

效果評價：2023年3月20日病人血清清蛋白38.9 g/L，血磷1.99 mmol/L，血鈣2.05 mmol/L，干體重由49 kg增加到49.8 kg。

4小結(jié)

EGPA是ANCA相關(guān)性血管炎中最為罕見的一類，據(jù)國外研究報(bào)道，其患病率為10.7/100萬～17.8/100萬，發(fā)病率為0.9/100萬～2.4/100萬，任何種族、性別、年齡均可發(fā)?。?9］。其可累及多器官系統(tǒng)，起病初期誤診率較高［30-31］，ANCA陽性者預(yù)后較差［32］。目前，EGPA病因不明，病人在外界物質(zhì)的作用下，局部嗜酸性粒細(xì)胞聚集，ANCA介導(dǎo)的免疫復(fù)合物沉積于血管壁，引起壞死性的血管炎［33］?？刹殚喌难和肝霾∪撕喜GPA的案例并不多，伴隨全身皮膚瘙癢的案例較少，ANCA相關(guān)性血管炎或EGPA的相關(guān)研究更多集中于病理機(jī)制或相關(guān)性治療指南［8-9，34-35］，或合并肺炎的治療［36］等，而護(hù)理方面提及較少，但腎性瘙癢、糖尿病及營養(yǎng)方面的共識、指南為臨床護(hù)理提供了較多的證據(jù)。本案例聯(lián)合多?？撇榉?，結(jié)合各?？婆R床經(jīng)驗(yàn)，制定護(hù)理程序，病人現(xiàn)存的護(hù)理問題得到了及時有效的緩解，可為血液透析病人合并EGPA的臨床護(hù)理提供參考。

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（收稿日期：2023-09-14;修回日期：2024-05-24）

（本文編輯趙奕雯）