【摘 要】目的：探討體位改變對(duì)脊髓損傷（SCI）伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者導(dǎo)尿效果的影響。方法：以2017年10月1日～2022年9月30日收治的80例SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施給予改進(jìn)式體位；比較兩組入院時(shí)、住院14 d后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、膀胱功能及肢體功能[采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表（MBI）]。結(jié)果：住院14 d后，兩組單次平均排尿量多于入院時(shí)（P＜0.05），日均排尿次數(shù)、日均漏尿次數(shù)均少于入院時(shí)（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），自主排尿時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）；住院14 d后，兩組排尿膀胱壓力、膀胱最大容量、最大排尿量大于入院時(shí)（P＜0.05），殘余尿量少于入院時(shí)（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；住院14 d后，兩組MBI評(píng)分高于入院時(shí)（P＜0.01），且觀察組高于對(duì)照前（P＜0.01）。結(jié)論：體位改變能有效提高SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者膀胱功能，促進(jìn)尿流動(dòng)力學(xué)改變的同時(shí)提高肢體功能。

【關(guān)鍵詞】體位改變；神經(jīng)源性膀胱功能障礙；脊髓損傷

中圖分類號(hào)：R473.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.01.013" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）01-0044-04

脊髓損傷（SCI）是一種嚴(yán)重性神經(jīng)損傷性疾病，全球每年約100萬人的生活將因其改變，而國(guó)內(nèi)每年至少發(fā)生5萬例截癱患者［1］。神經(jīng)源性膀胱功能障礙是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率相對(duì)較高，其患病率隨年齡的增加而逐漸升高，老年人群中發(fā)病率更高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上人群中，男性神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患病率約為20%，女性為10%左右。另外，由于神經(jīng)源性膀胱功能障礙與SCI等神經(jīng)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，因此，患者的病因和發(fā)病率也與這些疾病相關(guān)。此外，SCI的嚴(yán)重程度決定了患者的知覺和運(yùn)動(dòng)功能有無損害，同時(shí)只有少數(shù)患者可以完全康復(fù)，并能恢復(fù)正常的生活。SCI的主要并發(fā)癥是尿量增多、泌尿系統(tǒng)感染、尿毒癥、腎衰竭等［2］。有報(bào)道指出，SCI后神經(jīng)源性膀胱患者的尿液分泌受到不同的影響，并會(huì)影響尿量和其他神經(jīng)，從而影響機(jī)體的正常生理機(jī)能［3］。因此，對(duì)SCI程度不同的患者，采取不同的體位護(hù)理十分必要。有報(bào)道顯示，不同體位尿液中殘留的尿量會(huì)有差異［4］。基于此，本研究旨在通過體位改變對(duì)SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者導(dǎo)尿效果進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2017年10月1日～2022年9月30日我院康復(fù)科收治的80例SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷依據(jù)符合《神經(jīng)源性膀胱（2009年）》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②雙上肢肌力為Ⅴ級(jí)者；③住院時(shí)間gt;8周者；④年齡gt;18歲者；⑤經(jīng)CT、MRI檢查后提示有SCI可能者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙或免疫功能缺陷者；②有逼尿肌收縮亢進(jìn)或尿道出口器質(zhì)性梗阻者；③合并神經(jīng)亢進(jìn)性反射者；④充盈期逼尿肌壓力≥15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男24例、女16例，年齡（43.69±6.74）歲；病程（53.69±10.86）d；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.79±6.48）；障礙類型：尿潴留24例，尿失禁16例。觀察組男29例、女11例，年齡（44.41±7.45）歲；病程（53.47±11.55）d；BMI（23.87±5.54）；障礙類型：尿潴留17例，尿失禁23例。兩組年齡、病程、障礙類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法 兩組均在護(hù)理前一天5：40取仰臥位置留置導(dǎo)管，將膀胱完全排出，并與消毒尿袋相連，并保持仰臥體位。在空腹情況下，一次飲用500 ml（10 min）的水。從7：00起，記錄首次排尿量，7：30、8：00、8：30、9：00、9：30、10：30、11：00，共計(jì)8 h。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，為期14 d。①心理護(hù)理：神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者往往伴隨壓抑和焦慮情緒，需要進(jìn)行心理護(hù)理。護(hù)士應(yīng)該耐心聆聽患者的心理狀況，積極給予患者鼓勵(lì)和支持，幫助其建立正確的心理調(diào)節(jié)機(jī)制。②皮膚護(hù)理：由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床不起，易發(fā)生壓力性損傷、濕疹等皮膚病變。護(hù)士應(yīng)該定期更換患者的體位，保持皮膚清潔和干燥，避免皮膚受損。③飲食護(hù)理：患者飲食應(yīng)該注意控制蛋白質(zhì)、鈉鹽和水的攝入量，飲食宜清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物和飲料。④健康教育：以視頻播放、 PPT講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)等形式，按照患者的教育水平對(duì)SCI的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行體位護(hù)理的重要意義和注意事項(xiàng)。⑤導(dǎo)尿準(zhǔn)備：詳細(xì)講解體位護(hù)理的方法及指導(dǎo)，在做記錄時(shí)，把尿袋中的尿倒入量筒，然后繼續(xù)觀察，每次測(cè)量尿量，可采用氣墊床以防止壓力性損傷的發(fā)生。留置導(dǎo)尿管的患者，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，并在術(shù)后拔掉導(dǎo)管，若患者有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，則讓患者的雙腿保持彎曲，把雙上肢伸直，做左右搖擺，當(dāng)雙上肢在一個(gè)翻轉(zhuǎn)的時(shí)候，用慣性原理把身體的上半部分轉(zhuǎn)向這一側(cè)。⑥體位排尿法：指導(dǎo)患者仰臥于床上，四肢平展；長(zhǎng)腿坐姿：把床頭搖到45°～90°，引導(dǎo)患者在排尿完畢后盡快進(jìn)行導(dǎo)尿，得出的尿量為殘留尿量，導(dǎo)尿完畢后尿量為剩余尿量。導(dǎo)尿次數(shù)應(yīng)按剩余尿量進(jìn)行調(diào)節(jié)，4～6次/d。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予體位改變，為期14 d。①健康教育：以面對(duì)面交流的方式詳細(xì)講解體位護(hù)理的方法及指導(dǎo)。②導(dǎo)尿準(zhǔn)備：a.主動(dòng)翻身。根據(jù)患者的情況引導(dǎo)患者從仰臥到側(cè)臥；上肢擺動(dòng)，下肢配合完成翻轉(zhuǎn)。具體的操作方法：雙手交叉，雙臂伸展，上舉至上半身，肩膀彎曲90°。b.協(xié)助患者翻身。讓患者平躺，雙手交叉放在胸部，膝蓋彎曲；護(hù)士站在患者的旁邊，將其下肢和肩部按順序移到床邊，然后用手托住患者的肩膀和膝蓋，再把患者推到對(duì)側(cè)。③體位改變式排尿法：a.仰臥位和臥位式體位改變。平躺位-臥位式：采用平臥位，將上肢置于身旁，彎曲肘部，支撐于床面。護(hù)士站在患者的前面，用手撐著肩膀，把患者往上提。讓患者用2個(gè)手肘支撐，上半身向上提起，雙手慢慢托住身體，直到坐姿。坐位-仰臥位：坐著時(shí)，用雙手托住傷口，用手肘支撐著自己的身體。b.從床旁到坐姿體位改變。坐在床上，保持坐姿，兩腳著地，身體前傾。引導(dǎo)患者雙手緊緊抱住操作者的頸部，配合護(hù)士一起向上推壓，臀部抬起，伸腿，完成站姿后開始導(dǎo)尿。導(dǎo)尿次數(shù)應(yīng)按剩余尿量進(jìn)行調(diào)節(jié)，4～6次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①膀胱功能：于入院時(shí)、住院14 d后記錄兩組自主排尿時(shí)間、日均排尿次數(shù)、單次平均排尿量、日均漏尿次數(shù)。②尿流動(dòng)力學(xué)：于入院時(shí)、住院14 d后要求患者在排泄完膀胱后均勻注射生理鹽水，并觀察隨注射劑量的增大而產(chǎn)生的膀胱壓力和尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。采用膀胱容積-壓力法，分別測(cè)量排尿膀胱壓力、膀胱最大容量、殘余尿量、最大排尿量。③肢體功能：于入院時(shí)、住院14 d后采用采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表（MBI）評(píng)估患者，其中量表分為10個(gè)項(xiàng)目，包括大便（0分，5分，10分）、小便（0分，5分，10分）、修飾（0分，5分）、如廁（0分，5分，10分）、進(jìn)食（0分，5分，10分）、轉(zhuǎn)移（0分，5分，10分，15分）、活動(dòng)（0分，5分，10分，15分）、穿衣（0分，5分，10分）、上下樓（0分，5分，10分）、洗澡（0分，5分），得分越高說明肢體功能越好，Cronbach′s α為0.864［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間膀胱功能比較 見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

2.3 兩組不同時(shí)間MBI評(píng)分比較 見表3。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱功能障礙對(duì)SCI患者的影響不僅影響日常生活，還會(huì)對(duì)泌尿系統(tǒng)健康造成重要影響。膀胱過度充盈導(dǎo)致膀胱輸尿管反流和膀胱腔內(nèi)壓升高，增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；此外，尿路結(jié)石、尿道口阻塞等因素也會(huì)增加尿路感染的發(fā)生率。反復(fù)尿路感染可能導(dǎo)致腎衰竭，這也是導(dǎo)致SCI患者死亡的重要原因之一。不同體位對(duì)神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者導(dǎo)尿效果的影響具有重要意義。在排空尿液時(shí)，側(cè)臥位是最佳的導(dǎo)尿體位，但單一側(cè)臥位難以有效改善導(dǎo)尿效果。因此，需要對(duì)SCI致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行合理的體位改變，以提高導(dǎo)尿效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，合理的體位改變對(duì)神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的治療具有重要意義。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生需要結(jié)合患者的具體情況選擇合適的體位，以提高導(dǎo)尿效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。

SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙即尿液的生成速度遲滯受許多因素的影響，最主要的因素有患者的體位、軀體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、周圍環(huán)境溫度、進(jìn)食的滲透壓等［7］。本研究結(jié)果顯示，住院14 d后，觀察組單次平均排尿量多于對(duì)照組（P＜0.01），日均排尿次數(shù)、日均漏尿次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.01），自主排尿時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01），與毛衛(wèi)霞等［8］研究結(jié)果一致。這主要是由于患者平臥位時(shí)，心臟水平比長(zhǎng)腿坐姿低，可提高回血量和有效循環(huán)血量，并刺激心房壁上的容積受體，受體的興奮會(huì)透過心臟迷走神經(jīng)而加強(qiáng)，使心率減慢、血壓下降、腎臟血液流動(dòng)、尿量及尿鈉排泄增多。本研究結(jié)果顯示，住院14 d后，觀察組排尿膀胱壓力、膀胱最大容量、最大排尿量大于對(duì)照組（P＜0.01），殘余尿量少于對(duì)照組（P＜0.01），提示體位改變能改善SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。其原因在于心房體積擴(kuò)張還能促進(jìn)心房肌釋放出心鈉肽 （ANP），ANP對(duì)腎臟有明顯的抑制作用，能抑制Na+的再吸收，增加尿量，具有很強(qiáng)的利尿功能，與鄧函等［9］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，住院14 d后，觀察組MBI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01），說明了體位改變能提高SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的肢體功能。其原因在于體位改變護(hù)理根據(jù)患者的身體狀況和需要，對(duì)患者進(jìn)行仰臥位和床上坐位的轉(zhuǎn)換、在床邊坐位和位置的轉(zhuǎn)換，可促進(jìn)患者的血液循環(huán)［10］。在指導(dǎo)患者進(jìn)行姿勢(shì)轉(zhuǎn)換時(shí)，持續(xù)改變體位可以使患者的伸屈肌張力達(dá)到平衡，改善其肢體功能［11］。此外，針對(duì)神經(jīng)源性膀胱功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練、電針、針灸等治療措施，也能夠幫助患者改善膀胱功能，促進(jìn)尿液的排出，提高患者的生活質(zhì)量。因此，在神經(jīng)源性膀胱功能障礙的護(hù)理中，綜合采用針對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行改良體位，才能達(dá)到最佳的治療效果［12］。

綜上所述，體位改變能有效改善SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的膀胱功能，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)提高，長(zhǎng)期提高生活質(zhì)量，適用于SCI伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)。但本研究受限于時(shí)間、觀察指標(biāo)等方面的問題，在研究中難免存在一定不足，期望在以后的研究中加以深入分析。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：王海燕" 2023-03-24收稿