摘要目的：分析老年栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中病人P波異常的發(fā)生率，并評(píng)估P波異常對(duì)鑒別診斷栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中的臨床價(jià)值。方法：選取2018年1月—2020年12月因急性缺血性腦卒中住院的年齡≥60歲的病人233例，其中，心房顫動(dòng)相關(guān)栓塞所致缺血性腦卒中31例，不明原因栓塞性腦卒中（ESUS）59例，非栓塞性腦卒中143例。P波異常分為P波電軸異常（PWAA）、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（PTFV1）、心房間高度傳導(dǎo)阻滯（A-IAB）3種類(lèi)型，比較3種腦卒中亞型病人PWAA、PTFV1、A-IAB發(fā)生率。采用單因素和多因素Logistic回歸分析栓塞性腦卒中的影響因素。結(jié)果：非栓塞性腦卒中病人PWAA、PTFV1、A-IAB發(fā)生率均低于心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中、ESUS病人。與使用單種類(lèi)型P波異常參數(shù)相比，至少1種類(lèi)型P波異常的識(shí)別提高了敏感度（72%），而至少2種類(lèi)型P波異常具有低敏感度（29%）和高特異度（95%）。多因素Logistic回歸分析顯示，至少1種類(lèi)型P波異常為栓塞性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［OR＝3.11，95%CI（1.46，6.63）］。結(jié)論：在非栓塞性腦卒中病人中，每種類(lèi)型P波異常的發(fā)生率都明顯降低。PWAA、PTFV1和A-IAB參數(shù)的組合可用于鑒別診斷栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中。

關(guān)鍵詞栓塞性腦卒中；非栓塞性腦卒中；P波異常；心房顫動(dòng)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.031

缺血性腦卒中的病因包括腦循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化、腦小血管閉塞、心源性栓塞等［1］。抗凝藥物被推薦用于心房顫動(dòng)和左心室血栓栓塞性腦卒中的二級(jí)預(yù)防，而抗血小板治療被推薦用于動(dòng)脈粥樣硬化性血栓和腔隙性腦卒中的二級(jí)預(yù)防［2］。然而，在出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損時(shí)，很難區(qū)分栓塞性腦卒中和動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中，通常需要在病人住院期間進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定［3］。因此，一種簡(jiǎn)便、快速的區(qū)分急性栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中的方法對(duì)于腦卒中病人非常關(guān)鍵。P波異?？赏ㄟ^(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）無(wú)創(chuàng)性評(píng)估與反映心房重構(gòu)［4］。即使沒(méi)有明顯的心房顫動(dòng)，心房重構(gòu)與缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。有薈萃分析表明，P波異常是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。如果入院時(shí)P波異常能提供腦卒中病因的信息，將會(huì)快速指導(dǎo)腦卒中病人的救治，甚至改善預(yù)后。因此，本研究分析老年栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中病人P波異常的發(fā)生率，并評(píng)估P波異常對(duì)鑒別診斷栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年1月—2021年12月就診于我院的376例年齡≥60歲的急性缺血性腦卒中病人。排除心電圖數(shù)據(jù)缺失、持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)、短暫性腦缺血發(fā)作以及其他病因?qū)е碌娜毖阅X卒中病人，如左心室血栓、頸動(dòng)脈/椎動(dòng)脈夾層、Moyamoya病，最終納入233例病人。

1.2腦卒中分型

所有病人均行頭顱磁共振成像（MRI）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。由心內(nèi)科和神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)腦卒中發(fā)病模式、頭顱MRI、腦血管造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、心電圖、頸動(dòng)脈超聲、超聲心動(dòng)圖（TEE）及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)每例病人的缺血性腦卒中亞型進(jìn)行判斷。通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)設(shè)備確定存在心房顫動(dòng)或至少有一次心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 s的病人中，明確或可能發(fā)生心源性腦卒中被歸類(lèi)為心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中。采用通用標(biāo)準(zhǔn)［6］診斷不明來(lái)源栓塞性腦卒中（ESUS）。

1.3臨床協(xié)變量

臨床協(xié)變量從電子病歷中提取。高血壓定義為預(yù)先診斷為高血壓，經(jīng)藥物治療或重復(fù)測(cè)量的收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg。血脂異常定義為既往診斷為血脂異常，正在用藥，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.63 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.03 mmol/L，或三酰甘油≥1.7 mmol/L。糖尿病根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》［7］標(biāo)準(zhǔn)診斷。根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018）》診斷心力衰竭［8］。

1.4心電圖測(cè)量及P波異常定義

缺血性腦卒中發(fā)生后1周內(nèi)通過(guò)電子方式獲取病人心電圖。采用FCP-8000軟件半自動(dòng)測(cè)量P波振幅和持續(xù)時(shí)間。P波異常類(lèi)型包括P波電軸異常（PWAA）、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（PTFV1）、晚期心房間傳導(dǎo)阻滯（A-IAB）。P波電軸由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的凈正或負(fù)P波振幅計(jì)算。PWAA定義為0°～75°以外的任何值［9］。PTFV1由V1導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)電位時(shí)長(zhǎng)（ms）與深度（μV）相乘計(jì)算獲得。PTFV1異常定義為≤－4 000 μV·ms［10］。A-IAB定義為下壁導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限延長(zhǎng)（≥120 ms），Ⅱ?qū)?lián)P波形態(tài)呈鋸齒狀或Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)呈正負(fù)雙相［10］。圖1顯示了具有代表性的P波異常。由2名獨(dú)立調(diào)查員對(duì)病人的顱腦MRI表現(xiàn)及臨床病程進(jìn)行盲法分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用Student′t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），進(jìn)一步兩組間比較采用Tukey檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩組間比較采用Dunn檢驗(yàn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用單因素和多因素Logistic回歸分析栓塞性腦卒中的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腦卒中亞型病人臨床特點(diǎn)分析

233例急性缺血性腦卒中病人中31例腦卒中歸因于心房顫動(dòng)相關(guān)栓塞，59例歸因于ESUS，143例為非栓塞性腦卒中。3種腦卒中亞型病人的年齡、血脂異常、吸煙史、心房顫動(dòng)、心力衰竭及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（mRS）評(píng)分、血紅蛋白、D-二聚體、腦鈉肽（BNP）水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而3種腦卒中亞型病人性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病、高血壓、癌癥、心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc）評(píng)分、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在心電圖參數(shù)中，心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中病人的最大P波時(shí)限和QTc間期明顯長(zhǎng)于ESUS和非栓塞性腦卒中病人（P＜0.05），3種腦卒中亞型病人QRS時(shí)限及電軸比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在超聲心動(dòng)圖參數(shù)方面，與ESUS及非栓塞性腦卒中相比，心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中病人左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較低（P＜0.05），心臟瓣膜病發(fā)生率和左心房?jī)?nèi)徑較高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.23種腦卒中亞型病人P波異常發(fā)生率比較

非栓塞性腦卒中病人P波異常發(fā)生率均低于心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中病人，心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中、ESUS、非栓塞性病人PWAA發(fā)生率分別為45%、20%、14%；PTFV1發(fā)生率分別為36%、37%、15%；A-IAB發(fā)生率分別為分55%、31%、13%。詳見(jiàn)圖2。非栓塞性腦卒中病人心電圖至少一項(xiàng)P波異常發(fā)生率為38%，明顯低于心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中（78%）、ESUS（70%）病人（P＜0.05）；心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中、ESUS、非栓塞性病人心電圖至少2種類(lèi)型P波異常發(fā)生率分別為52%、17%、5%，3種腦卒中亞型心電圖至少2種類(lèi)型P波異常發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3種腦卒中亞型中心電圖3種類(lèi)型P波異常發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因?yàn)橹挥猩贁?shù)病人所有3種類(lèi)型P波異常。詳見(jiàn)圖3。

單一和組合P波異常預(yù)測(cè)栓塞性腦卒中（心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中和ESUS）的診斷效能見(jiàn)表2。單種類(lèi)型P波異常具有相對(duì)較高的特異度，但敏感度較低，與使用單種類(lèi)型P波異常參數(shù)相比，至少1種類(lèi)型P波異常類(lèi)型提高了敏感度（敏感度72%，特異度62%），而至少2種類(lèi)型P波畸形類(lèi)型敏感度（29%）較低，但特異度高（95%）。

2.3栓塞性腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否診斷為栓塞性腦卒中（心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中、ESUS）為因變量（是＝1，否＝0）。單因素Logistic回歸分析確定了年齡、低血紅蛋白水平、高D-二聚體（≥2.0 μg/mL）和BNP（≥140 pg/mL）水平、至少1種類(lèi)型的P波異常、左心房直徑和心臟瓣膜病與栓塞性腦卒中相關(guān)（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，至少1種類(lèi)型P波異常和高D-二聚體水平為栓塞性腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，非栓塞性腦卒中病人各類(lèi)型P波異常（PWAA、PTFV1、A-IAB）發(fā)生率低； ESUS病人P波異常發(fā)生率較高；多項(xiàng)P波異常組合較單項(xiàng)P波異常提高了對(duì)栓塞性腦卒中的診斷價(jià)值；識(shí)別至少1種類(lèi)型的P波異常與栓塞性腦卒中獨(dú)立相關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)表明P波異常與缺血性腦卒中尤其是心源性栓塞性腦卒中密切相關(guān)［7］。有研究報(bào)道PWAA與心房重構(gòu)（左、右心房）［11］、PTFV1與左心房肥大［12］、A-IAB與左心房增大而非右心房增大相關(guān)［13］。這表明PWAA、PTFV1和A-IAB反映了心房重構(gòu)的不同方面，不同類(lèi)型的P波異常組合提高了預(yù)測(cè)栓塞性腦卒中的效能。本研究還發(fā)現(xiàn)，在校正混雜因素后，識(shí)別至少1種類(lèi)型的P波異常是栓塞性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示P波異常與非栓塞性腦卒中相比，與栓塞性腦卒中的相關(guān)性更強(qiáng)。本研究與Goda等［14］報(bào)道的PTFV1與非腔隙性腦卒中的相關(guān)性高于任何類(lèi)型的缺血性腦卒中的結(jié)果一致。

在本研究中，ESUS病人常伴有P波異常，與Tanaka等［15］報(bào)道30%的ESUS病人在心電圖上表現(xiàn)為PTFV1相似?；赑波異常與心房重構(gòu)的密切關(guān)系，在一些ESUS病人中，無(wú)癥狀心房顫動(dòng)可能是潛在的原因。但對(duì)于伴任何類(lèi)型P波異常的ESUS病人是否應(yīng)口服抗凝藥進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，尚有爭(zhēng)議。一項(xiàng)針對(duì)PTFV1、血清N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro BNP，NT-proBNP）水平升高或左心房增大的ESUS病人直接口服抗凝藥療效的正在進(jìn)行的大型臨床試驗(yàn)可能會(huì)揭示這一問(wèn)題。

3種類(lèi)型的P波異?？梢院?jiǎn)單、廉價(jià)和無(wú)創(chuàng)地評(píng)估栓塞性腦卒中。盡管需要進(jìn)一步的前瞻性驗(yàn)證來(lái)證實(shí)P波異常與栓塞性腦卒中之間的關(guān)系，但P波異?？赡茏鳛橐环N補(bǔ)充工具，以識(shí)別在神經(jīng)功能缺損開(kāi)始時(shí)更有可能具有栓塞病因的缺血性腦卒中的因素。臨床上，應(yīng)該延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間來(lái)檢測(cè)無(wú)癥狀的心房顫動(dòng)和經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖來(lái)確定栓塞性腦卒中的潛在機(jī)制。

目前，指南推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估心房顫動(dòng)病人血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗凝治療［16］。然而，在本研究中，該評(píng)分在3種腦卒中亞型之間無(wú)明顯差異，表明CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)于鑒別診斷栓塞性和非栓塞性腦卒中的特異性較差?？赡苁且?yàn)镃HA2DS2-VASc評(píng)分僅評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，并不能直接反映心房重構(gòu)的機(jī)制。反映心房重構(gòu)的P波異?？赡軐?duì)未確定腦卒中病因?yàn)樗ㄈ曰蚍撬ㄈ缘牟∪擞兄匾饬x。

綜上所述，非栓塞性腦卒中病人各類(lèi)型P波異常（PWAA、PTFV1、A-IAB）發(fā)生率均較低，聯(lián)合PWAA、PTFV1和A-IAB參數(shù)有助于鑒別栓塞性與非栓塞性腦卒中。

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（收稿日期：2023-01-26）

（本文編輯郭懷印）