林潔　付長(zhǎng)龍　鄭春松　葉錦霞　李西海　吳廣文

【摘 要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥熏洗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選確定納入文獻(xiàn)，采用Jadad評(píng)分法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：Meta分析表明，中藥熏洗和中藥熏洗聯(lián)合療法在總有效率、部分實(shí)驗(yàn)性指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，但其可信度較低。結(jié)論：中藥熏洗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定療效，但考慮納入樣本量較少、文獻(xiàn)質(zhì)量低，有待大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中藥熏洗；療效；Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical effect of TCM fumigation and washing in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：Literature retrieval was made to select related literature from CNKI，VIP，WANFANG DATA，and PubMed Database.Jadad Score Method was used to evaluate the quality of the selected literature and Rev Man 5.3 software was used for Meta analysis.Results：Meta analysis showed that TCM fumigation and washing treatment for the treatment group was better than the control group on the aspects of total effective rate and some experimental indicators，but had low reliability.Conclusion：TCM fumigation and washing has certain curative effect.Because of small quantity and low quality of samples，further studies are needed.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；TCM fumigation and washing；curative effect；Meta analysis

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的慢性自身免疫性疾病，常對(duì)稱性受累于多個(gè)小關(guān)節(jié)，以疼痛、晨僵、腫脹、功能受限為主要表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，具有較高的致殘率[1]。目前尚無特效藥治療本病，臨床上，中藥熏洗常被應(yīng)用于治療RA，具有祛風(fēng)除濕、行氣活血、溫經(jīng)散寒等作用，操作簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)而易于被患者接受[2-3]。筆者通過檢索獲得中藥熏洗治療RA的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)其治療效果，以期為臨床應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 檢索來源與策略 檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)，中文以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎AND（熏洗OR外洗OR藥浴）”為主題詞檢索，英文以“（rheumatoid arthritis OR arthritis，rheumatoid）AND herbal fumigation”為主題詞檢索，檢出2016年3月以前收錄的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象：患者診斷符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]或全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[5]或中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)認(rèn)可的其他標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)措施：治療組為中藥熏洗或在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥熏洗；對(duì)照組為常規(guī)西藥治療。主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率和紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）。研究設(shè)計(jì)類型為提及“隨機(jī)”的臨床對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道、回顧性研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位參與者按照納入標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如有分歧由第三方協(xié)助判斷。篩選首先剔重，再閱讀題目、摘要及全文來確定是否最終納入。采用Jadad量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容為隨機(jī)方法的使用、盲法的使用、退出與失訪，1～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3分及以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行資料的定量分析。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P > 0.1且I? < 50%，采用固定效應(yīng)模型；結(jié)果為P≤0.1和（或）I?≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α = 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)427篇，全為中文文獻(xiàn)。通過閱讀文題、摘要、全文后，共有15篇文獻(xiàn)[6-20]符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)研究的特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)均為低質(zhì)量文獻(xiàn)，在隨機(jī)方法使用方面，僅文獻(xiàn)[6]使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，余文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)；全部文獻(xiàn)均未提及盲法的使用、未報(bào)道退出與失訪人數(shù)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 6篇文獻(xiàn)[6-11]治療組干預(yù)措施為中藥熏洗，對(duì)照組為常規(guī)西藥治療，合并納入Meta分析，結(jié)果見圖1。9篇文獻(xiàn)[12-20]治療組干預(yù)措施為在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥熏洗，對(duì)照組均為常規(guī)西藥治療，其中3篇文獻(xiàn)[11，17-18]未報(bào)道總有效率，僅納入6篇文獻(xiàn)[12，14-15，16，18，20]進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見圖2。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療組干預(yù)措施為中藥熏洗的文獻(xiàn)有3篇進(jìn)行檢測(cè)ESR、CRP，1篇文獻(xiàn)[11]結(jié)果數(shù)據(jù)不完全，故僅納入2篇文獻(xiàn)[6，9]進(jìn)行分析。治療組干預(yù)措施為中藥熏洗聯(lián)合治療的文獻(xiàn)有3篇[13-14，20]進(jìn)行檢測(cè)ESR、CRP、RF，均納入Meta分析。具體分析結(jié)果見表2。

3 討 論

本文共納入15篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中干預(yù)措施為中藥熏洗有6篇，發(fā)表在1997～2008年，干預(yù)措施為中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)西藥治療有9篇，發(fā)表在2005～2014年。中藥熏洗包括熏洗法、洗浴法、洗罨法，具體方法是將藥物煎湯，在患部進(jìn)行熏洗、淋洗、浸浴等，其作用機(jī)制包括熱作用及透皮作用，能改善血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收、藥物被吸收進(jìn)內(nèi)環(huán)境發(fā)揮藥理作用，但是具體作用途徑仍不清楚[2]。本文所納入研究所選中藥多為活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、除痹止痛等作用的方藥，其熏洗方式、時(shí)間、次數(shù)均有所差別。今后，關(guān)于中藥熏洗治療RA的研究應(yīng)考慮從選方用藥、熏洗方式、熏洗時(shí)間、熏洗次數(shù)等研究最佳療效組合。本文納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量普遍低下，具體表現(xiàn)在：①隨機(jī)化質(zhì)量低下，不平衡組間混雜因素，一定程度上降低結(jié)論的可靠性；②未描述對(duì)研究者、受試者、結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法的使用情況，考慮中藥熏洗療法特殊性，對(duì)盲法的使用規(guī)范應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)；③未報(bào)道隨訪、失訪情況，也會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定偏倚。因此，相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)從這3個(gè)方面出發(fā)，加強(qiáng)研究的方法學(xué)質(zhì)量，提高結(jié)論的可靠性。

本文Meta分析結(jié)果表明，中藥熏洗治療RA的總有效率高于常規(guī)西藥治療（P < 0.000 01），中藥熏洗聯(lián)合西藥治療RA的總有效率高于常規(guī)西藥治療（P < 0.000 1），中藥熏洗及中藥熏洗聯(lián)合治療在改善ESR、CRP、RF較常規(guī)西藥治療有一定優(yōu)勢(shì)。但綜合考慮納入研究的文獻(xiàn)樣本量較小、文獻(xiàn)質(zhì)量普遍低下、部分文獻(xiàn)未進(jìn)行基線比較、文獻(xiàn)量少未做偏倚分析等情況，本文結(jié)果可信度較低，研究結(jié)果有待大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，中藥熏洗治療RA具體作用方法及作用機(jī)制有待相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究明確，其治療RA具有一定療效，但仍待更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。

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收稿日期：2016-05-27；修回日期：2016-08-02