【摘要】 "糖尿病健康教育是糖尿病治療和管理的基礎(chǔ)。為了提供更簡(jiǎn)便高效的健康教育模式，通過回顧近年來國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，從常見的實(shí)施模式分析糖尿病健康教育模式的利弊，對(duì)比各種模式在解決現(xiàn)存問題中的優(yōu)勢(shì)及不足。分析表明，國(guó)內(nèi)外各類型健康教育模式繁多、各有利弊，而我國(guó)尚未形成糖尿病健康教育的共識(shí)模式，因此需進(jìn)一步探索一套符合我國(guó)國(guó)情的糖尿病個(gè)體化健康教育模式。

【關(guān)鍵詞】 "糖尿病；健康教育；個(gè)體化

中圖分類號(hào) "R587.1 " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 "A " "文章編號(hào) "1671-0223（2024）14--05

Research status and progress of diabetes health education model "Xing Wei，Li Jie，Li Na，Chen Jie，Liu Yujiang. Gaobidian Community Health Service Center， Chaoyang District， Beijing 100024， China

【Abstract】 "Diabetes health education is the basis of diabetes treatment and management. In order to provide a more convenient and efficient health education model， this article reviews the relevant literature at home and abroad in recent years， analyzes the advantages and disadvantages of diabetes health education models from the aspect of implementation mode， and compares the advantages and disadvantages of each model in solving the existing problems. The analysis shows that there are many types of health education models at home and abroad， and each has its advantages and disadvantages. However， the consensus model of diabetes health education has not been formed in China.Therefore， it is necessary to further explore a set of diabetes individualized health education models in line with China's national conditions.

【Key words】 " Diabetes; Health Education; Personalization

健康教育是指通過傳授患者知識(shí)、調(diào)整其態(tài)度、改變其行為，從而改善患者自我管理能力和生活方式的手段。健康教育作為糖尿病管理的基礎(chǔ)[1]，不僅包括提供疾病知識(shí)和技能，而且還包括改變患者的行為，增加他們遵守治療建議的動(dòng)機(jī)，提高他們的生活質(zhì)量，在治療過程中建立伙伴關(guān)系，為患者提供自我護(hù)理，提高他們對(duì)糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，以及提高他們的心理適應(yīng)能力，提高他們的自我效能感[2]。健康教育不僅是糖尿病治療的基礎(chǔ)，也是糖尿病預(yù)防的主要手段。芬蘭糖尿病預(yù)防研究和中國(guó)的大慶研究均顯示，通過健康教育強(qiáng)化生活方式干預(yù)可以明顯減少糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前健康教育主要研究人群為住院患者，部分研究涉及住院患者的出院后繼續(xù)管理。但由于慢性病管理主要以門診形式存在，全科醫(yī)學(xué)是以門診為主的醫(yī)學(xué)服務(wù)學(xué)科，因此適合于門診的健康教育模式尤為重要，也更具有難度。由于門診人流量大、存在隨機(jī)性、門診就診時(shí)間短、信息采集以患者訴求為主、難以全面評(píng)估信息、無法監(jiān)測(cè)健康教育計(jì)劃實(shí)施、失隨訪率高等問題，對(duì)健康教育有效實(shí)施造成極大挑戰(zhàn)[4]。

1 "現(xiàn)狀分析

目前國(guó)內(nèi)外存在多種健康教育理論、模式、方法，均有自己的優(yōu)勢(shì)和不足，在具體實(shí)施方面沒有形成共識(shí)[5]。國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院在開展健康教育實(shí)踐活動(dòng)時(shí)，存在諸多問題[5]。部分臨床中比較突出的問題列舉如下。

1.1 "缺乏合理性

目前臨床中部分健康教育合理性存在問題，無法真正為患者服務(wù)。如設(shè)置健康宣傳欄、提供健康教育資料、定期講座等方式，患者能不能理解并實(shí)施，患者有沒有必要掌握所有的健康知識(shí)，這些關(guān)鍵問題都無法評(píng)估。

1.2 "缺乏可行性

國(guó)內(nèi)嘗試的部分模式以住院患者為主，無法適應(yīng)門診繁忙的工作環(huán)境和簡(jiǎn)短的就診時(shí)間，而且內(nèi)容繁多，框架林立，對(duì)門診醫(yī)生實(shí)施健康教育造成了極大挑戰(zhàn)。部分模式對(duì)于醫(yī)療資源密集程度要求過高。

1.3 "缺乏科學(xué)性

目前糖尿病的健康教育主要以門診宣教為主，尚無專門針對(duì)門診開發(fā)的健康教育模式，因此門診應(yīng)用健康教育模式缺乏理論基礎(chǔ)。很多患者無法接受醫(yī)生填鴨式教育，在門診就診時(shí)無法通過短時(shí)間、寥寥數(shù)語而掌握糖尿病相關(guān)的管理內(nèi)容。

1.4 "無法做到真正的個(gè)體化

慢性病患者自身素養(yǎng)、文化水平存在明顯差異，由于生活習(xí)慣、知識(shí)結(jié)構(gòu)等方面都各不相同，部分患者沒有認(rèn)識(shí)到疾病防治體現(xiàn)出的重要性。而目前大多數(shù)健康教育的個(gè)體化是一種形式主義，缺乏針對(duì)患者學(xué)習(xí)能力、疾病情況、生活方式、依從性、自我效能感等信息而量身定制的健康教育方式和內(nèi)容。

1.5 "患者參與度低

健康教育沒有互動(dòng)，完全屬于主動(dòng)-被動(dòng)型醫(yī)療關(guān)系?；颊邔?duì)疾病管理沒有參與和規(guī)劃，導(dǎo)致積極性差、依從性差、自我效能感低下，無法真正地提高自我管理能力。患者永遠(yuǎn)是自己的第一健康負(fù)責(zé)人。健康教育的最終目的是讓患者擁有對(duì)自身慢性疾病的自我管理能力。慢性患者群基數(shù)龐大且目前還在增加，如果單純靠醫(yī)生去管理每個(gè)患者來管理疾病的方式，首先不現(xiàn)實(shí)，其次效果遠(yuǎn)不如提高患者的自我管理能力。

1.6 "教育缺乏有效的評(píng)價(jià)、分析、持續(xù)改進(jìn)和反饋

醫(yī)生只能根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和以往的健康教育經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳統(tǒng)形式的健康教育。首先缺乏對(duì)于患者的評(píng)估，因?yàn)椴粌H僅需要評(píng)估病情變化，還需要評(píng)估疾病知識(shí)掌握情況、用藥依從性、自我效能感、生活質(zhì)量等內(nèi)容。其次缺乏對(duì)醫(yī)生實(shí)施健康教育過程的評(píng)價(jià)，收集信息是否全面；健康教育的內(nèi)容、形式、時(shí)間；患者的參與度、共同決策；隨訪的時(shí)間等等，均需要有效地評(píng)價(jià)才能使健康教育水平不斷提高。

1.7 "健康教育無法連續(xù)性管理

健康教育實(shí)施過程中，因?yàn)闊o法形成閉環(huán)性管理，由于患者的流失、教育內(nèi)容的記錄丟失、患者實(shí)施過程記錄的丟失等因素，均導(dǎo)致健康教育無法連續(xù)性。對(duì)健康教育的效果、患者的積極性等均會(huì)造成影響。

2 "門診糖尿病健康教育模式

通過對(duì)國(guó)內(nèi)外近年來常見門診糖尿病健康教育模式進(jìn)行綜述，并就上述健康教育存在問題，對(duì)各模式的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)進(jìn)行分析，幫助臨床醫(yī)生探索更為適合我國(guó)國(guó)情的健康教育模式。

2.1 "全程教育模式

全程健康教育模式[8]是在對(duì)患者進(jìn)行全程嚴(yán)密護(hù)理過程中，同時(shí)進(jìn)行糖尿病健康教育，注重健康教育開展的全程性，從門診至住院，再從院內(nèi)至院外，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作采取多樣化教育方式，靈活地、有針對(duì)性地給予患者及時(shí)有效的糖尿病知識(shí)宣教。首先需要建立專業(yè)的機(jī)構(gòu)和高效的運(yùn)作制度，其中包括全科醫(yī)師的統(tǒng)籌、?？漆t(yī)師的降糖治療、營(yíng)養(yǎng)師的飲食搭配、心理咨詢師的心理輔導(dǎo)和護(hù)士的保健護(hù)理等。其次加強(qiáng)知識(shí)教育的廣度和深度，根據(jù)患者具體情況施行不同教育，因患者的病情、階段和知識(shí)背景皆不同，應(yīng)實(shí)施有針對(duì)性的教育，包括糖尿病知識(shí)、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)教育、心理教育以及出院后指導(dǎo)等方面[9]。最后在患者出院日常中協(xié)助患者嚴(yán)格控制飲食，規(guī)律科學(xué)鍛煉，改善以往不良生活方式，提高自我管理能力，從而全程有效控制糖尿病病情[10]。針對(duì)目前臨床健康教育存在的問題，包括缺乏合理性、缺乏科學(xué)性、無法個(gè)體化、無法連續(xù)性管理等問題，該模式做了很好的應(yīng)對(duì)[11]。

2.2 "LEARNS健康教育模式

LEARNS健康教育模式[12]是2012 年由加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RANO）在《以患者為中心的學(xué)習(xí)指南》中提出的新型健康教育模式，以患者為中心，基于社會(huì)構(gòu)建理論為基礎(chǔ)，將健康知識(shí)和患者的需求緊密結(jié)合，促進(jìn)患者的有效學(xué)習(xí)，注重醫(yī)患平等、共同參與，是一種雙向?qū)W習(xí)的宣教模式。

（1）Listen（傾聽）：耐心傾聽了解患者的需求，評(píng)估其病情、性格、一般資料等內(nèi)容，了解患者已經(jīng)具備的健康知識(shí)，鼓勵(lì)患者參與健康教育內(nèi)容的設(shè)計(jì)。

（2）Establish（建立）：與患者進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，旨在建立良好的醫(yī)患關(guān)系。通過討論，確定雙方能夠接收的健康教育的方式、內(nèi)容和時(shí)間。

（3）Adopt（應(yīng)用）：根據(jù)患者疾病、文化程度等差異，開展多次有目的、有組織的、多樣化健康教育。學(xué)習(xí)過程中，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決，并記錄患者學(xué)習(xí)內(nèi)容和過程，掌握其學(xué)習(xí)進(jìn)度，重點(diǎn)內(nèi)容須加強(qiáng)學(xué)習(xí)和教育。

（4）Reinfore（提高）：進(jìn)一步提高患者健康認(rèn)知能力和自我管理能力，關(guān)注患者的心理變化，并加強(qiáng)患者的康復(fù)訓(xùn)練。

（5）Name（反饋）：通過反向教學(xué)法（teach to goal），提問、回答、提問的模式對(duì)患者掌握的健康知識(shí)進(jìn)行評(píng)估和鞏固，進(jìn)一步完善健康教育方式、內(nèi)容、過程，以及對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（6）Strengthen（強(qiáng)化）：定期加強(qiáng)隨訪工作，隨訪形式多樣化，如電話隨訪、 微信隨訪等。對(duì)現(xiàn)存問題、無法完成的項(xiàng)目，由醫(yī)師再次進(jìn)行健康教育[13]。

該模式經(jīng)過臨床多輪驗(yàn)證[14-15] ，多國(guó)家實(shí)際應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，皆取得了良好的健康教育效果。針對(duì)國(guó)內(nèi)健康教育現(xiàn)存問題如缺乏合理性、可行性；教育模式缺乏科學(xué)性；無法做到真正的個(gè)體化；患者參與度低；教育缺乏有效的評(píng)價(jià)、分析、持續(xù)改進(jìn)和反饋等問題均有很好的應(yīng)對(duì)策略。

該模式優(yōu)勢(shì)明顯，模式覆蓋面全，較為適合解決國(guó)內(nèi)健康教育現(xiàn)狀問題，但該模式在連續(xù)性管理、全科適用性方面仍有不足：①依賴于首次評(píng)估和教育，模式未形成循環(huán)管理，重新評(píng)估階段與首次評(píng)估有明顯不同，因此無法根據(jù)患者自我效能和學(xué)習(xí)能力等改變而適時(shí)調(diào)整健康教育；②得益于全科醫(yī)生與患者較好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)，LEARNS模式的Establish（建立）階段不適用。

2.3 "多中心聯(lián)動(dòng)式健康教育模式

聯(lián)動(dòng)式教育模式[16]是指對(duì)住院期間的患者采取全面系統(tǒng)的健康知識(shí)培訓(xùn)，并在患者出院后與社區(qū)建立起信息傳遞平臺(tái)，通過醫(yī)院和社區(qū)、醫(yī)護(hù)和患者以及家屬之間的有效互動(dòng)，形成醫(yī)院-社區(qū)-病人及家庭共同參與的聯(lián)動(dòng)式教育模式，保證院內(nèi)外健康教育的一貫性和延續(xù)性，并對(duì)其長(zhǎng)期執(zhí)行情況展開監(jiān)督[17-18]。多中心合作模式，即以醫(yī)院為中心，輻射周圍各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道居委，調(diào)動(dòng)患者積極參與培訓(xùn)并掌握相關(guān)基本知識(shí)和技能，與聯(lián)動(dòng)式健康教育有一定程度相似性。由社區(qū)負(fù)責(zé)組織患者并提供場(chǎng)所，醫(yī)院護(hù)理人員來承擔(dān)專業(yè)知識(shí)宣教和相關(guān)技能等的指導(dǎo)，詳細(xì)地了解和記錄患者健康及日常基本信息，醫(yī)院與社區(qū)共同制定健康教育計(jì)劃，社區(qū)組織患者并幫助完成相關(guān)宣教任務(wù)，且定期測(cè)量患者血糖水平，達(dá)到了很好的教育效果[19]。

該模式優(yōu)勢(shì)：①通過信息傳遞平臺(tái)聯(lián)動(dòng)、多中心合作，教育方式、內(nèi)容等多樣化，充分展示了該模式的合理性及科學(xué)性；②應(yīng)用社區(qū)醫(yī)療平臺(tái)發(fā)揮慢性病管理的可及性優(yōu)勢(shì)，患者隨訪率高，自我效能感強(qiáng)；通過信息傳遞平臺(tái)的雙向作用、多中心的疊加關(guān)系，給患者提供優(yōu)質(zhì)的健康教育資源；③將疾病管理延伸至患者及家屬，提高其參與度，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬積極性，發(fā)揮可用資源，使得患者依從性、自我效能感等明顯提升。④可以對(duì)患者長(zhǎng)期執(zhí)行情況展開監(jiān)督，對(duì)于疾病轉(zhuǎn)診、并發(fā)癥處理等便捷高效。

該模式缺點(diǎn)：①對(duì)醫(yī)療資源密集程度要求過高，只適合于醫(yī)院、社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體密集的城區(qū)；②同一患者的健康教育內(nèi)容在醫(yī)院、社區(qū)、患者、患者家屬間反復(fù)流轉(zhuǎn)，耗時(shí)耗力，且易出現(xiàn)教育內(nèi)容偏差、丟失、重點(diǎn)不統(tǒng)一等問題；③在連續(xù)性方面，只做到了患者管理的連續(xù)性，無法做到醫(yī)師、患者、健康教育三方面的連續(xù)。④無法做到個(gè)體化。該模式無法對(duì)患者個(gè)體精細(xì)化評(píng)估，制定教育方式、內(nèi)容等，且隨著健康教育的實(shí)施，患者自我管理能力會(huì)相應(yīng)提高，該模式無法及時(shí)調(diào)整。

2.4 "以問題為基礎(chǔ)（PBL）的健康教育模式

PBL健康教育模式[20]的核心是以問題為起點(diǎn)，以患者為中心，將一切教育內(nèi)容以問題為主軸構(gòu)架起來的學(xué)習(xí)方法。此法注重提高患者對(duì)自身病情的主動(dòng)管理及接受健康教育責(zé)任感，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，從而使其獲得更優(yōu)健康教育效果[21]。實(shí)施中首先根據(jù)PBL的設(shè)計(jì)理念確定健康教育內(nèi)容，健康教育的重點(diǎn)在于培養(yǎng)患者分析問題和解決問題的能力，通過對(duì)患者普遍存在的糖尿病知識(shí)誤區(qū)的分析，設(shè)計(jì)PBL教育模式的基礎(chǔ)問題進(jìn)行討論，并及時(shí)更新健康教育過程中發(fā)現(xiàn)的問題[22] 。其次開設(shè)PBL教育模式課堂，設(shè)立由患者及健康教育管理者共同組成的討論小組，共同擬定核心專題，供患者學(xué)習(xí)討論，并對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，保證患者掌握核心專題的主要內(nèi)容。模式在可行性、科學(xué)性方面存在明顯優(yōu)勢(shì)，且真正做到以患者為中心的個(gè)體化健康教育，患者參與度明顯提高，教育內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)。

該模式優(yōu)勢(shì)在于：①強(qiáng)調(diào)患者的感受和體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)探究，突出學(xué)習(xí)的實(shí)踐性、開放性、自主性和過程性，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性；②對(duì)于患者現(xiàn)存問題個(gè)體化分析，從問題出發(fā)提供解決方案和教育內(nèi)容，做到了真正的個(gè)體化健康教育；③針對(duì)問題出發(fā)，有效減少因健康知識(shí)太繁雜而導(dǎo)致的掌握不足。④教育內(nèi)容適時(shí)改進(jìn)。

該模式缺點(diǎn)：①需要患者有一定的糖尿病知識(shí)基礎(chǔ)及高度的自我效能感，對(duì)于患者自身素質(zhì)要求較高；②要求醫(yī)生成為患者學(xué)習(xí)的組織者、引導(dǎo)者和合作者，對(duì)進(jìn)行健康教育的醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和教學(xué)技巧有更高地要求；③健康知識(shí)零碎化，難以形成系統(tǒng)性的健康教育；④無法做到連續(xù)性管理，醫(yī)生、患者、健康教育三方面的連續(xù)性缺失，教育方式、內(nèi)容可能重復(fù)、缺失，患者無疾病管理的歸屬感；⑤患者多數(shù)就診于三級(jí)醫(yī)院尋求問題解決方案，無法充分發(fā)揮慢性病管理的現(xiàn)存優(yōu)勢(shì)，可及性較差。

2.5 "互聯(lián)網(wǎng)+模式

互聯(lián)網(wǎng)+模式[23]通過移動(dòng)應(yīng)用程序可對(duì)患者生命體征信息進(jìn)行實(shí)時(shí)采集， 并可通過信息平臺(tái)傳遞給醫(yī)護(hù)人員，為制定糖尿病健康管理方案提供依據(jù)， 并通過信息平臺(tái)將制定的管理方案?jìng)鬟f給患者， 以此實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地的醫(yī)患互動(dòng)。還可以通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)不同功能，如網(wǎng)上授課、短視頻教育、視頻示范等作用。該模式有多樣化和應(yīng)用功能個(gè)體化的特征，載體多樣化體現(xiàn)在智能手機(jī)應(yīng)用程序、QQ群、微信公眾平臺(tái)、智能穿戴監(jiān)測(cè)設(shè)備等；應(yīng)用功能個(gè)體化體現(xiàn)于個(gè)體化設(shè)置，自我管理教育、體質(zhì)量管理、個(gè)體化反饋、個(gè)性化提醒等，該模式充分應(yīng)對(duì)合理性、可及性、個(gè)體化、患者參與度等問題[24]。

該模式優(yōu)勢(shì)在于：①可緩解我國(guó)目前醫(yī)療資源分布不均， 醫(yī)院人力資源相對(duì)不足的矛盾。無論是郊區(qū)、農(nóng)村還是偏遠(yuǎn)地區(qū)均可享受信息平臺(tái)帶來的就醫(yī)便捷性、可及性。②應(yīng)用功能的個(gè)體化設(shè)置，以及平臺(tái)的多功能用途，可以做到個(gè)體化健康教育；③患者參與度較高，沒有醫(yī)患隔閡感。

該模式缺點(diǎn)：①推廣差，糖尿病主體的中老年人群接受程度和應(yīng)用差；②需要硬件設(shè)備及軟件支持，并且要求患者合理佩戴，經(jīng)濟(jì)性和簡(jiǎn)便性差；③設(shè)計(jì)產(chǎn)品、隱私問題等需要相關(guān)政策；缺乏支持性的政策法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限制以及對(duì)健康數(shù)據(jù)安全和個(gè)人隱私的擔(dān)憂，部分用戶會(huì)對(duì)其產(chǎn)生擔(dān)憂、抵觸心理；④要求患者有高度的糖尿病知識(shí)以及自我效能感，對(duì)患者自身素質(zhì)要求較高。⑤無法形成系統(tǒng)性教育；⑥無法做到連續(xù)性管理，醫(yī)生、患者、健康教育三方面的連續(xù)性缺失，教育方式、內(nèi)容可能重復(fù)、缺失，患者無疾病管理的歸屬感。

3 "小結(jié)

綜上所述，國(guó)內(nèi)外目前所應(yīng)用的糖尿病健康教育模式繁多[25-26]，各模式方案的應(yīng)用存在不同的現(xiàn)實(shí)條件限制，國(guó)內(nèi)外尚未在糖尿病健康教育模式方面形成統(tǒng)一共識(shí)，然而，個(gè)體化健康教育對(duì)于糖尿病病情防控又極其重要，基層醫(yī)療單位對(duì)患者進(jìn)行健康教育的責(zé)任意識(shí)、流程模式尚未健全，因此建立一套符合我國(guó)國(guó)情的科學(xué)有效、切實(shí)可行的糖尿病個(gè)體化健康教育模式值得我們思考和探索。

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[2024-06-27收稿]