【摘 要】目的：探討基于個案管理的整合照護模式在老年衰弱患者中的構建及應用效果。方法：選取2022年7月1日～12月31日80例老年衰弱患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組各40例，對照組采用常規(guī)老年衰弱護理方案，研究組采用基于個案管理的整合照護模式；比較兩組干預前后日常生活能力（采用日常生活能力量表），社會支持度［采用社會支持評定量表（SSRS）］，握力、6 m步行時間、5次坐立試驗（FTSST）、起立-行走計時測試（TUG），護理滿意度。結果：研究組干預后日常生活能力評分及SSRS評分、握力、6 m步行時間、FTSST、TUG均優(yōu)于對照組（P＜0.05），護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。結論：基于個案管理的整合照護模式應用于老年衰弱患者可提高其日常生活能力及社會支持度，改善生活質量，提升護理滿意度。

【關鍵詞】老年衰弱；個案管理；整合照護模式；日常生活能力；社會支持度；護理滿意度

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.009 文章編號：1006-7256（2024）13-0033-04

Construction and Application of Integrated Care Model Based on Case Management in Frail Elderly Patients

Rao Hongying，Yang Qiulian，Yu Ya

（The First People′s Hospital of Guangzhou Municipality，Guangzhou Guangdong 510180，China）

【Abstract】 Objective：To explore the construction and application effect of integrated care model based on case management in frail elderly patients.Methods：A total of 80 frail ealderly patients admitted from July 1，2022 to December 31，2022 were selected as research objects，and randomly divided into study group and control group with 40 cases in each group.The routine nursing care was used in the control group and the integrated care model based on case management was adopted in the study group.The daily living ability，social support（SSRS），grip strength，6 meters walking time，FTSST，TUG，and satisfaction with nursing care were compared between the two groups before and after the intervention.Results：After intervention，the scores of daily living ability and SSRS，grip strength，6 meters walking time，FTSST and TUG were better than those in the control group（Plt;0.05），and the satisfaction with nursing care was higher than that in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：The application of integrated care model based on case management can improve the ability of daily living and social support，improve the quality of life of frail elderly patients and enhance nursing satisfaction.

【Key words】 Frail elderly;Case management;Integrated care model;Ability of daily living;Degree of social support;Nursing satisfaction

衰弱是由于神經、代謝、免疫、肌肉骨骼等多方面異常特征積累引起的機體生理儲備下降，易損性增加、急性應激能力減退的一種臨床綜合征，是老年人群嚴重的健康問題，導致患者生活能力下降、失能，誘發(fā)多種基礎疾病，增加患者死亡風險^［1］。隨著人口老齡化加劇，老年衰弱患病率持續(xù)升高，≥65歲社區(qū)居民老年衰弱患病率為4.0%～59.1%，住院老年衰弱患病率為48.8%～80.0%，導致醫(yī)療保健成本增加54.0%～101.0%，已經成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題。采取有效干預措施預防和減輕衰弱既能提高老年人生存質量，又能降低醫(yī)療保健系統(tǒng)負擔，促進我國健康老齡化的進展^［2］。整合照護模式是WHO提出的以患者為中心，通過聯合各級醫(yī)療機構從而為患者提供連續(xù)性、系統(tǒng)化的醫(yī)療照護服務，可以整合碎片化的醫(yī)療服務體系，提高醫(yī)療服務的質量及效率，是一種更高效、優(yōu)質的護理模式。本研究探究基于個案管理的整合照護模式在老年衰弱患者中的構建方法及應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年7月1日～12月31日收治的80例老年衰弱患者為研究對象。納入標準：年齡≥65歲；經Fried衰弱量表評估，明確診斷為衰弱前期或衰弱患者^［3］；意識狀態(tài)正常，無認知溝通障礙，生命體征平穩(wěn)；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并心、肝、腎、肺等重要臟器嚴重功能障礙或器質性病變；合并疾病終末期，預計生存期lt;1年；完全失能，長期臥床者；合并精神疾病、全身感染性疾病、惡性腫瘤、免疫性疾病。將患者隨機分為研究組和對照組各40例。研究組男21例、女19例，年齡65～90（78.85±5.36）歲，病程1～7（4.62±1.14）年。對照組男18例、女22例，年齡67～89（78.52±5.07）歲，病程1～8（4.47±1.22）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)老年衰弱護理方案，包括運動鍛煉指導、飲食營養(yǎng)干預、健康教育、用藥指導等。出院后采用電話隨訪方式延續(xù)追蹤6個月。

1.2.2 研究組 采用基于個案管理的整合照護模式。

1.2.2.1 團隊構建及資源整合 組建以老年專科護士為主導的醫(yī)院-社區(qū)-養(yǎng)老機構/家庭的多元照護團隊，建立個案管理式整合照護微信群組，利用互聯網+平臺實現各部門聯系和信息共享。完善各級醫(yī)療機構對老年衰弱的診斷和病情評估標準，建立分級轉診機制，對不同衰弱程度患者實施個體化的醫(yī)療照護服務。由醫(yī)院組織專科醫(yī)護人員對團隊成員進行集中理論及技能培訓，包括老年衰弱疾病知識、個案管理式整合照護的理念及應用方法、老年衰弱患者的照護技術等。

1.2.2.2 方案制訂和實施 患者入院后由?？谱o士及?？漆t(yī)生對其進行生理、心理、家庭功能等全面的健康檢查，建立個人檔案，記錄患者診療信息并上傳共享平臺。老年專科醫(yī)生、全科醫(yī)生制訂治療方案；康復訓練師制訂運動訓練方案；營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)支持和飲食管理方案；心理治療師疏導和調適患者心理狀態(tài)；專科護士負責執(zhí)行和落實干預方案，指導患者進行康復運動訓練，具體內容包括肢體伸展、日常生活能力訓練、有氧運動、平衡能力訓練、抗阻力運動等。日常生活能力訓練：引導患者完成洗漱、穿衣、疊被、如廁等簡單日常生活事件，對于無法獨立完成的患者由護理人員或家屬給予適當協助，并通過練習逐步過渡到患者能獨立完成基本的生活事件，1次/d。肢體伸展訓練：患者平靜站立，進行雙臂、髖關節(jié)、膝關節(jié)等肢體伸展運動，1次/d，每組動作重復10～15次。有氧運動：引導患者進行散步、爬樓梯等強度較低的有氧運動，并根據患者運動耐受程度逐步增加太極拳、八段錦等活動，1次/d，每組動作重復10～15次。平衡能力訓練：患者雙腳分開與肩同寬站立，雙臂向兩側平舉，身體重心分別向左、右、前、后移動，逐步通過雙腿向中間靠攏增加訓練難度；患者單腿站立，保持5～10 s，通過非支撐腿前后擺動提高練習難度，1次/d，每組動作重復10～15次。抗阻力運動：患者手握注水啞鈴，分別向前、身體兩側、身體后側垂直向上舉起啞鈴，緩慢放下，進行上肢抗阻力運動；將彈力帶固定于患者踝關節(jié)一致的高度，另一側套入患者腳踝，患者背向彈力帶分別向前、身體兩側踢腿，進行下肢抗阻力運動，每周3次，每組動作進行10～15次，根據患者的耐受程度調整運動強度。根據患者營養(yǎng)狀況評估結果制訂膳食計劃，糾正不良飲食習慣，保證患者每日攝入均衡營養(yǎng)物質，同時按照1 g/kg體重每日給予溫水沖服乳清蛋白。關注患者心理狀態(tài)，及時疏導不良情緒，指導患者合理用藥。

1.2.2.3 隨訪管理 出院前制訂個體化的出院指導和健康教育，與上轉或下轉的機構聯動，社區(qū)服務部定期對患者進行常規(guī)檢查，檢查結果反饋至醫(yī)院系統(tǒng)，院內團隊根據患者病情變化調整診療方案，指導社區(qū)服務部為患者提供延續(xù)性護理干預。在社區(qū)設置宣傳報欄，開展疾病相關知識課堂教育和講座，提高養(yǎng)老機構及家庭成員對疾病的了解，為患者提供舒適生活環(huán)境，監(jiān)督患者日常飲食、用藥、運動訓練，記錄并反饋患者情況。出院后延續(xù)追蹤6個月。

1.3 觀察指標 ①日常生活能力：干預前后采用日常生活能力量表進行評估，包括基礎性日常生活活動能力（BADL）及工具性或擴展性日常生活活動能力（IADL）兩部分，BADL總分100分，IADL得分范圍8～24分，BADL評分越高表示患者日常生活能力越好，IADL則相反^［4］。②社會支持度：干預前后采用社會支持評定量表（SSRS）進行評估，包括客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）、社會支持利用度（3個條目）3個維度，共10個條目，SSRS總分40分，評分越高表示患者社會支持度越好^［5］。③比較兩組干預前后握力、6 m步行時間、5次坐立試驗（FTSST）、起立-行走計時測試（TUG）。握力：干預前后采用電子握力器測量患者優(yōu)勢手最大握力，測量3次取平均值。6 m步行時間：在地上標記一段6 m無障礙直線路程，測試患者行走時間。FTSST測試：患者坐于統(tǒng)一的椅子上，在聽到護理人員“開始”口令后，以最快速度重復起立、坐下的動作5次，記錄患者所用時間。TUG：患者坐在有靠背的椅子上，在聽到護理人員喊“開始”的口令后立即從椅子上站立，向前走到3 m標記線處，而后返回重新坐下，記錄患者所用時間。④護理滿意度：采用自制護理滿意度問卷進行評估，包括護理內容、護理技術等，總分100分，gt;85分為非常滿意，70～85分為滿意，lt;70分為不滿意。護理滿意度（%）=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數資料以［例（%）］表示，行χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后日常生活能力評分比較 見表1。

2.2 兩組干預前后SSRS評分比較 見表2。

2.3 兩組干預前后握力、6 m步行時間、FTSST、TUG比較 見表3。

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

3 討論

有研究表明，老年患者的衰弱水平越高則生存質量越差^［6］。衰弱不僅削弱了老年人的自理能力，降低了生存質量，同時也增加了多種健康問題的發(fā)生風險。老年衰弱與神經內分泌、慢性炎癥狀態(tài)、代謝途徑失調等因素有關。隨著年齡增長，老年人生長激素、胰島素樣生長因子、硫酸脫氫表雄酮等多種激素水平降低，皮質醇水平升高，導致合成代謝和免疫調節(jié)功能下降，肌肉質量和力量降低及持續(xù)性的炎癥狀態(tài)，患者出現總體衰弱綜合征惡化^［7］。老年衰弱會影響患者生理、心理、社會等多方面的狀態(tài)，多維度的干預措施比單維干預更有效^［8］。相關研究指出，通過物理治療、營養(yǎng)干預、老年綜合護理等措施，可以實現對老年虛弱的預防和控制，改善老年人健康狀況，社區(qū)、家庭等初級保健系統(tǒng)及醫(yī)院在老年衰弱患者的管理中均發(fā)揮了重要作用^［9-11］。

初級保健系統(tǒng)在老年衰弱患者的評估、識別和管理中具有獨特的作用，可以在衰弱發(fā)生的早期進行干預和預防，可以更早地指導對衰弱因素的干預。護士應采用合適評估工具對患者進行及時動態(tài)評估，根據評估內容制訂個性化的護理干預計劃，提供運動康復、社交及情感需求和營養(yǎng)狀況優(yōu)化^［12］?；趥€案管理的整合照護模式通過整合醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構/家庭資源，將碎片化的醫(yī)療服務體系聯合形成一體化的老年衰弱管理團隊，充分發(fā)揮各部門的功能及管理優(yōu)勢，為患者提供全面、全程的照護，更好地滿足患者多種護理需求。本研究結果顯示，基于個案管理的整合照護模式可有效提高患者日常生活能力，改善患者握力、6 m步行時間、FTSST、TUG等軀體功能指標。各級醫(yī)療機構管理水平的差異可能造成患者照護效果不佳，本研究組建老年衰弱全科管理團隊，包括老年?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、康復訓練師、營養(yǎng)師、心理治療師、?？谱o士等，并以此為主導對老年衰弱患者的管理進行全程質量把控，成員共同評估患者的健康狀況，為患者提供多維度的護理干預措施。合理的營養(yǎng)管理和飲食計劃可以改善患者機體能量代謝，強度適當、循序漸進的綜合性運動康復訓練可以延緩患者軀體功能的下降，增加肌肉力量，提高患者日常生活能力和生活質量，改善患者軀體功能。

社會支持網絡指人與人之間相對穩(wěn)定且個體能夠從中獲得各種資源支持的社會關系，是老年人社會環(huán)境的重要組成部分^［13］。老年衰弱患者由于病情進展導致生活自理能力逐漸降低，需要長期照護和維持性治療，患者往往伴隨自我負擔感增加^［14］。良好的社會支持可以為患者康復治療提供物質和精神支持，提高患者康復信心，是患者積極應對疾病的重要因素^［15］?；趥€案管理的整合照護模式通過互聯網+技術實現各級良好連接和信息共享，建立患者情況反饋渠道，加強了社區(qū)、養(yǎng)老機構、家庭對老年衰弱患者健康教育和照護能力，通過宣傳報欄、課堂教育和講座等方式強化公眾對疾病的關注，提高患者的社會支持度，有利促進患者健康行為形成，進而改善健康結局?；趥€案管理的整合照護模式以醫(yī)院多學科團隊為主導，加強各級醫(yī)療機構老年衰弱的管理，完善各級醫(yī)療機構對老年衰弱的診斷和病情評估標準，有效識別衰弱前期、衰弱患者，采取分級管理模式，出院后通過社區(qū)、家庭、養(yǎng)老機構等初級保健系統(tǒng)提供延續(xù)性照護，提高老年衰弱患者的照護質量，同時降低住院費用，提高護理滿意度。

綜上所述，基于個案管理的整合照護模式應用于老年衰弱患者的臨床護理，可改善患者的日常生活能力及生活質量，提高其社會支持度及護理滿意度，具有良好的臨床應用效果，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

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本文編輯：趙 雯 2024-03-05收稿