摘要目的：探究ST段抬高性心肌梗死（STEMI）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后Tp-e/QT比值變化及其對惡性室性心律失常（MVA）的預(yù)測價值。方法：選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院2021年3月—2023年5月收治的STEMI病人113例作為病例組，同時選取100名健康者作為對照組，病例組病人均行PCI術(shù)，根據(jù)術(shù)后病人是否發(fā)生MVA將病例組病人分為MVA組（53例）和非MVA組（60例）。比較對照組和病例組臨床資料以及心電圖參數(shù)，采用多因素 Logistic 回歸分析PCI術(shù)后MVA的影響因素以及術(shù)前Tp-e/QT與術(shù)后MVA的關(guān)系，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析Tp-e/QT對術(shù)后MVA的預(yù)測效能。結(jié)果：病例組和對照組心絞痛史占比、冠心病史占比、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、肌鈣蛋白I、超敏C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶同工酶、血鉀、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、腦鈉肽比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病例組術(shù)前心電圖參數(shù)Tp-e、QT間期、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT均高于對照組，術(shù)后病例組各項心電圖參數(shù)均有所下降，與對照組相比差異縮小。血常規(guī)指標(biāo)、炎性標(biāo)志物指標(biāo)、心電圖參數(shù)對Tp-e/QT產(chǎn)生正向影響，血鉀水平對Tp-e/QT產(chǎn)生負(fù)向影響。Tp-e/QT為STEMI病人PCI術(shù)后MVA的獨立危險因素（OR＝1.96，P＜0.01）。術(shù)前Tp-e/QT對術(shù)后MVA的預(yù)測價值最高，ROC曲線下面積（AUC）為0.886［95% CI（0.822，0.893）］，敏感度和特異度分別為92.96%和89.45%。結(jié)論：STEMI病人PCI術(shù)后Tp-e/QT比值下降，病人病情有所好轉(zhuǎn)，Tp-e/QT與術(shù)后MVA有關(guān)，Tp-e/QT比值越大，病人術(shù)后MVA風(fēng)險越高。

關(guān)鍵詞ST段抬高性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；Tp-e/QT比值；惡性室性心律失常

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.024

心源性猝死通常多發(fā)于冠心?。╟oronary heart disease，CHD）病人，是導(dǎo)致這類病人不良預(yù)后及死亡的重要原因，ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為急性冠脈綜合征的一種常見類型，易引發(fā)心律失常，是心源性猝死發(fā)生的主要原因［1］。研究指出，我國目前心血管疾病病人數(shù)量龐大，已達(dá)到2.9億例，其中約有250萬例為急性心肌梗死病人［2］，近年來急性心肌梗死的發(fā)病率持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅著人民身體健康。

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療STEMI的主要手段［3］，極大地改善了急性心肌梗死的治療效果，使STEMI病人的死亡率有所下降，但臨床工作中仍有超過10%的病人在接受PCI治療后發(fā)生惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia，MVA），此時病人的死亡率會急劇上升，增加約30倍以上［4］。心電圖參數(shù)可預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后MVA的發(fā)生。Tp-e /QT比值作為評估跨室壁復(fù)極離散程度的心電圖指標(biāo)，其Tp-e間期對評估病人MVA的價值已得到證實［5］。也有專家認(rèn)為Tp-e/QT 比值比Tp-e 更敏感，可作為AMI病人MVA的重要預(yù)測指標(biāo)［6］。本研究探究 STEMI病人PCI術(shù)后Tp-e/QT比值的變化規(guī)律及對 MVA的預(yù)測價值，為預(yù)防和臨床治療提供一定的參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選取我院2021年3月—2023年5月收治的STEMI病人113例作為病例組，同時選取100名健康者作為對照組。病例組病人均直接行PCI，根據(jù)術(shù)后病人是否發(fā)生MVA分為MVA組（53例）和非MVA組（60例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；2）為首次發(fā)??；3）癥狀發(fā)作12 h內(nèi)均行PCI手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并先天性心臟病、肺源性心臟病等；2）合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾?。?）近期服用過抗心律失常藥物或其他影響心電圖形態(tài)改變的藥物；4）隨訪資料不完整；5）患有嚴(yán)重的精神疾病病人。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，獲得我院倫理委員會審批。

1.2MVA診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Lown分級［8］對病人進(jìn)行診斷，其中Lown分級為3級者，則判定為MVA。

1.3心電圖檢查

采用 FX-7402 福田心電圖機(jī)對病人進(jìn)行檢測，走紙速度為 25 mm/s，電壓為 10 mm/mV。選擇病人入院時的第1次心電圖，作為病人術(shù)前（T0）心電圖參數(shù)，病人于術(shù)后24 h（T1）、1周（T2）、1個月（T3）、3個月（T4）均進(jìn)行心電圖檢查。根據(jù)既往文獻(xiàn)［4］中的測量方法，由2名專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行QT間期、Tp-e 間期及QT間期離散度（QT interval dispersion，QTd）的測量。利用 Bazwtt′s 公式計算經(jīng)心率校正后的QT間期（QTc）、校正后的Tp-e間期（Tp-ec），最后，通過計算 QT間期與Tp-e間期的比值得出Tp-e/QT。

1.4臨床資料收集

1）通過查詢醫(yī)院電子病歷收集病人基線資料。2）通過超聲心動圖檢查，記錄病人收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率。3）病人入院當(dāng)天急采血，檢測白細(xì)胞（white blood cells，WBC）、血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板計數(shù)（blood platelet，PLT）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，NEU）、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血鉀、血鈉。4）采集病人入院24 h內(nèi)清晨空腹靜脈血，檢測三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用分層回歸分析STEMI病人PCI術(shù)后MVA發(fā)生的影響因素；采用多因素Logistic回歸分析PCI術(shù)前Tp-e/QT與術(shù)后MVA的關(guān)系；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析術(shù)前、術(shù)后Tp-e/QT對術(shù)后MVA的預(yù)測效能。

2結(jié)果

2.1病例組與對照組臨床資料比較

兩組WBC、Hb、cTnI、hs-CRP、CK-MB、血鉀、TBIL、DBIL、IBIL、BNP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2病例組與對照組心電圖參數(shù)比較

病例組術(shù)前（T0）心電圖參數(shù)Tp-e、QT間期、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT均高于對照組，病例組術(shù)后各時間點Tp-e、QT間期、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT均有所下降，且T2、T3、T4時Tp-e、QT間期、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT與T0相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3Tp-e/QT水平影響因素的分層回歸分析

將血常規(guī)指標(biāo)、炎性標(biāo)志物指標(biāo)、凝血指標(biāo)、血鉀以及心電圖參數(shù)作為自變量，將Tp-e/QT作為因變量進(jìn)行分層回歸分析。結(jié)果顯示，凝血指標(biāo)對Tp-e/QT無影響，血常規(guī)指標(biāo)、炎性標(biāo)志物指標(biāo)、心電圖參數(shù)會對Tp-e/QT產(chǎn)生正向影響（P＜0.05），血鉀水平會對Tp-e/QT產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響（P＜0.05）。詳見表3。

2.4非MVA組和MVA組臨床資料比較

非MVA組和MVA組病人WBC、Hb、Cr、NLR、FIB、hs-CRP、血鉀、TBIL、BNP、Tp-e、QTd、Tp-e/QT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5STEMI病人PCI術(shù)前 Tp-e/QT與術(shù)后MVA的關(guān)系

將單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)納入回歸模型，將 Tp-e/QT水平逐層劃分（Q1～Q5），逐步排除存在共線性的混雜因素，最終校正WBC、Hb、Cr、NLR、FIB、hs-CRP、血鉀、TBIL、BNP、Tp-e、QTd。結(jié)果顯示，在未校正模型中，PCI術(shù)前Tp-e/QT與術(shù)后MVA有關(guān)（P＜0.01），調(diào)整后Tp-e/QT仍是PCI術(shù)后MVA的獨立危險因素（OR＝1.96，P＜0.01），趨勢性檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義（P趨勢＜0.001）。詳見表5。

2.6Tp-e/QT對術(shù)后MVA的預(yù)測效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前Tp-e/QT、術(shù)后24 h Tp-e/QT、術(shù)后1周Tp-e/QT、術(shù)后1個月Tp-e/QT、術(shù)后3個月Tp-e/QT曲線下面積（AUC）分別為0.886，0.851，0.840，0.829，0.800，其中，術(shù)前Tp-e/QT對術(shù)后MVA的預(yù)測價值最高，AUC值最大，敏感度和特異度分別為92.96%和89.45%。詳見表6、圖1。

3討論

STEMI作為冠心病中急危重的類型，具有發(fā)病急促、病情進(jìn)展迅速和死亡率高等特點。近年來，STEMI的發(fā)病率持續(xù)上升，病人年齡層也呈現(xiàn)出越來越年輕化的趨勢［9-10］。作為治療STEMI的主要方法，PCI雖然降低了病人的死亡率，但部分病人術(shù)后仍會發(fā)生MVA，進(jìn)而可能導(dǎo)致心源性猝死。

本研究結(jié)果顯示，病例組術(shù)前心電圖參數(shù)Tp-e、QT、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT均高于對照組，病例組術(shù)后各項心電圖參數(shù)均有所下降，與對照組的差異逐漸縮小，病人病情得到緩解，且在T2、T3、T4時，病例組各項心電圖參數(shù)與T0相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

心電圖QT間期代表了左右心室去極化及復(fù)極的整個過程［11］。研究表明，急性心肌缺血會改變QT間期的時長，增加復(fù)極的不均一性，并延長心電圖上QT間期的最大持續(xù)時間，這種變化被認(rèn)為是心律失常發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)［12］。對于STEMI病人，QT間期的延長可能預(yù)示著惡性心律失常的潛在風(fēng)險，然而由于QT間期的改變?nèi)狈μ禺愋郧乙资苄穆首兓挠绊?，真正有意義的QT間期應(yīng)當(dāng)在心率校正后進(jìn)行評估，這時的QT間期被稱為“QTc”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后QTc的長短與死亡率之間存在關(guān)聯(lián)。心電圖上每條導(dǎo)聯(lián)的 QT間期并不完全相同，這種差異稱為QTd，QTd反映了心室復(fù)極的不均勻性。有研究顯示，相比健康對照組，心律失常組QTd明顯增大，本研究結(jié)果與其相一致。Tp-e間期是當(dāng)前唯一能夠通過心電圖來間接評估跨室壁復(fù)極離散度狀況的指標(biāo)。Tp-e間期通過衡量人體心臟跨室壁動作電位梯度，預(yù)測惡性心律失常的風(fēng)險［13］，其數(shù)值的大小代表了心室復(fù)極離散度，當(dāng)其值增大時，與心源性猝死的風(fēng)險增加有關(guān)。STEMI病人的Tp-e間期延長，增加了發(fā)生心律失常的風(fēng)險［14］，復(fù)極離散度的增加有利于單向傳導(dǎo)阻滯的形成，進(jìn)而可能導(dǎo)致折返環(huán)的形成和心律失常的發(fā)生［15］。

有研究表明，將QT間期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理所產(chǎn)生的Tp-e/QT比值與MVA的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，Tp-e/QT比值在不同心率、不同體質(zhì)及不同種族中均能保持相對的恒定，隨著比值增加，MVA發(fā)生概率也隨之增高［16］。本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Tp-e/QT與術(shù)后MVA有關(guān)，調(diào)整混雜因素后Tp-e/QT仍是術(shù)后MVA的獨立危險因素。且病人凝血指標(biāo)對Tp-e/QT無影響，血常規(guī)指標(biāo)、炎性標(biāo)志物指標(biāo)、心電圖參數(shù)對Tp-e/QT產(chǎn)生正向影響，血鉀水平對Tp-e/QT產(chǎn)生負(fù)向影響，但Tp-e/QT比值變化程度較小，相較于其他指標(biāo)較穩(wěn)定，且ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前Tp-e/QT對術(shù)后MVA的預(yù)測價值最高，AUC值最大，敏感度和特異度分別為92.96%和89.45%，因此，Tp-e /QT 比值可作為預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后MVA發(fā)生的重要指標(biāo)［17］。

綜上所述，STEMI病人行PCI術(shù)后Tp-e/QT比值下降，病人病情有所好轉(zhuǎn)，Tp-e/QT與術(shù)后MVA有關(guān)，Tp-e/QT比值越大，病人術(shù)后MVA風(fēng)險越高。

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（收稿日期：2024-02-03）

（本文編輯郭懷?。?/p>