【摘要】冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠心病的有效手段，但手術風險及術后并發(fā)癥的存在使得預后評估顯得尤為重要。高敏心肌肌鈣蛋白作為心肌損傷的重要生物標志物，在CABG后患者預后評估中發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)綜述近年來關于CABG后高敏心肌肌鈣蛋白水平與預后危險因素評估價值的研究進展，旨在為臨床實踐和預后評估提供科學依據(jù)。

【關鍵詞】冠狀動脈旁路移植術；高敏心肌肌鈣蛋白；預后評估；危險因素

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.11.007

Evaluation Value of High-Sensitivity Cardiac Troponin Levels and Prognostic Risk Factors After Coronary Artery Bypass Grafting

ZHAO Muhua1，ZHOU Fan2，MU Junsheng^3，4

（1.Capital Medical University，Beijing 100069，China；2.Department of Ultrasound，The Third Medical Center of People’s Liberation Army of China General Hospital，Beijing 100039，China；3.Department of Cardiac Surgery，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Diseases，Beijing 100029，China；4.Department of Cardiac Surgery，The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Xinxiang 453000，Henan，China）

【Abstract】Coronary artery bypass grafting（CABG） is an effective method for treating coronary heart disease，but the presence of surgical risks and postoperative complications make prognostic evaluation particularly important.High-sensitivity cardiac troponin，as an important biomarker of myocardial injury，plays an important role in the prognostic evaluation of patients after CABG.This article reviews the research progress in recent years on the evaluation value of high-sensitivity cardiac troponin levels and prognostic risk factors after CABG，aiming to provide scientific basis for clinical practice and prognostic evaluation.

【Keywords】Coronary artery bypass grafting；High-sensitivity cardiac troponin；Prognostic evaluation；Risk factor

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病的重要方法之一，通過重建冠狀動脈血流灌注改善心肌供血狀況，緩解心絞痛癥狀，提高患者生活質量。然而，CABG手術本身作為一項復雜高風險治療方式，不可避免地存在一定風險，如心肌缺血、再灌注損傷等。這些因素均可能導致心肌細胞損傷，進而增高術后不良事件發(fā)生率。因此準確地評估CABG后患者的預后情況，對于制定有效的治療方案、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

1"心肌肌鈣蛋白

1.1"心肌肌鈣蛋白概念及分類

心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）作為心肌損傷的重要生物標志物，由cTnT、cTnI和cTnC三種亞單位組成的絡合物構成。在CABG后患者的預后評估中發(fā)揮重要作用，具有較高的靈敏度和特異性。為早期準確地檢測心肌損傷、確定臨床診斷和檢測術后恢復情況提供了準確依據(jù)。

1.2"CABG后肌鈣蛋白測定的應用歷史

1987年，Cummins等^［1］首次提出cTn特異性檢測心肌細胞損傷。1989年，Katus等^［2］對酶聯(lián)免疫法檢測cTnT進行了研究。1999年，美國國家臨床生物化學學會^［3］發(fā)表了一份臨床使用肌鈣蛋白（troponin，Tn）的共識指南以規(guī)范其臨床應用。2007年，《心肌梗死通用定義》^［4］開始采用Tn而非肌酸激酶同工酶作為心肌梗死的診斷標準，然而其預測效應和臨界值仍存在爭議。2010年，一篇納入了17項研究的薈萃文章^［5］分析成人心臟手術后Tn水平升高與死亡率的關聯(lián)。該文章指出，由于人群、Tn檢測時間、Tn亞基和Tn測定的差異，未能得出關于效應大小和臨界值的明確結論。

作為CABG后最常見的并發(fā)癥之一，《第4版心肌梗死通用定義（2018）》^［6］指出，第5型心肌梗死的診斷標準為：對于基線cTn濃度正常的患者，在CABG后48 h內(nèi)，cTn濃度超過正常值第99百分位數(shù)，即參考范圍上限值（upper reference limit，URL）的10倍且存在新發(fā)心肌缺血的證據(jù)。值得注意的是，這一標準由人為制定，臨床意義仍存在爭議。

在臨床決策中，歐洲心臟病學會（ESC）聯(lián)合工作組^［7］、心血管造影與介入學會^［8］以及學術研究聯(lián)盟-2^［9］等權威組織提出了多種科學算法。這些算法基于現(xiàn)有最佳證據(jù)，深入探討了cTn水平與死亡率及心肌缺血之間的關系。它們通過結合不同的cTn危險分層截斷值與第5型心肌梗死定義中的其他標準，為臨床決策提供了有力支持。具體而言，算法指出術后48 h內(nèi)，若cTn水平孤立性升高至70倍URL及以上，或cTn水平從10倍URL上升至35倍URL及以上，并伴隨至少一項其他異常：（1）心電圖上新的病理性Q波；（2）血流受限的血管造影并發(fā)癥，和/或成像上新的存活心肌喪失^［6］。則提示需進一步檢查，多數(shù)情況下推薦行侵入性冠狀動脈造影。

傳統(tǒng)的標準cTn檢測方法靈敏度較低。心肌損傷后，血液中cTn水平升高需要一定時間，故需進行6～12 h的持續(xù)監(jiān)測和多次血液采樣才能確診。該做法不僅造成與急性心肌梗死相關的并發(fā)癥風險，還將造成急診效率的下降和醫(yī)療資源的浪費^［10］。

2006年，Wu等^［11］首次報道了單分子流式熒光分析法檢測cTn，即高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）檢測技術。比傳統(tǒng)的檢測方法具有更高的敏感性和更低的最低檢出限。在性能要求上，hs-cTn技術要求在不少于50%（傳統(tǒng)方法為20%～50%）的健康男性和女性人群中均能穩(wěn)定可靠地檢測到cTn，并且cTn水平≥最低檢出限；在性別特異性第99百分位參考值上限水平下的總交叉驗證≤10%（傳統(tǒng)方法為總交叉驗證≤20%臨床可接受）。

近年來，hs-cTn的測定正在世界范圍內(nèi)推廣，越來越多的地區(qū)和中心已將其作為識別心肌梗死的主要生物標志物，然而在各大洲之間的使用率仍有差異。鑒于當前普遍采取的10倍URL是人為制定的，診斷閾值和對預后的評估價值存在爭議^［12］。

1.3"cTn預測心肌細胞損傷的機制研究

Tn釋放的機制存在幾種假說，早期人們認為cTn主要與肌原纖維結合，較少存在于未結合的細胞質中。這一理論較好地解釋了cTn的釋放曲線，即細胞受損早期從胞質中快速釋放，在細胞壞死或結構變性后緩慢穩(wěn)定釋放^［13］。

然而，這一假說受到了當代研究結果的質疑。Starnberg等^［14］發(fā)現(xiàn)不同的血清提取體積，cTn提取率有顯著差異。而肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶等血清中心肌生物標志物則無此現(xiàn)象。他們提出心肌梗死后循環(huán)cTn水平的持續(xù)升高是其與肌原纖維中的原肌球蛋白可逆性結合受沖洗的結果^［14］。

cTn的釋放也并非完全與心肌細胞壞死劃等號，White在2011年提出，包括壞死、凋亡、生理性心肌細胞更新、蛋白水解、細胞膜通透性增加以及囊泡的形成等，它們之間互相影響以及存在的病理生理機制，說明cTn的釋放并不等同于心肌細胞壞死^［15］。

由于CABG中機械操作、體外循環(huán)和心臟停搏等因素，cTn的釋放不可避免。不過在手術順利的情況下，術后cTn水平將迅速下降。而cTn釋放時間過長的患者，往往存在移植血管不通暢、靶血管狹窄、缺血再灌注損傷或圍手術期血流動力學不穩(wěn)定。這些因素會導致更廣泛的心肌損傷，引起cTn持續(xù)釋放^［16］。

2"hs-cTnT的相關臨床研究

CABG后hs-cTnT水平與預后危險因素評估已有國內(nèi)外學者的大量研究和初步意見。一項發(fā)表在《美國心臟病學會雜志》上的研究^［17］指出：圍手術期hs-cTnT釋放反映的圍手術期心肌梗死與預期30 d死亡率相關，孤立性CABG后死亡風險隨對數(shù)峰hs-cTnT值的單位增加而增加（HR=4.79，95%CI 2.898～10.210），用于評估CABG后心肌損傷閾值的預后hs-cTnT濃度為2 385 ng/L（70×URL），但其與5年死亡率無關，術后hs-cTnT識別生存相關圍手術期心肌梗死的危險分層截斷值亦高于目前的定義。

另一項單機構回顧性隊列研究^［18］指出，hs-cTnT水平升高與非體外循環(huán)CABG后早期低氧血癥風險增加和住院時間延長顯著相關，有早期低氧血癥和無早期低氧血癥患者，行非體外循環(huán)CABG后hs-cTnT濃度差異有統(tǒng)計學意義（39.62 ng/L，95%CI 26.11～83.40 ng/L vs 16.16 ng/L，95%CI 13.85～18.59 ng/L，P＜0.001），而與體重指數(shù)、吸煙狀況、血清肌酐、冠狀動脈疾病嚴重程度和心臟功能無關。

一項包含15篇原始研究的薈萃分析^［19］得出結論，CABG后cTn的釋放曲線與原發(fā)性自發(fā)性心肌梗死相似，經(jīng)歷了一個早期快速釋放和隨后的穩(wěn)定期。hs-cTnT在術后6～8 h達到峰值（628 ng/L，95%CI 400～856 ng/L；45×URL）。

總之，hs-cTnT對CABG后患者的預后評估價值已得到較為廣泛的認可，然而其醫(yī)學臨床判斷水平依然高于指南規(guī)定的臨界值。

3"hs-cTnI的臨床價值和閾值

相較于hs-cTnT，針對hs-cTnI的研究尚處于初級階段。

一項納入13 862例受試者的研究^［20］發(fā)現(xiàn)，在接受孤立CABG的患者中，手術后1 d內(nèi)測量的Tn閾值［5 670 ng/L（218×URL）］與30 d內(nèi)死亡呈正相關。

對于CABG后的血管再狹窄或閉塞，一項納入4 684例患者的研究^［16］發(fā)現(xiàn)，峰值hs-cTnI為13 000 ng/L（500×URL）與術后48 h內(nèi)需重復血運重建顯著相關，同樣的界值還可預測30 d主要不良心血管事件和隨訪3.1年的全因死亡率。該研究發(fā)現(xiàn)術后早期hs-cTnI水平升高對臨床決策的影響較低，只有后期（術后12～16 h）升高與重復血運重建術顯著相關。

對于心肌梗死，一項納入374例患者的研究顯示，術前hs-cTnI正常患者，術后平均6 h hs-cTnI為9 193 ng/L（270×URL）。11例（7.3%）發(fā)生術后心肌梗死的患者，平均6 h hs-cTnI為50 218 ng/L（1 477×URL）。而術前hs-cTnI升高的患者術后平均6 h hs-cTnI為9 449 ng/L （292×URL）。其中，出現(xiàn)術后心肌梗死的11例（4.9%）患者平均6 h hs-cTnI為26 823 ng/L （789×URL）^［21］。

然而，一項納入300例患者的研究^［22］提出了不同觀點，盡管絕大多數(shù)患者接受CABG后其hs-cTnI非常敏感，術后48 h內(nèi)hs-cTnI超過了最新第5型心肌梗死診斷指南要求的限值（10×URL），但其與術后圍手術期心肌梗死的發(fā)生無關，僅與左室射血分數(shù)下降≥10%顯著相關。該研究顯示，在術后9～12 h，hs-cTnI臨界值為5 556 ng/L，是URL的281倍（男性）和479倍（女性）（P=0.046）；同時，未發(fā)現(xiàn)hs-cTnI絕對值與死亡率之間存在顯著關聯(lián)，盡管在院內(nèi)死亡的患者中，hs-cTnI的平均值增加了1倍以上。

這種截然不同的結論可能是由于hs-cTnI檢測的高靈敏度削弱了其在行CABG的患者臨床環(huán)境中的特異性和陽性預測價值。此外，當受試者規(guī)模較小和不良事件數(shù)量較少時，統(tǒng)計結果也可能存在偶然性。

4"問題和展望

綜上所述，hs-cTnI的確顯現(xiàn)出對行CABG后可能發(fā)生的幾種主要不良事件的一定預測價值。盡管不同文獻對于術后心肌梗死、血管再狹窄、術后低氧血癥和死亡率等方面的結論不盡相同，但一致認為目前醫(yī)學界所廣泛采用的推薦值過于保守，在一定程度上制約了其在臨床工作中的實際應用。事實上，hs-cTnI的閾值并非固定不變，它可能會受多種因素影響，包括但不限于檢測方式的選擇、檢測的具體時間點、研究的規(guī)模和范圍，以及人種^［23-25］、年齡^［26-27］、性別^{［25，28-29］}和晝夜節(jié)律^［30］的差異。因此，或許未來仍需開展更大規(guī)模、更深層次的前瞻性研究，以確定更為準確和實用的臨界值。

hs-cTn應用于CABG預后預測的相關報道仍較少，但作為一種高靈敏度的心肌損傷生物標志物，hs-cTn對于急診疑似急性冠脈綜合征患者的分流已有一定的應用經(jīng)驗。早期臨床上通常使用0/3 h診斷流程，2015 ESC-NSTEMI指南^［31］首次提出了hs-cTn 0/1 h診斷流程。2018年，一篇以歐洲人群為研究對象的文獻^［32］證實了其安全性和有效性。然而，2022年發(fā)表的一篇以美國人群為研究對象的文獻^［33］指出，在既往行CABG的患者中，hs-cTnI的診斷準確性和ESC 0/1 h hs-cTnI算法的有效性較低，但敏感性/特異性仍很高。2023年美國另一篇文獻^［34］指出在已知冠狀動脈疾病患者中，ESC 0/1 h hs-cTnT 算法無法安全地排除 30 d心源性死亡或心肌梗死。

值得注意的是，當前多數(shù)研究文獻推薦的hs-cTnI測量時間窗通常是在CABG后的9～24 h內(nèi)。這一推薦基于臨床證據(jù)，表明在該時間段內(nèi)進行的檢測結果能更有效地預測術后不良事件。相較之下，術后更早期的檢測結果與患者的預后情況關聯(lián)性較為薄弱，這可能意味著過早的檢測并不能提供足夠準確的不良事件風險預測^［15］。因此，合理選擇檢測時間，不僅可提高預測的準確性，還有助于避免不必要的早期檢測，從而節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負擔，也對優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務效率具有重要的意義。

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