【摘 要】目的：編制腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表，并檢驗其信效度。方法：通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)訪談及德爾菲專家函詢編制量表，并通過調(diào)查344例腎癌患者進行信效度檢驗。結(jié)果：腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表包含身體狀況、生理狀況、社交狀況、心理反應(yīng)及總體狀況5個維度，共29個條目，量表總的Cronbach′s α為0.91，量表總的折半信度為0.864，重測信度總分為0.819，各條目內(nèi)容效度介于0.81～0.98，總量表的內(nèi)容效度為0.88。探索性因子分析提取5個公因子，累計方差貢獻率為68.674%。驗證性因子分析結(jié)果， χ²/df為2.012、RMSEA為0.044、GFI為0.879、GFI為0.912。結(jié)論：腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表具有良好的信效度，可作為腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量水平測評工具。

【關(guān)鍵詞】腎癌；術(shù)后；生活質(zhì)量；信度；效度

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.031 文章編號：1006-7256（2024）13-0105-04

腎癌占全身惡性腫瘤的2%，且發(fā)病率逐年上升，最常見的為腎透明細胞癌，占腎癌總數(shù)的75%，目前腎癌標準治療方式為手術(shù)切除^［1］?，F(xiàn)階段，免疫檢查抑制劑成為治療腎癌患者免疫療法的支柱^［2］。生活質(zhì)量已成為評價癌癥治療效果的重要因素，主要從癌癥患者的身體、心理、情感支持等方面進行評價^［3］。腎癌患者因術(shù)后身體不適、癌因性疲乏、復(fù)發(fā)性恐懼等而心力交瘁，再者定期接受白介素治療及患癌后難以回歸工作崗位等，時間和經(jīng)濟上的耗損使患者及家屬難以樂觀面對。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、基因檢測及靶向藥物治療降低了腎癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后^［4］。日漸增多的腎癌長期幸存者生活質(zhì)量現(xiàn)狀迫切引起重視。目前多集中于腎癌術(shù)后短時間內(nèi)生活質(zhì)量評定，不能全面準確反映腎癌長期幸存者生活質(zhì)量水平。本研究編制腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表，并進行信效度檢驗，旨在分析腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素，以便為其進一步制訂相適應(yīng)的護理干預(yù)措施提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 專家基本資料：邀請山東省、河南省、湖北省、陜西省、廣東省、河北省及浙江省7所三級甲等醫(yī)院20名專家進行2輪德爾菲專家函詢。專家納入標準：①泌尿外科臨床醫(yī)療、護理及心理專家且工作10年以上；②中級職稱及以上；③本科及以上學(xué)歷；④具有腎癌患者臨床治療與護理經(jīng)驗。專家一般資料：年齡38～59（47.60±6.22）歲；工作11～37（23.85±6.36）年；受教育程度：博士研究生1名（5%），碩士研究生8名（40%），本科11名（55%）；職稱：正高6名（30%），副高10名（50%），中級4名（20%）。調(diào)查對象基本資料：選取2019年10月1日～12月31日我院11例行腎癌根治或腎部分術(shù)后患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，男8例、女3例，年齡38～64（51.91±9.02）歲，患病時間0.5～5.0（2.00±1.47）年；選取2020年2月以來我院收治的20例腎癌患者進行小樣本預(yù)調(diào)查，腎癌患者年齡40～68（58.20±7.99）歲，患病時間1～10（2.75±1.71）年；選取2020年3月1日～2022年12月31日抽取本市3家三級甲等醫(yī)院344例腎癌術(shù)后患者作為研究對象。納入標準：①腎癌術(shù)后患者；②無精神、心理疾病，身體健康，思維正常；③具備聽說讀寫能力，可獨立完成問卷。排除標準：①精神意識障礙，無法正常溝通者；②伴有其他部位惡性腫瘤患者；③嚴重心肺功能不全者。樣本量問卷發(fā)放分2次進行，最終本研究發(fā)放問卷360份，收回344份，回收率95.6%，有效問卷100%，兩次分別收回問卷132份和212份（用作驗證性因子分析）?；颊呔栽竻⑴c本研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組成員由泌尿外科主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師3名、泌尿外科副主任護師1名、主管護師3名、心理咨詢師1名、統(tǒng)計學(xué)專業(yè)教師1名及在讀研究生3名組成。其中研究生主要完成文獻檢索、編制專家函詢問卷及資料收集等，其余小組成員主要完成量表條目池的初步構(gòu)建、量表的編制及統(tǒng)計學(xué)分析等。

1.2.2 生活質(zhì)量理論基礎(chǔ) 生活質(zhì)量為個體因不同文化和價值體系的變化進而對自己的目標、期望、標準等存在不同程度生存現(xiàn)狀體驗。同時生活質(zhì)量也是患者個體或群體在身體、心理、社會各方面感受到適應(yīng)良好狀態(tài)的測評指標^［5］。本研究根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式及生活質(zhì)量內(nèi)容構(gòu)建量表理論框架。

1.2.3 構(gòu)建量表條目池 以“腎癌/腎腫瘤/腎細胞癌/腎惡性腫瘤”“患者”，“生活質(zhì)量/生命質(zhì)量/生存質(zhì)量”“問卷”“測量/評估/評定”“量表編制/量表構(gòu)建/量表研制”“信度”“效度”為中文檢索詞，以“renal carcinoma/kidney neoplasms/renal malignant tumor”“patient”“quality of life”“scale”“assessment/measurement/assessment”“scale preparation/scale structure/scale" development”“reliahility”“validity”為英文檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)、維普、中國知網(wǎng)、PubMed、Embase、Web of Science，檢索時限為建庫至2023年2月28日，共檢索到2048篇文獻，排除重復(fù)文獻后，經(jīng)閱讀題目、摘要和全文后，層層篩選，最終納入了48篇文獻。以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為理論基礎(chǔ)，采用癌癥幸存者生活質(zhì)量量表（QOL-BCS）^［6］，參考相關(guān)文獻^［7-8］初步擬訂包含33個條目的量表條目池。小組成員經(jīng)研究討論后確定訪談提綱，對我院行腎癌根治或腎部分術(shù)后患者11名進行半結(jié)構(gòu)式訪談。小組成員收集整理訪談資料，根據(jù)訪談內(nèi)容，刪除6個條目，增加4個條目，修改2個條目，形成包含31個條目的量表條目池。各條目采用Likert 5級評分法，“沒有”為0分、“有一點”為1分、“有些”為2分、“相當(dāng)”為3分、“非?！睘?分，總分為0～124分，分值越高代表腎癌術(shù)后生活質(zhì)量水平越高。

1.2.4 專家函詢 邀請山東省、河南省、湖北省、陜西省、廣東省、河北省及浙江省7所三級甲等醫(yī)院20名專家進行2輪德爾菲專家函詢。條目篩選標準為條目重要性均數(shù)≥4分、變異系數(shù)＜0.25 ^［9］。采用Likert 5級評分法對量表條目進行評價，采用電子郵件的方式進行兩輪專家函詢后形成初始量表。2輪函詢各發(fā)放問卷20份，均回收問卷20份，專家的權(quán)威系數(shù)為0.912，表明專家的權(quán)威程度較高。①第1輪專家函詢中，肯德爾和諧系數(shù)為0.360（Plt;0.001），各條目的變異系數(shù)為0～0.14，根據(jù)條目重要性評分及專家建議修訂量表：a.將“您最近飯量較前增加了嗎？”“看到飯菜愿意吃飯嗎？”合改為“您的食欲怎么樣？”。b.刪除“您最近感覺到累嗎？”“當(dāng)親戚、朋友問起你的疾病時有抵觸心理嗎？”2個條目。c.增加“您感到消瘦了嗎？”。d.修改2個條目：將“親戚朋友幫助過您嗎？”改為“您對家庭及社會支持滿意嗎？”，將“您現(xiàn)在還像以前一樣參加一些社會交往活動嗎？”改為“生病后社交關(guān)系有改變嗎？”。②第2輪專家函詢中，肯德爾和諧系數(shù)為0.418（Plt;0.001），各條目的變異系數(shù)為0～0.13，表明專家的意見協(xié)調(diào)一致，無增減及修改條目。修訂后的初始量表共29個條目。

1.2.5 預(yù)調(diào)查 將專家咨詢后的條目設(shè)計成問卷的形式進行預(yù)調(diào)查，以篩選和調(diào)試量表。同時收集患者對問卷條目內(nèi)容的意見。使用同一指導(dǎo)語向腎癌術(shù)后患者介紹此研究目的及意義。問卷填寫過程中，調(diào)查者在患者身旁，如有疑問及時解決。整個過程患者獨立完成問卷的填寫，調(diào)查者不能給予指導(dǎo)及建議，以確保填寫內(nèi)容的真實性。填寫完畢及時收回問卷，由兩人檢查問卷的有效性。根據(jù)患者的反饋意見，經(jīng)小組成員商議后對部分內(nèi)容的表達、措辭進行了修正。

1.2.6 正式調(diào)查 根據(jù)樣本量的計算公式^［10］，探索性因子分析樣本量為量表條目數(shù)的5～10倍，加上20%的無效應(yīng)答率，本研究初始版量表共29個條目，計算樣本量≥145例。根據(jù)驗證性因子分析樣本量≥200例的原則^［11］，共發(fā)放問卷360份，收回344份，回收率為95.6%，兩次分別收回問卷132份和212份（用作驗證性因子分析）。研究工具為自行設(shè)計的患者一般資料調(diào)查表及腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表，包含身體狀況（8個條目）、生理狀況（7個條目）、社交狀況（8個條目）、心理反應(yīng)（4個條目）及總體狀況（2個條目）5個維度，共29個條目，各條目采用Likert 5級評分法，“沒有”為0分、“有一點”為1分、“有些”為2分、“相當(dāng)”為3分、“非?！睘?分，總分為0～116分，分值越高表示腎癌術(shù)后患者生活質(zhì)量水平越高。調(diào)查方法與預(yù)調(diào)查方法相同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0和AMOS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用x±s表示。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，專家的權(quán)威程度、積極性、意見協(xié)調(diào)程度、意見集中程度分別采用專家的權(quán)威系數(shù)、有效問卷回收率、肯德爾和諧系數(shù)、變異系數(shù)表示。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對132份問卷進行探索性因子分析（EFA）和項目分析，212份問卷進行驗證性因子分析（CFA）。項目分析主要包括條目決斷值（CR）法、相關(guān)系數(shù)法、信度檢驗法；采用Spearman-Brown系數(shù)及Cronbach′s α分別評價量表的折半信度、內(nèi)部一致性信度及重測信度。計算量表及各條目內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）以評價量表的內(nèi)容效度，以中文版成年癌癥生存者生活質(zhì)量量表（QLACS）為效標進行效度分析。

2 結(jié)果

2.1 項目分析結(jié)果 ①臨界值比率：本研究刪除t＜3的條目9和13。②相關(guān)系數(shù)法：本研究刪除相關(guān)系數(shù)（r）＜0.3的條目13和14。③Cronbach′s α法：本研究有條目9、13刪除后，對量表的Cronbach′s α進行檢測，Cronbach′s α增大，表明這2個條目和其他條目在屬性方面具有差異，予以刪除。項目分析共刪除條目“9您經(jīng)常有胃腸道不適如腹痛、便秘、腹瀉嗎？”“13尿里有血讓我煩惱”“14您經(jīng)常有不良情緒（如絕望、焦慮、壓抑）嗎”3個條目，對剩余量表的26個條目進行信效度檢驗。

2.2 效度檢驗

2.2.1 內(nèi)容效度 各條目內(nèi)容效度為0.81～0.98，總量表的內(nèi)容效度為0.88。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

2.2.2.1 探索性因子分析 采用SPSS 22.0軟件對樣本一（132例）進行探索性因子分析。KMO值為0.910，Bartlett′s球形度檢驗，χ²=3597.841（Plt;0.05），適合做探索性因子分析^［12］。探索性因子分析此問卷的結(jié)構(gòu)效度，各條目在其公因子上載荷值需＞0.5，如果＜0.5說明該測量項與因子之間關(guān)系較弱^［13］，應(yīng)該刪除，刪除2個因子載荷＜0.5的條目，分別為“您能主動關(guān)注體溫嗎”“疾病使您感到痛苦嗎？”。碎石圖結(jié)果從第5個因子之后逐漸變得平坦，保留5個因子。見表1。

2.2.2.2 驗證性因子分析 采用AMOS 23.0軟件對樣本二（212例）進行驗證性因子分析。分析的樣本量為212，樣本量適中。擬合指標如下： χ²/df為2.012、RMSEA為0.044、GFI為0.879、AGFI為0.912、NFI為0.817、CFI為0.896、IFI為0.849和TLI為0.903。根據(jù)Bentler^［14］的建議標準， χ²/df≤3.0、CFI≥0.90、GFI≥0.85、RMSE≤0.05，表示模型的擬合程度良好。CFI、GFI、AGFI、NFI、IFI、TLI均接近或＞0.90，RMSEA為0.044，表示模型的適配度較好。

2.2.3 術(shù)后生活質(zhì)量量表各維度間、各維度與總量表間的相關(guān)系數(shù) 見表2。

2.2.4 效標關(guān)聯(lián)效度 效度量表總分、各維度得分與QLACS總分的相關(guān)系數(shù)r=0.582～0.763，總分相關(guān)系數(shù)r=0.642，均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）。

2.3 信度檢驗結(jié)果

2.3.1 一致性信度 內(nèi)部一致性信度：量表總的Cronbach′s α為0.914，各維度的Cronbach′s α為0.892～0.912。量表總的折半信度為0.864，各維度的折半信度0.799～0.903。術(shù)后生活質(zhì)量量表總體及各維度的信度分析，見表3。

3 討論

3.1 腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表具有較好的科學(xué)性 現(xiàn)有量表主要集中于腎癌癥狀及術(shù)后短時間內(nèi)生活質(zhì)量的評估，未體現(xiàn)腎癌患者術(shù)后接受免疫治療及長期幸存者的生活質(zhì)量狀況。本研究以最新的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為理論框架，充分考慮腎癌患者術(shù)后生活狀況及身體耐受性等特征，參考相關(guān)文獻、訪談結(jié)果及小組成員頭腦風(fēng)暴后確定量表條目池，經(jīng)過專家函詢及預(yù)調(diào)查對量表條目進行多次修正，保證了量表條目的適用性和全面性。其中函詢專家副高以上職稱16名且專業(yè)不同、地域不同，保證條目的權(quán)威性、代表性。量表項目分析檢驗了條目的可靠性。①探索性因子分析：最后提取特征根＞1的公因子5個，共24個條目，累計方差貢獻率為68.674％；各條目內(nèi)容效度為0.81～0.98，總量表的內(nèi)容效度為0.88，量表總的重測信度為0.819，表明量表具有較好的內(nèi)容效度 ^［15］；量表總的Cronbach′s α為0.914，量表總的折半信度為0.864，各維度的折半信度0.799～0.903，表明量表的內(nèi)部一致性較好。②χ²/df為2.012、RMSEA為0.044、GFI為0.879、AGFI為0.912、NFI為0.817、CFI為0.896、IFI為0.849和TLI為0.903，結(jié)果表明模型的適配度較好。綜上所述，量表編制過程具有較好的科學(xué)性及嚴謹性。

3.2 腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表具有較好的實用性 隨著人們健康意識的增強，大多數(shù)腎癌患者處于癌癥早中期，一般行手術(shù)治療后預(yù)后較好。近年來國內(nèi)關(guān)于癌癥患者生命質(zhì)量量表的研究增多且更新快，而對腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表的研究較少，評估工具鮮見。國外有關(guān)腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的最新研究多集中于晚期腎癌患者使用化療藥物后的生活質(zhì)量研究分析，研究對象范圍局限，另外對患者心理、社會支持評估不足^［16］。FKSI-15和FKSI-DRS是腎癌研究量表 ^［7］，該量表條目主要集中于腎癌癥狀和腎功能的評估，不能體現(xiàn)腎癌患者心理、社會應(yīng)對及生理反應(yīng)等。腎癌術(shù)后生命質(zhì)量調(diào)查評定表^［8］條目“您的生活能夠自理嗎？”“您長距離行走對您有困難嗎？”“您經(jīng)常會有胃腸道不適如腹痛、便秘、腹瀉嗎？”不能體現(xiàn)腎癌患者生活質(zhì)量評定的實用性，很多腎癌患者處于早中期，手術(shù)切除后恢復(fù)良好，一般不會影響自理程度和日常體力活動?！澳鲃雨P(guān)注體溫、血壓、腎功能嗎？”條目反映的是患者自我效能水平，不是生活質(zhì)量內(nèi)容。腎癌對放化療不敏感，術(shù)后患者一般進行細胞免疫治療，每次住院治療都是一場軀體與心理的考驗，有的腎癌患者術(shù)后異常沉默或有抑郁發(fā)生，如果不及時制止，后果不堪設(shè)想。且現(xiàn)階段隨著醫(yī)療技術(shù)進步及癌癥被早期發(fā)現(xiàn)，長期癌癥幸存者大幅度增多，此類人群生活質(zhì)量包括身體、心理、社會關(guān)系及重返工作崗位等方面應(yīng)被重視^［17］。本研究量表條目“我覺得頭暈（神經(jīng)癥狀）藥物副作用”“我擔(dān)心我的狀況變得更糟”能更全面的評定腎癌患者術(shù)后免疫藥物治療內(nèi)容，“您愿意繼續(xù)從事以前的工作嗎？”“您能接受定期復(fù)查及治療嗎？”“您擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)嗎？”更是反映腎癌患者較長時間幸存者生活質(zhì)量內(nèi)容，研究聚焦腎癌術(shù)后患者，通過對腎癌術(shù)后患者生活質(zhì)量進行評定，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行干預(yù)，避免不良后果的發(fā)生。因此，研究量表具有較好的全面性及實用性。

腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量量表具有較好的信效度和實用性，該量表可評估患者術(shù)后生活質(zhì)量。但該研究對象僅局限在本市三甲醫(yī)院，今后應(yīng)擴大研究范圍，進行多中心大樣本量研究，不斷完善、更新量表相關(guān)內(nèi)容，進一步對該量表進行信效度檢驗，更好地驗證量表的普適性，從而使該量表更好地服務(wù)于臨床，為護士制訂腎癌患者術(shù)后生活質(zhì)量應(yīng)對策略提供有力依據(jù)。同時，該量表只是針對腎癌術(shù)后患者，今后進一步加強此類特異性研究對象量表的研究，如腎癌患者術(shù)前、晚期接受靶向治療的腎癌患者等。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會 2023-12-20收稿