【摘 要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭（CHF）患者的康復(fù)效果。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EBbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)的中英文文獻(xiàn)，搜索非器械輔助呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于CHF患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2024年1月。由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入13項(xiàng)RCT，包括1268例患者。Meta分析結(jié)果顯示：非器械性呼吸訓(xùn)練在提高CHF患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和用力肺活量（FVC）、優(yōu)化患者的6 min步行試驗(yàn)（6WMT）、改善患者的睡眠質(zhì)量等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：非器械輔助呼吸訓(xùn)練可改善CHF患者的心肺功能，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐量，提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；呼吸訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)耐力；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.032 文章編號(hào)：1006-7256（2024）13-0108-05

心力衰竭簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是由于各種原因?qū)е滦募〕霈F(xiàn)損傷，心臟的舒縮功能障礙，心室的射血功能不再滿(mǎn)足人機(jī)體代謝的需要而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征；有研究顯示，在我國(guó)年齡≥35歲的居民中，被確診為心力衰竭的患者約有1370萬(wàn)，其患病率在過(guò)去的15年里上升了44%，心力衰竭已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，提高心衰患者的預(yù)后成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。大部分心衰患者由于心臟收縮乏力，心室排血量減少，從而引發(fā)一系列心衰的癥狀，當(dāng)患者存在呼吸困難時(shí)還會(huì)影響運(yùn)動(dòng)耐力，使得其日常生活受限，生存質(zhì)量降低；因此，為加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的生存質(zhì)量，應(yīng)積極尋求有效的護(hù)理康復(fù)措施。臨床指南建議，除了傳統(tǒng)的藥物治療外，適當(dāng)?shù)腻憻捒梢暂o助心衰患者病情的康復(fù)。本文所探討的非器械輔助呼吸訓(xùn)練是一種無(wú)需借助外力，能夠在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)進(jìn)行練習(xí)的訓(xùn)練方法，如縮唇腹式呼吸、快吸慢呼、深呼吸等呼吸訓(xùn)練方式的聯(lián)合應(yīng)用。非器械輔助呼吸訓(xùn)練相對(duì)于器械輔助呼吸訓(xùn)練，具有操作簡(jiǎn)單、臨床依從性高的特點(diǎn)，且不受器械的限制，能夠在醫(yī)院及院外環(huán)境下實(shí)施，從而改善慢性心衰患者的預(yù)后，促進(jìn)患者的康復(fù)。近年來(lái)，非器械輔助呼吸訓(xùn)練在各種疾病中已被廣泛應(yīng)用，如腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等，且對(duì)患者的治療有著顯著效果；已有研究證明有效的呼吸功能鍛煉能夠改善慢性心力衰竭（CHF）患者的心肺功能，增強(qiáng)心衰患者的呼吸能力和活動(dòng)耐受力^［1］。目前，國(guó)內(nèi)鮮有非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)于心衰患者影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，因此，本研究采用Meta分析對(duì)非器械性呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者的干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為CHF患者的康復(fù)治療提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象年齡≥18歲，按照美國(guó)紐約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的CHF患者；③干預(yù)措施為對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理或抗心衰治療。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，同期采取非器械輔助呼吸訓(xùn)練，主要包括縮唇腹式呼吸、深吸慢呼、深呼吸等；呼吸訓(xùn)練的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、周期、頻率不限；④結(jié)局指標(biāo)：包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、用力肺活量（FVC）、6 min步行試驗(yàn)（6WMT）、生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量，五者滿(mǎn)足其一即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中文或英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)；④統(tǒng)計(jì)方法有誤；⑤干預(yù)措施表述不清；⑥干預(yù)措施為器械輔助呼吸訓(xùn)練。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中文和外文數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase；檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年1月。手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰”“呼吸鍛煉/呼吸肌訓(xùn)練/呼吸訓(xùn)練”，英文檢索詞包括“heart failure/chronic heart failure”“respiratory muscle training/breathing exercises/exercise training/respiratory muscle/musle trainning”。以PubMed為例，具體檢索策略如下：#1“heart failure”O(jiān)R“chronic heart failure”O(jiān)R“cardiac failure”O(jiān)R“heart decompensation”O(jiān)R“congestive heart failure”O(jiān)R“HFNEF”O(jiān)R“HFPEF”O(jiān)R“HFREF”O(jiān)R“HF NEF”O(jiān)R“HF PEF”O(jiān)R“HF REF”；#2“respiratory muscle training”O(jiān)R“breathing exercises”O(jiān)R“exercise training”O(jiān)R“respiratory muscle”O(jiān)R“musle trainning”；#3 #1 AND #2。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立遴選文獻(xiàn)，進(jìn)行資料的提取并交叉核對(duì)。如有意見(jiàn)分歧時(shí)，則通過(guò)討論或第三方協(xié)商解決。遴選文獻(xiàn)時(shí)，首先瀏覽文章題目，將不相關(guān)文獻(xiàn)剔除后，再通過(guò)進(jìn)一步閱讀摘要和全文，判斷是否符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。資料提取內(nèi)容主要包含：①納入文獻(xiàn)的基本信息：文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表年份等；②研究對(duì)象一般資料、樣本量、干預(yù)措施等；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究人員依據(jù)Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)建議的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立評(píng)估所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如有意見(jiàn)分歧，則共同協(xié)商或咨詢(xún)第3名研究人員。納入文獻(xiàn)若滿(mǎn)足所有評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，即低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；部分滿(mǎn)足為B級(jí)，即中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)；全都不滿(mǎn)足為C級(jí)，即高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均方差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供其95%CI。各研究間異質(zhì)性通過(guò)χ²檢驗(yàn)的P值和I²判斷，當(dāng)P＞0.10、I²＜50％認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。使用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初篩獲得相關(guān)文獻(xiàn)2489篇。經(jīng)逐層篩選，結(jié)果納入13項(xiàng)RCT研究（中文10篇，英文3篇），共1268例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入13篇文獻(xiàn)，其中中文10篇，英文3篇，共1268例患者。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中13篇文獻(xiàn)^［1-13］質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。對(duì)13項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的影響 5項(xiàng)研究^{［2，3，6，8，9］}評(píng)價(jià)了非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者LVEF的影響，各研究間存在明顯臨床異質(zhì)性（I²=93%，P＜0.01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，LVEF有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MD=6.37，95%CI=（3.07，9.67），P＜0.001］，非器械輔助呼吸訓(xùn)練有利于提升患者LVEF，見(jiàn)圖2。

2.4.2 非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者FVC的影響 6項(xiàng)研究^{［1，3-6，13］}評(píng)價(jià)了非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者FVC的影響，各研究間不存在明顯異質(zhì)性（I²=0%，P=0.60），通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，非器械輔助呼吸訓(xùn)練改善患者FVC的效果優(yōu)于對(duì)照組［MD=0.34，95%CI=（0.26，0.41），P＜0.001］，見(jiàn)圖3。

2.4.3 非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者6WMT的影響 10項(xiàng)研究^{［1，3-6，8，9，11-13］}評(píng)價(jià)了非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者6WMT的影響，各研究間存在較大的臨床異質(zhì)性（I²=74%，P＜0.01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的6WMT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=47.90，95%CI=（43.44，52.37），P＜0.001］，非器械輔助呼吸訓(xùn)練能夠提高患者的6WMT，見(jiàn)圖4。

2.4.4 非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者睡眠質(zhì)量的影響 3項(xiàng)研究^［7-9］使用匹茲堡評(píng)估了非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者睡眠質(zhì)量的影響，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I²=10%，P=0.33），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，非器械輔助呼吸訓(xùn)練能夠改善患者的睡眠質(zhì)量，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.20，95%CI=（-2.40，-2.00），P＜0.001］見(jiàn)圖5。

2.4.5 非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)CHF患者生活質(zhì)量的影響 3項(xiàng)研究^{［2，11，13］}將明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分作為非器械輔助呼吸訓(xùn)練對(duì)慢性心衰患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（I²=95%，P＜0.001），故進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除勾選文獻(xiàn)，當(dāng)去除陳茜等^［13］的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)I²由95%降成0%，P=0.48，閱讀原文后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性較大的原因可能是由于樣本量較少造成的。故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組［MD=-7.46，95%CI=（-8.74，-6.18），P＜0.001］，表明非器械輔助呼吸訓(xùn)練能夠改善患者的生活質(zhì)量，見(jiàn)圖6。

2.5 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示漏斗圖分布基本對(duì)稱(chēng)，表明該Meta分析不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 非器械輔助呼吸訓(xùn)練可以改善CHF患者的心肺功能 本研究結(jié)果顯示，非器械性呼吸訓(xùn)練能夠改善患者的心肺功能，提高CHF患者的LVEF以及FVC水平，該結(jié)果與以往的研究結(jié)果^［9］一致。LVEF是目前臨床上最常用的心臟收縮功能指標(biāo)之一，心肌收縮功能越強(qiáng)，LVEF越大^［14］；用力肺活量是反映肺容量的一個(gè)常用指征。臨床中主要以縮唇呼吸、腹式呼吸等訓(xùn)練方式應(yīng)用于CHF患者的康復(fù)治療，當(dāng)患者進(jìn)行腹式呼吸時(shí)，腹肌和膈肌通過(guò)其共同作用使得患者的呼吸肌得到充分的休息，供血也進(jìn)一步加強(qiáng)，深呼吸改善了患者的血流通氣比值，促進(jìn)了氣體的彌散和交換，使患者的呼吸困難癥狀得到緩解，與此同時(shí)，呼吸訓(xùn)練可以降低骨骼肌交感神經(jīng)的興奮，從而使得心率降低，心排血量和回心血流量增加，緩解患者液體潴留等心力衰竭的癥狀^［6］。因此，護(hù)理工作者在指導(dǎo)患者進(jìn)行非器械輔助呼吸訓(xùn)練時(shí)，要重點(diǎn)觀(guān)察患者的呼吸方式是否正確，也要加強(qiáng)對(duì)于護(hù)理人員相關(guān)技能的培訓(xùn)，重視非器械輔助呼吸訓(xùn)練在臨床上的應(yīng)用效果。已有研究表明，非器械輔助呼吸訓(xùn)練可以加強(qiáng)患者的膈肌、呼吸肌、腹肌的力量，改善肺容量，增強(qiáng)心肌收縮力，加快血流速度，恢復(fù)心肺功能。

3.2 非器械輔助呼吸訓(xùn)練可以增強(qiáng)CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力 本研究結(jié)果顯示，非器械輔助呼吸訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高患者的6WMT，與胡慕春^［1］的研究結(jié)果一致。6WMT其本質(zhì)是一種運(yùn)動(dòng)量較小的次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，作為反映患者運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，具有易于管理、耐受性好、可重復(fù)性高且簡(jiǎn)單安全的優(yōu)點(diǎn)^［15］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，非器械輔助呼吸訓(xùn)練可以加強(qiáng)呼吸肌力量，增強(qiáng)患者的攜氧能力，通過(guò)非器械輔助呼吸訓(xùn)練，可以使患者提高潮氣量，增加肺泡通氣量，以此改善血?dú)饨粨Q率；有規(guī)律的呼吸練習(xí)不僅可以增加心排血量，也使得骨骼肌得到有效的灌注，從而促進(jìn)CHF患者的心肺功能，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力。

3.3 非器械輔助呼吸訓(xùn)練可以提高CHF患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，非器械輔助呼吸訓(xùn)練可以提高患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者的恢復(fù)，該結(jié)果與已有的研究結(jié)果一致^［2，7］。生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)患者治療有效性的重要指標(biāo)之一，CHF患者由于疾病的發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，本文使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，非器械輔助呼吸訓(xùn)練有利于心衰患者生活質(zhì)量的改善，緩解患者的不良情緒，從而進(jìn)一步完善患者的延續(xù)性護(hù)理^［2］。睡眠障礙已經(jīng)成為困擾心衰患者的主要癥狀之一，睡眠障礙不但降低了患者的生活質(zhì)量，并且增加了患者的病死率^［16］；非器械輔助呼吸訓(xùn)練作為一種簡(jiǎn)單可行的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以最大程度地調(diào)動(dòng)心衰患者的運(yùn)動(dòng)潛力，減輕了患者對(duì)于康復(fù)治療依從性差、參與率低的問(wèn)題，調(diào)節(jié)心衰患者心率變異率和血管副交感神經(jīng)活動(dòng)，使得患者呼吸困難和疲乏癥狀得到改善，由此減輕疾病不適帶給患者的壓力，進(jìn)一步改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低患者病死率。

3.4 本研究的局限性 ①本研究?jī)H檢索了中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不完整，使納入文獻(xiàn)的方法學(xué)存在一定程度的局限性。②本研究共納入13篇文獻(xiàn)，整體質(zhì)量均為B級(jí)，缺少高質(zhì)量文獻(xiàn)的納入，可能會(huì)影響Meta分析結(jié)果的可靠性。③部分研究未明確報(bào)道或?qū)嵤┟しê头峙潆[藏，可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量方法、實(shí)施等方面存在偏倚。④本研究中呼吸訓(xùn)練的頻率、時(shí)間、訓(xùn)練形式上存在差異，因此可能會(huì)產(chǎn)生一定的臨床異質(zhì)性。

當(dāng)前證據(jù)表明，非器械輔助呼吸訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理相比較，對(duì)CHF患者的康復(fù)效果更加顯著，該措施能夠有效提高患者的心肺功能，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。受納入研究的質(zhì)量和數(shù)量的限制，上述結(jié)論還需更多的高質(zhì)量、范圍廣和多樣本的相關(guān)研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以此探討出更有效的呼吸訓(xùn)練方式，從而為CHF患者實(shí)施非器械輔助呼吸訓(xùn)練提供更多的循證依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會(huì) 2024-01-02收稿