摘要：隨著運(yùn)動(dòng)的多元化發(fā)展和參與運(yùn)動(dòng)的人群越來越多，各界對(duì)運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的評(píng)估和管理的關(guān)注度越來越高。在此大環(huán)境和背景下，運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的評(píng)估工作逐漸成為醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員的挑戰(zhàn)和壓力。運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的本質(zhì)是大腦發(fā)生微創(chuàng)傷，因而對(duì)機(jī)體的影響多方面的，所以各領(lǐng)域研究人員以腦震蕩的評(píng)估方法為基礎(chǔ)進(jìn)行延伸。文章綜合簡述目前國內(nèi)外關(guān)于腦震蕩的相關(guān)評(píng)估方法和運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，意在為運(yùn)動(dòng)性腦震蕩發(fā)現(xiàn)與評(píng)估提供理論參考。

關(guān)鍵詞：腦震蕩；現(xiàn)狀；運(yùn)動(dòng)；評(píng)估

隨著大眾對(duì)運(yùn)動(dòng)的熱愛，現(xiàn)在越來越多年輕人喜愛的項(xiàng)目像橄欖球、飛盤、輪滑、滑雪等得到了發(fā)展。這些項(xiàng)目的出現(xiàn)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，尤其是腦震蕩的發(fā)生需要我們醫(yī)療工作者重點(diǎn)關(guān)注。

1 運(yùn)動(dòng)性腦震蕩概述

運(yùn)動(dòng)性腦震蕩不是一類疾病的統(tǒng)稱，而是一個(gè)公認(rèn)的臨床癥狀，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚。從字面意義上來說，運(yùn)動(dòng)性腦震蕩被描述為機(jī)體在運(yùn)動(dòng)過程中，大腦因外力作用發(fā)生輕度創(chuàng)傷性損傷時(shí)所表現(xiàn)出的一個(gè)即時(shí)的癥狀。癥狀表現(xiàn)基本可概括為平衡或記憶障礙、意識(shí)喪失、眼球運(yùn)動(dòng)遲緩、頭痛、精神錯(cuò)亂、健忘、頭暈、惡心、言語不清、疲勞、對(duì)光敏感和睡眠障礙等^[1-2]。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，運(yùn)動(dòng)性腦震蕩在當(dāng)今社會(huì)已然成為一個(gè)嚴(yán)峻的公眾衛(wèi)生問題，每年都有相當(dāng)數(shù)量的運(yùn)動(dòng)愛好者或者專業(yè)運(yùn)動(dòng)員受到運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的危害^[3]。由于運(yùn)動(dòng)性腦震蕩發(fā)生的年齡相對(duì)較小，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，患者本身可能會(huì)忽視自身的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，隨著自身的運(yùn)動(dòng)參與和時(shí)間的推移，潛在的損傷可能會(huì)朝著不可控的方向發(fā)展^[4]。腦震蕩的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，基本無明顯的影像學(xué)陽性體征，因此，運(yùn)動(dòng)性腦震蕩早期的評(píng)估至關(guān)重要。

基于上述原因，本文主要就腦震蕩的評(píng)估方式進(jìn)行總結(jié)，主要用于今后在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)腦震蕩時(shí)的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，并可以推廣至運(yùn)動(dòng)隊(duì)中，為運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)生涯提供一定的保障。

2 腦震蕩輔助性評(píng)估方法

2.1 視頻回顧分析

對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，要求其在賽場上對(duì)運(yùn)動(dòng)員的腦震蕩情況作出精準(zhǔn)判斷是非常困難的。一方面，影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)賽場上開展腦震蕩評(píng)估工作的因素較多，比如醫(yī)務(wù)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目本身的不夠了解、腦震蕩癥狀演變、無法用肉眼觀察到的腦震蕩表現(xiàn)、不同情況下腦震蕩癥狀的表現(xiàn)不同以及出現(xiàn)的時(shí)間不同；另一方面，在有限的時(shí)間內(nèi)開展和精準(zhǔn)判斷腦震蕩的評(píng)估工作的難度較大，比如運(yùn)動(dòng)員對(duì)重返賽場的渴望、運(yùn)動(dòng)員對(duì)腦震蕩癥狀的描述不夠、運(yùn)動(dòng)員不了解及時(shí)報(bào)告癥狀的重要性^[5]。在很多比賽中，發(fā)生腦震蕩的運(yùn)動(dòng)員無法在賽場上被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，遺留了潛在的風(fēng)險(xiǎn)。如何在賽后對(duì)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行腦震蕩的篩查也成為相關(guān)研究人員所考慮的問題。

Makdissi等隨機(jī)挑選了2012至2013年期間102場比賽視頻，通過對(duì)視頻的回顧分析找出了414個(gè)損傷事件中可能導(dǎo)致腦震蕩的212個(gè)事件，最后證明由這212個(gè)事件導(dǎo)致的腦震蕩的發(fā)生率很高，他們認(rèn)為視頻回顧分析是一種能夠評(píng)估腦震蕩發(fā)生的輔助方式^[6]。

對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和整場比賽而言，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除腦震蕩是至關(guān)重要的，這也從側(cè)面突顯出視頻回顧分析輔助評(píng)估腦震蕩發(fā)生的實(shí)用性和價(jià)值，并且能夠發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腦震蕩的原因，為今后的訓(xùn)練、技術(shù)動(dòng)作分析提供了一定的參考。

2.2 視覺系統(tǒng)檢查

雖然腦震蕩是最輕微的創(chuàng)傷性腦損傷，但不排除這種輕微的創(chuàng)傷可能會(huì)累及視覺系統(tǒng)。視覺系統(tǒng)在人體分布較廣，損傷后容易發(fā)生神經(jīng)生理變化，導(dǎo)致出現(xiàn)視覺系統(tǒng)相關(guān)癥狀和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙。因此，基于視覺系統(tǒng)檢查的評(píng)估方式越來越多地被應(yīng)用到腦震蕩的檢測和評(píng)估中，主要包括King-Devick測試、MULES測試、眼球掃視測試、眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)測試和雙目匯聚測試^[7]。以上測試內(nèi)容主要集中篩查評(píng)估對(duì)象的記憶力、注意力、眼球運(yùn)動(dòng)控制能力和分辨能力。

2.2.1 King-Devick測試

King-Devick測試由三張帶數(shù)字的卡片組成，評(píng)估對(duì)象需要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)閱讀并記下這些數(shù)字，所用的時(shí)間和評(píng)估過程中所犯的錯(cuò)誤將被納入最終的評(píng)定得分。評(píng)估對(duì)象在進(jìn)行測試的過程中要求注意力、語言和眼球運(yùn)動(dòng)控制能力共同協(xié)調(diào)工作。所以該項(xiàng)測試在一定程度上反映了評(píng)估對(duì)象部分大腦功能的現(xiàn)有水平，大腦功能不足的腦震蕩患者因此被暴露出來。

2.2.2 MULES測試

MULES（Mobile Universal Lexicon Evaluation System）測試由54張不同樣的圖片組成，圖片內(nèi)容包括各種水果、常見的物品和動(dòng)物。評(píng)估對(duì)象需要對(duì)目標(biāo)卡片進(jìn)行識(shí)別命名、顏色分辨和并對(duì)其進(jìn)行分類。MULES測試法囊括了大腦對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)的控制、情景語義內(nèi)容的識(shí)別和解讀。雖然目前MULES測試結(jié)果在正常人和腦震蕩患者之間存在差異，但是否可作為腦震蕩的輔助測試方式還需要更多的實(shí)驗(yàn)研究來佐證。

2.2.3 眼球掃視運(yùn)動(dòng)測試

大腦中參與眼球掃視運(yùn)動(dòng)的功能區(qū)域主要集中在額葉視野部、背外側(cè)額葉皮層和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等^[8]。Levin等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)大腦發(fā)生閉合性損傷時(shí)，最容易受到累及的區(qū)域是額顳葉和前顳葉^[9]，所以當(dāng)大腦發(fā)生腦震蕩時(shí)，這些區(qū)域也會(huì)在損傷發(fā)生的同時(shí)受到不同程度的影響，繼而發(fā)生功能障礙?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示，眼球運(yùn)動(dòng)障礙是輕度腦損傷患者以及腦震蕩患者的常見癥狀表現(xiàn)^[10-11]。

綜合以上病理生理學(xué)理論基礎(chǔ)和臨床研究成果，眼球掃視運(yùn)動(dòng)測試可以作為醫(yī)務(wù)人員評(píng)估腦震蕩的輔助工具，但最終結(jié)論的得出還需結(jié)合評(píng)估對(duì)象的病史。不僅如此，其科學(xué)性和針對(duì)性還需在以后的研究和投入使用的工作中進(jìn)一步完善。

2.2.4 眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)測試

眼球追蹤運(yùn)動(dòng)測試最早由Umeda等人提出，之后逐步應(yīng)用于腦震蕩的評(píng)估工作中^[12]?，F(xiàn)有研究觀察結(jié)果顯示，當(dāng)腦震蕩患者眼球隨著目標(biāo)物體做圓形軌跡的跟蹤運(yùn)動(dòng)時(shí)，該類患者對(duì)目標(biāo)物體運(yùn)動(dòng)軌跡的把握和預(yù)測能力不夠，眼球運(yùn)動(dòng)相對(duì)滯后，需要自身進(jìn)行多次調(diào)整才能勉強(qiáng)跟上目標(biāo)物體的運(yùn)動(dòng)軌跡^[13]。這種不一樣的個(gè)體化差異不僅為腦震蕩的評(píng)估工作提供了新思路，而且成套的便攜式眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)也為相關(guān)評(píng)估設(shè)備的研發(fā)和利用帶來了商業(yè)價(jià)值^[14]。由此可見，眼球跟蹤測試在腦震蕩的評(píng)估應(yīng)用中相對(duì)成熟可靠，可以作為相關(guān)工作人員的優(yōu)先選擇方式。

2.2.5 雙目匯聚測試

雙目匯聚測試的內(nèi)容是為了試探出評(píng)估對(duì)象雙目自鼻平面靠近體部的最短成像距離，一般來說正常人的成像距離為5～10 cm，成像距離越長意味著雙目匯聚成像能力不足或成像功能障礙。Samadani等研究比較了結(jié)構(gòu)性腦損傷組、腦震蕩組、非頭部損傷組和健康對(duì)照組之間的雙目匯聚差異，研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)性腦損傷組患者和腦震蕩組患者雙目匯聚能力不足，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[15]。

雙目匯聚測試未來可能會(huì)發(fā)展為評(píng)估腦震蕩的方式之一，但如何將這種差異從腦損傷組的結(jié)果中個(gè)體化獨(dú)立出來，需要后續(xù)的研究人員在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與干擾因素的排除方面做到更精準(zhǔn)細(xì)化的把控。雙目匯聚測試可作為腦震蕩的輔助性評(píng)估方法，其結(jié)果有一定的參考意義。

輔助性評(píng)估方法有一定程度的局限性，該方法只能評(píng)估腦震蕩的發(fā)生與否，并不能評(píng)估腦震蕩的嚴(yán)重程度。但對(duì)于運(yùn)動(dòng)性腦震蕩而言，此結(jié)果并不能滿足醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作者的需求。比如，賽場上的隊(duì)醫(yī)不僅要在短時(shí)間內(nèi)了解運(yùn)動(dòng)性腦震蕩發(fā)生與否，還需要在此期間對(duì)其的嚴(yán)重程度做出精準(zhǔn)判斷。故而研究人員將工作重心逐步轉(zhuǎn)移至該領(lǐng)域的研究中，推動(dòng)了運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的制定與發(fā)展。

3 運(yùn)動(dòng)性腦震蕩標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具

3.1 SCAT5的研究發(fā)展

2004年11月，McCrory等組成的運(yùn)動(dòng)性腦震蕩研究小組在布拉格組織舉辦了第二屆運(yùn)動(dòng)性腦震蕩國際研討會(huì)，并在會(huì)議上提出了運(yùn)動(dòng)性腦震蕩標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具SCAT^[16]。該方法囊括了腦震蕩的分級(jí)癥狀檢查、認(rèn)知狀態(tài)檢查和大腦神經(jīng)功能檢查，當(dāng)時(shí)主要應(yīng)用于公眾群體的教育和醫(yī)務(wù)人員的臨床輔助工作。

2008年11月，McCrory等在蘇黎世舉辦了第三屆運(yùn)動(dòng)性腦震蕩國際研討會(huì)，在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，提出了運(yùn)動(dòng)性腦震蕩標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具SCAT2^[17]_。McCrory等基于對(duì)當(dāng)時(shí)實(shí)證文獻(xiàn)的回顧總結(jié)，納入了當(dāng)時(shí)研究學(xué)者們對(duì)腦震蕩相關(guān)癥狀表現(xiàn)和影響的成果，逐步完善了SCAT評(píng)估工具的有效性。與SCAT相比較，SCAT2囊括了8個(gè)腦震蕩嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分、身體體征評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分、Maddocks問題調(diào)查評(píng)分、平衡能力評(píng)分、Glasgow昏迷量表、延遲性單詞回憶和簡單的身體協(xié)調(diào)能力評(píng)估^[18-22]。SCAT2每部分評(píng)分內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立，各部分評(píng)分總和為100分。SCAT2評(píng)估法主要優(yōu)點(diǎn)在于將運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的嚴(yán)重程度和身體現(xiàn)階段狀態(tài)數(shù)據(jù)化，醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作者通過對(duì)總分和各部分內(nèi)容評(píng)分的分值結(jié)果分析即可初步判斷評(píng)估對(duì)象目前發(fā)生運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的整體狀態(tài)。結(jié)合SCAT評(píng)估內(nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，SCAT2評(píng)估內(nèi)容不局限于對(duì)腦震蕩程度的了解，更多地開始關(guān)注運(yùn)動(dòng)性腦震蕩對(duì)機(jī)體造成的損害程度評(píng)估，便于相關(guān)工作者對(duì)個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能否做出判斷。由于該方法操作簡單，結(jié)果客觀，也可以作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員評(píng)估判定運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的實(shí)用性工具。

2012年11月，McCrory等在蘇黎世舉辦了第四屆運(yùn)動(dòng)性腦震蕩研討會(huì)，該會(huì)議對(duì)SCAT2進(jìn)行了進(jìn)一步的制定與修改，提出了SCAT3以及供非醫(yī)學(xué)背景工作者使用的Pocket CRT^[23]。SCAT3的提出主要參考Guskiewicz等對(duì)運(yùn)動(dòng)性腦震蕩相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性回顧，一方面完善了SCAT2的評(píng)估內(nèi)容，另一方面主張并提出了針對(duì)13歲以下兒童運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的評(píng)估方法Child-SCAT3^[24]。SCAT3移除了SCAT2中的部分評(píng)估量表，并對(duì)其余評(píng)估內(nèi)容做出了細(xì)化與調(diào)整。SCAT3具體內(nèi)容包括腦震蕩的急性指征、腦震蕩的潛在指征、Glasgow昏迷量表、Maddocks問題調(diào)查評(píng)分、病史調(diào)查、腦震蕩相關(guān)癥狀檢查、認(rèn)知功能評(píng)分、頸部檢查、平衡能力檢查和協(xié)調(diào)能力檢查^[25]。由此可見，SCAT3更加注重對(duì)評(píng)估對(duì)象本身身體狀況的評(píng)估與了解。在當(dāng)時(shí)的研究成果和背景下，尚無明確文獻(xiàn)能夠支持SCAT2中的8個(gè)腦震蕩嚴(yán)重程度評(píng)分和最后總分能夠反映腦震蕩嚴(yán)重程度的有效性和科學(xué)性，這可能是McCrory等在研究制定SCAT3時(shí)移除了這兩部分內(nèi)容的主要原因。不過SCAT3依然延用了SCAT2中其余的評(píng)分內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上增加了新的內(nèi)容。

2016年10月，專家學(xué)者們?cè)诎亓终匍_的第五屆運(yùn)動(dòng)性腦震蕩研討會(huì)上提出了運(yùn)動(dòng)性腦震蕩最終修訂版評(píng)估工具SCAT5以及CRT5^[26]。SCAT5歷經(jīng)了5輪激烈的討論和改進(jìn)，由當(dāng)時(shí)世界上多名在腦震蕩領(lǐng)域取得杰出成就的專家學(xué)者共同研究制定。最終該評(píng)估工具具體內(nèi)容定為腦震蕩癥狀量表即時(shí)記憶測試、注意力測試、平衡測試、步態(tài)測試和協(xié)調(diào)性測試^[27]。SCAT5評(píng)估內(nèi)容除對(duì)腦震蕩嚴(yán)重程度了解以外，還涉及對(duì)大腦主要功能受損的判斷。大腦作為人體的高級(jí)神經(jīng)中樞與人體正常的功能活動(dòng)息息相關(guān)，把控著人體記憶、運(yùn)動(dòng)控制和精細(xì)動(dòng)作等。SCAT5評(píng)估內(nèi)容有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)評(píng)估對(duì)象身體綜合運(yùn)動(dòng)能力與運(yùn)動(dòng)能否的把控，這也是SCAT5作為運(yùn)動(dòng)性腦震蕩標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的特色。

3.2 CRT5的研究發(fā)展

CRT5的制定與發(fā)展起源于SCAT2，主要為非醫(yī)學(xué)背景工作者評(píng)估運(yùn)動(dòng)性腦震蕩設(shè)計(jì)。專家學(xué)者們分別在第四屆和第五屆運(yùn)動(dòng)性腦震蕩研討會(huì)上對(duì)SCAT2進(jìn)行了制定與修改，并將其更名為Pocket CRT最終發(fā)展為CRT5^[28]。該方法擴(kuò)大了評(píng)估內(nèi)容，主要通過可以觀察到的癥狀或跡象來識(shí)別腦震蕩，比如意識(shí)喪失、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、頭痛、頭暈以及視力障礙。CRT系列有別于SCAT系列的是，CRT新增了很多危險(xiǎn)的示警信號(hào)和相關(guān)處理建議。例如，當(dāng)評(píng)估對(duì)象出現(xiàn)了精神混亂、反復(fù)嘔吐、癲癇發(fā)作或抽搐時(shí)，這可能表明需要緊急送往醫(yī)院接受治療。研究人員還明確說明了如何處理疑似腦震蕩的運(yùn)動(dòng)員，例如不要移動(dòng)運(yùn)動(dòng)員，不要摘下護(hù)具等。

4 結(jié)束語

綜上所述，運(yùn)動(dòng)性腦震蕩是一種當(dāng)今社會(huì)流行的潛在危害，早期的發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)重程度的判斷對(duì)受累群體而言至關(guān)重要。無論是視頻回顧分析、視覺系統(tǒng)檢查還是標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的使用，皆有助于運(yùn)動(dòng)性腦震蕩的了解發(fā)現(xiàn)和嚴(yán)重程度的判斷，相關(guān)工作人員應(yīng)結(jié)合工作環(huán)境和背景選擇合適的方法。

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