[摘要]"目的"探討壯筋養(yǎng)血湯對(duì)Hepple分型Ⅰ、Ⅱ型距骨骨軟骨損傷（osteochondral"lesion"of"the"talus，OLT）的臨床療效。方法"選取2021年2月至2022年12月在杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院就診的62例OLT患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各31例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合壯筋養(yǎng)血湯治療。比較兩組患者治療前后的血清基質(zhì)金屬蛋白酶13（matrix"metalloproteinase"13，MMP-13）、腫瘤壞死因子-α（tumor"necrosis"factor-α，TNF-α）、踝關(guān)節(jié)視覺模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)分、美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（American"Orthopedic"Foot"and"Ankle"Society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分、中醫(yī)證候積分及軟骨修復(fù)組織磁共振觀察（magnetic"resonance"observation"of"cartilage"repair"tissue，MOCART）評(píng)分。結(jié)果"治療后5周、3個(gè)月，兩組患者的MMP-13、TNF-α、VAS評(píng)分、中醫(yī)證候積分均顯著低于本組治療前，AOFAS踝-后足功能評(píng)分、MOCART評(píng)分均顯著高于本組治療前（Plt;0.05）；觀察組患者的MMP-13、TNF-α、中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組，MOCART評(píng)分顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療后5周，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，AOFAS踝-后足功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論"壯筋養(yǎng)血湯治療Hepple分型Ⅰ、Ⅱ型OLT的近期療效良好，其具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善關(guān)節(jié)功能和促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。

[關(guān)鍵詞]"距骨骨軟骨損傷；壯筋養(yǎng)血湯；氣滯血瘀證；關(guān)節(jié)功能；軟骨修復(fù)

[中圖分類號(hào)]"R274.9""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.022

Research"of"the"therapeutic"effect"of"Zhuangjin"Yangxue"decoction"on"osteochondral"lesion"of"the"talus

TANG"Yanghua，"SHI"Liping，"MU"Zhuosong，"MO"Yafeng，"XIONG"Zhenfei

Department"of"Orthopedics，"Hangzhou"Xiaoshan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Hangzhou"311201，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"clinical"efficacy"of"Zhuangjin"Yangxue"decoction"on"Hepplenbsp;stage"Ⅰ"and"Ⅱ"of"osteochondral"lesion"of"the"talus"（OLT）."Methods"From"February"2021"to"December"2022，"a"total"of"62"cases"of"OLT"were"seleted"from"the"Hangzhou"Xiaoshan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine."According"to"random"number"table"method，"the"patients"were"divided"into"observation"group"and"control"group，"with"31"cases"in"each"group."The"control"group"was"treated"with"Western"medicine，"and"the"observation"group"received"an"additional"treatment"of"Zhuangjin"Yangxue"decoction"alongside"with"Western"medicine."Serum"matrix"metalloproteinase"13"（MMP-13），"tumor"necrosis"factor-α"（TNF-α），"ankle"visual"analogue"scale"（VAS）"score，"American"Orthopedic"Foot"and"Ankle"Society"（AOFAS）"ankle-hind"foot"function"score，"TCM"syndrome"score"and"magnetic"resonance"observation"of"cartilage"repair"tissue"（MOCART）"score"before"and"after"treatment"were"compared"between"two"groups."Results"After"5"weeks"and"3"months"of"treatment，"MMP-13，"TNF-α，"VAS"score"and"TCM"syndrome"score"in"two"groups"were"significantly"lower"than"before"treatment，"and"AOFAS"ankle-hind"foot"function"score"and"MOCART"score"were"significantly"higher"than"before"treatment"（Plt;0.05）."MMP-13，"TNF-α"and"TCM"syndrome"scores"in"observation"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group，"and"MOCART"score"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."After"5"weeks"of"treatment，"VAS"score"of"observation"group"was"significantly"lower"than"that"of"control"group，"and"AOFAS"ankle-hind"foot"function"score"was"significantly"higher"than"that"of"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"Zhuangjin"Yangxue"decoction"shows"a"good"short-term"efficacy"in"treating"Hepple"stage"Ⅰ"and"Ⅱ"of"OLT，"with"anti-inflammatory"and"analgesic"effects，"improved"joint"function，"and"promotion"of"cartilage"repair.

[Key"words]"Osteochondral"lesion"of"the"talus;"Zhuangjin"Yangxue"decoction;"Syndrome"of"qi"stagnation"and"blood"stasis;"Joint"function;"Cartilage"repair

距骨骨軟骨損傷（osteochondral"lesion"of"the"talus，OLT）是指由于創(chuàng)傷等因素造成的距骨及其軟骨下骨受損。文獻(xiàn)報(bào)道超過65%的慢性踝關(guān)節(jié)扭傷及75%的踝關(guān)節(jié)骨折存在不同程度的OLT[1-2]。距骨關(guān)節(jié)軟骨的愈合能力有限，踝關(guān)節(jié)承受巨大負(fù)荷使得OLT治療較為棘手，臨床醫(yī)生在治療方案的選擇上也存在較大分歧[3]。目前，Hepple分型Ⅲ型及以上OLT多以手術(shù)治療為主。Hepple分型Ⅰ、Ⅱ型OLT仍以保守治療為主，治療方法主要包括口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，但部分患者效果欠佳。臨床實(shí)踐證實(shí)中醫(yī)藥治療對(duì)骨關(guān)節(jié)軟骨損傷具有確切療效。OLT屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，為氣血瘀滯之證。臨證治療當(dāng)以活血化瘀、壯筋通絡(luò)止痛為治則。本研究依據(jù)中醫(yī)“筋傷”理論，應(yīng)用《傷科補(bǔ)要》壯筋養(yǎng)血湯治療Hepple分型Ⅰ、Ⅱ型OLT，探討中醫(yī)藥輔助治療對(duì)OLT的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1""資料與方法

1.1""臨床資料

選取2021年2月至2022年12月在杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院就診的62例OLT患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各31例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2""納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;18歲，病程gt;3周，符合OLT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②Hepple分型Ⅰ、Ⅱ型；③中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證，踝關(guān)節(jié)腫脹、脹痛或刺痛，痛處固定，屈伸不利，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或弦；"""""④長(zhǎng)期居住本地能接受定期隨訪者；⑤能耐受關(guān)節(jié)腔注射和口服中藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)骨折脫位、關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)感染者；②同時(shí)接受其他藥物或治療手段干預(yù)者；③合并嚴(yán)重消化道疾病，不能耐受中藥口服者；④合并出血性疾病、嚴(yán)重糖尿病等不宜行關(guān)節(jié)腔注射者；⑤妊娠或哺乳期女性；"""⑥治療中斷、隨訪脫落及病歷資料不全者。

1.3"nbsp;方法

對(duì)照組患者予常規(guī)西藥治療?？诜蛩岚被咸烟悄z囊[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041316，生產(chǎn)單位：浙江海正藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.25g（以硫酸氨基葡萄糖計(jì)）]，2粒/次，3次/d。選擇外踝與趾長(zhǎng)伸肌腱間作為踝關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051837，生產(chǎn)單位：上海昊海生物科技股份有限公司，規(guī)格：2ml∶20mg）注射治療，每次2ml，每周1次。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合壯筋養(yǎng)血湯治療。壯筋養(yǎng)血湯組方：當(dāng)歸12g、杜仲15g、白芍12g、川續(xù)斷15g、生地黃15g、川芎6g、紅花5g、牡丹皮10g、牛膝15g。該藥由本院中藥房統(tǒng)一煎煮，每日1劑，每次200ml，早、晚溫服。兩組患者均連續(xù)治療5周，其中玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射均由同一組臨床醫(yī)生完成，治療期間囑患者禁煙酒，并配合護(hù)踝支具固定。

1.4""觀察指標(biāo)

①基質(zhì)金屬蛋白酶13（matrix"metalloproteinase"13，MMP-13）、腫瘤壞死因子-α（tumor"necrosis"factor-α，TNF-α）水平：分別于治療前和治療后5周、3個(gè)月抽取兩組患者的空腹靜脈血3ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)MMP-13、TNF-α水平。②踝關(guān)節(jié)疼痛程度：分別于治療前及治療后5周、3個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)價(jià)兩組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛程度，總分10分。③踝關(guān)節(jié)功能：分別于治療前及治療后5周、3個(gè)月，采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（American"Orthopedic"Foot"and"Ankle"Society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分評(píng)估兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能?？偡?00分，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，lt;50分為差。④中醫(yī)證候積分：參照氣滯血瘀證證候評(píng)分，從腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利及舌質(zhì)紫暗、脈澀或弦等方面，根據(jù)重度（3分）、中度（2分）、輕度（1分）、無（0分）等級(jí)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總積分越高表明證候越嚴(yán)重[5]。⑤距骨軟骨修復(fù)情況：分別于治療前及治療后5周、3個(gè)月對(duì)兩組患者行踝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）檢查，根據(jù)MRI結(jié)果采用軟骨修復(fù)組織磁共振觀察（magnetic"resonance"observation"of"cartilage"repair"tissue，MOCART）評(píng)分評(píng)估軟骨修復(fù)情況。MOCART評(píng)分總分100分，評(píng)分越高表明軟骨修復(fù)越好。

1.5""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的MMP-13、TNF-α水平比較

治療前，兩組患者的MMP-13、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后5周、3個(gè)月，兩組患者的MMP-13、TNF-α水平均顯著低于本組治療前（Plt;0.05），且觀察組患者的MMP-13、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表2。

2.2""兩組患者的踝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后5周、3個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；治療后5周，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05），而治療后3個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3""兩組患者的AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較

治療前，兩組患者的AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后5周、3個(gè)月，兩組患者的AOFAS踝-后足功能評(píng)分均顯著高于本組治療前（Plt;0.05）；治療后5周，觀察組患者的AOFAS踝-后足功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05），治療后3個(gè)月，兩組患者的AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.4""兩組患者的中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后5周、3個(gè)月，兩組患者的中醫(yī)證候積分均顯著低于本組治療前（Plt;0.05），且觀察組患者的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表5。

2.5""兩組患者的距骨軟骨修復(fù)情況比較

治療前，兩組患者的MOCART評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后5周、3個(gè)月，兩組患者的MOCART評(píng)分均顯著高于本組治療前（Plt;0.05），且觀察組患者的MOCART評(píng)分顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表6。

3""討論

OLT是由于創(chuàng)傷或勞損引起的踝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境改變，使脛腓骨與距骨滑車產(chǎn)生擠壓撞擊，進(jìn)而導(dǎo)致距骨軟骨及其軟骨下骨損傷[6]。OLT損傷部位主要位于前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)，后內(nèi)側(cè)損傷的發(fā)生率更高[7]。本組患者中后內(nèi)側(cè)損傷占比更高。對(duì)Hepple分型Ⅲ型及以上、癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、病損范圍較大及存在軟骨下囊性變的患者建議采用手術(shù)治療[8]。Hepple分型Ⅰ、Ⅱ型OLT預(yù)后較好，保守治療不失為一種較好的選擇。保守治療主要包括外固定制動(dòng)和藥物治療。常用藥物主要有氨基葡萄糖膠囊、玻璃酸鈉注射液及非甾體抗炎藥。研究表明氨基葡萄糖對(duì)蛋白酶的釋放及炎癥因子有抑制作用，同時(shí)氨基葡萄糖還能促進(jìn)蛋白多糖合成，提供軟骨細(xì)胞適合的環(huán)境[9-10]。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射后不僅能保護(hù)和潤(rùn)滑軟骨，改善軟骨代謝，還可抑制炎癥介質(zhì)生成，緩解關(guān)節(jié)壓力[11-12]。

OLT屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇。由于外傷等因素致骨損筋傷，活動(dòng)受限，瘀滯經(jīng)脈，局部腫脹，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，證屬氣血瘀滯；應(yīng)以舒筋、活血、止痛為治則。壯筋養(yǎng)血湯出于《傷科補(bǔ)要》，方中牛膝、生地黃、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；白芍養(yǎng)血柔肝止痛；紅花、牡丹皮活血化瘀、消腫止痛；川芎活血行氣、通調(diào)血脈，以助消散瘀滯；諸藥合用，共奏舒筋活血、強(qiáng)筋骨、止痹痛之效。此外，壯筋養(yǎng)血湯中含有多個(gè)經(jīng)典“藥對(duì)”，川芎、當(dāng)歸相須為用，增強(qiáng)補(bǔ)血活血之功[13-14]。當(dāng)歸、牛膝二藥配伍既可補(bǔ)益肝腎以治本，又可活血化瘀以治標(biāo)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)“杜仲-當(dāng)歸”藥對(duì)可降低關(guān)節(jié)軟骨中MMP-13及TNF-α水平，提高軟骨細(xì)胞存活率，達(dá)到保護(hù)軟骨細(xì)胞的作用[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的MMP-13、TNF-α水平均明顯下降，且觀察組患者的MMP-13、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，提示壯筋養(yǎng)血湯可有效減輕OLT患者的炎癥水平，具有一定的抗炎和延緩軟骨退變作用。治療后5周，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，但治療后3個(gè)月兩組患者的VAS評(píng)分和AOFAS評(píng)分差異不大，提示壯筋養(yǎng)血湯可在短期內(nèi)有效緩解OLT患者關(guān)節(jié)疼痛，加速關(guān)節(jié)功能康復(fù)，縮短康復(fù)周期。治療后，兩組患者的MOCART評(píng)分顯著提升，且觀察組患者的MOCART評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示壯筋養(yǎng)血湯可有效促進(jìn)OLT患者的軟骨修復(fù)。

綜上所述，壯筋養(yǎng)血湯治療Hepple分型Ⅰ、Ⅱ型OLT的近期療效良好，具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善關(guān)節(jié)功能和促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–02–15）

（修回日期：2024–07–11）