朱云 張媛媛

【摘要】? 目的? 探討循證護(hù)理策略在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果及患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)、心理狀態(tài)的影響。方法? 選取2022年3月- 2023年3月醫(yī)院收治的90例行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，按照組間性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤類(lèi)型、腫瘤分期等基線特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用圍術(shù)期循證護(hù)理策略。比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況、心理狀況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 應(yīng)用圍術(shù)期循證護(hù)理策略后，觀察組患者首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者狀態(tài)焦慮量表（S-AI）、特質(zhì)焦慮量表（T-AI）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者S-AI、T-AI評(píng)分都降低，但觀察組患者S-AI、T-AI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。應(yīng)用圍術(shù)期循證護(hù)理策略后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 圍術(shù)期循證護(hù)理策略可有效縮短腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕患者焦慮情緒并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 循證護(hù)理；腹腔鏡根治術(shù)；結(jié)直腸癌；心理狀態(tài)

中圖分類(lèi)號(hào)? R473.73? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）13--04

結(jié)直腸癌是最具代表性的一類(lèi)來(lái)源于大腸上皮病變的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于中老年群體[1]。根據(jù)我國(guó)癌癥最新數(shù)據(jù)顯示[2]，2021年結(jié)直腸癌新發(fā)病例占全部新發(fā)癌癥病例的9.9%，其中城市與農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率分別為33.5/10萬(wàn)和21.4/10萬(wàn)，死亡率分別為16.1/10萬(wàn)和10.5/10萬(wàn)，城市發(fā)病率及死亡率均遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)，中國(guó)已成為全球結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重的國(guó)家之一，發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，且男性疾病負(fù)擔(dān)高于女性。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效實(shí)現(xiàn)根治性切除，但患者術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、切口愈合不良等情況，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的同時(shí)加重患者心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而對(duì)患者的康復(fù)預(yù)后造成不良影響[3]。因此，開(kāi)展科學(xué)有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者尤為重要。循證護(hù)理模式是針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題，通過(guò)循證方法獲取最佳實(shí)踐證據(jù)，并結(jié)合患者的具體需求制定臨床護(hù)理方案，旨在優(yōu)化護(hù)理方案，提升整體護(hù)理質(zhì)量[4]。汪志青等[5]認(rèn)為，以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)的護(hù)理模式對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。本研究應(yīng)用循證護(hù)理策略對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，觀察臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2022年3月- 2023年3月醫(yī)院收治的90例行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)結(jié)腸鏡病理活體組織檢查且臨床診斷符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020版）》[6]結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥18歲；③既往無(wú)胃腸道手術(shù)史、抗腫瘤治療史且擬行擇期手術(shù)；④術(shù)前CT等影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；⑤意識(shí)清晰，可正常溝通、配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異?；蚱渌陨砻庖咝约膊≌撸虎陂L(zhǎng)期便秘或合并腸穿孔等其他消化系統(tǒng)疾??；③合并心、腎功能異常或多臟器衰竭或其他惡性腫瘤者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或行其他手術(shù)者；⑥臨床資料缺失者。按照組間性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤類(lèi)型、腫瘤分期等基線特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各45例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及患者家屬已了解本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

1.2? 護(hù)理方法

1.2.1? 對(duì)照組? 給予常規(guī)護(hù)理。通過(guò)疾病宣教提高患者及家屬的疾病認(rèn)知和康復(fù)意識(shí)；做好術(shù)前準(zhǔn)備、病情監(jiān)護(hù)和引流管護(hù)理，確保手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)，注重環(huán)境監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)，為患者創(chuàng)造舒適的康復(fù)環(huán)境，并增強(qiáng)其治療信心和康復(fù)積極性；針對(duì)疼痛和康復(fù)，進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)和指導(dǎo)，最后通過(guò)出院指導(dǎo)和隨訪確保患者康復(fù)效果的持續(xù)性。

1.2.2? 觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用圍術(shù)期循證護(hù)理策略。

（1）成立循證護(hù)理小組：組建循證護(hù)理小組，小組成員由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、心理咨詢(xún)師、手術(shù)室巡回護(hù)士及中高年資護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。

（2）制定循證護(hù)理方案：小組組長(zhǎng)組織召開(kāi)循證護(hù)理培訓(xùn)會(huì)議，匯總分析圍術(shù)期存在及潛在的各類(lèi)患者問(wèn)題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，針對(duì)問(wèn)題收集相關(guān)的解決問(wèn)題的最佳證據(jù)。根據(jù)獲得最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院及患者的實(shí)際情況制定并完善針對(duì)性護(hù)理措施。護(hù)理措施具體內(nèi)容如下。

1）術(shù)前護(hù)理：①健康宣教：發(fā)放疾病宣教手冊(cè)，通過(guò)視頻、公眾號(hào)等新媒體多元化渠道向患者及家屬科普疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的有效性、主刀醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)性等。②病友交流：分享既往手術(shù)成功案例，邀請(qǐng)其他手術(shù)成功或預(yù)后良好的病友進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交流，增強(qiáng)患者治療信心。③心理干預(yù)：評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)有心理輔導(dǎo)需求的患者邀請(qǐng)醫(yī)院心理咨詢(xún)團(tuán)隊(duì)介入，開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo)或治療。④腸道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行禁食禁飲管理，指導(dǎo)患者腸道準(zhǔn)備劑的正確用法并檢查患者腸道清潔狀況。⑤飲食干預(yù)：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制定針對(duì)性飲食方案，增加每日高蛋白、高維生素等飲食攝入，對(duì)無(wú)經(jīng)口進(jìn)食能力者遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。⑥監(jiān)督患者戒煙限酒，并指導(dǎo)其學(xué)習(xí)并熟練掌握胸式呼吸和咳嗽方法。

2）術(shù)中護(hù)理：①于術(shù)前1d由手術(shù)室巡回護(hù)士向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確的體位擺放、手術(shù)流程等相關(guān)內(nèi)容。②術(shù)中由手術(shù)室巡回護(hù)士安撫患者情緒，做好患者隱私保護(hù)。③手術(shù)室溫度需控制在25℃左右，執(zhí)行體溫監(jiān)測(cè)并使用保溫毯進(jìn)行保暖，體溫＞36℃。④術(shù)中使用器械、沖洗液等需提前加溫至37℃。

3）術(shù)后護(hù)理：①疼痛干預(yù)：指導(dǎo)患者取低半臥位減輕膈肌壓迫及手術(shù)切口張力；指導(dǎo)患者按壓傷口進(jìn)行咳嗽，避免傷口牽拉；指導(dǎo)患者深呼吸的節(jié)奏和方法；指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，使用患者自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行疼痛干預(yù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物；使用音樂(lè)療法舒緩患者緊張情緒，緩解疼痛。②飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者首次進(jìn)食需流質(zhì)或半流質(zhì)，增加高蛋白、低脂肪食物攝入，循序漸進(jìn)，增加新鮮蔬菜水果，避免進(jìn)食高纖維食物。③功能訓(xùn)練：術(shù)后1d指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身、抬臀等早期活動(dòng)基礎(chǔ)訓(xùn)練；術(shù)后2d，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者下床并在床旁開(kāi)展活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流。④并發(fā)癥預(yù)防：密切關(guān)注患者生命體征、體溫及引流管情況，預(yù)防腹腔出血；控制患者血壓、血糖水平，增加營(yíng)養(yǎng)支持，避免吻合口瘺；關(guān)注切口狀態(tài)，遇滲血、水腫等情況時(shí)及時(shí)告知值班醫(yī)生清創(chuàng)止血；圍術(shù)期嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，預(yù)防性使用抗菌藥物；指導(dǎo)患者及家屬熟練掌握更換造口袋等造口護(hù)理方法，做好皮膚管理。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間及住院天數(shù)。

（2）心理狀態(tài)：采用狀態(tài)－特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（STAI）[7]進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，包含2個(gè)維度即狀態(tài)焦慮量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮量表（T-AI），每個(gè)維度20條目，單項(xiàng)計(jì)分1～4分，總分20～80分，得分越高焦慮程度越高。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口感染、下肢深靜脈血栓、低體溫、吻合口瘺及肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥。

1.4? 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

應(yīng)用圍術(shù)期循證護(hù)理策略后，觀察組患者首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? 兩組患者STAI評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者S-AI、T-AI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)略后，兩組患者S-AI、T-AI評(píng)分都降低，但觀察組患者S-AI、T-AI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

應(yīng)用圍術(shù)期循證護(hù)理策略后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? 討論

調(diào)查顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率已躍升至我國(guó)惡性腫瘤第2位，死亡率高居惡性腫瘤致死病因第4位，且發(fā)病率和死亡率均呈逐年遞升態(tài)勢(shì)[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和腔鏡器械的發(fā)展成熟，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已在臨床得到了廣泛應(yīng)用，但結(jié)直腸癌患者術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，對(duì)患者的心理狀態(tài)及預(yù)后質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。因此，針對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行有效干預(yù)對(duì)加快患者康復(fù)、改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用圍術(shù)期循證護(hù)理策略后，觀察組患者首次進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間及住院天數(shù)等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)短于對(duì)照組，這表明循證護(hù)理策略可縮短結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，加速患者康復(fù)進(jìn)程。王莉等[10]開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌根治術(shù)后6～12h，患者應(yīng)逐漸開(kāi)始進(jìn)食，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短腸道麻痹時(shí)間和排氣時(shí)間，加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。這種循序漸進(jìn)的飲食恢復(fù)方法，有助于患者的康復(fù)。孫容容等[11]研究表明，行腹腔鏡治療的結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠有效刺激胃腸道反射并促進(jìn)其蠕動(dòng)，降低消化器官神經(jīng)興奮性，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)。圍術(shù)期循證護(hù)理策略對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者開(kāi)展圍術(shù)期飲食干預(yù)、功能鍛煉等護(hù)理措施，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)體質(zhì)以加速機(jī)體恢復(fù)；功能鍛煉等早期術(shù)后活動(dòng)、下床運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)并改善其功能，縮短排氣時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者S-AI、T-AI評(píng)分均低于對(duì)照組，循證護(hù)理策略有助于減輕結(jié)直腸癌手術(shù)患者焦慮情緒，改善患者心理狀態(tài)。任書(shū)群等[12]研究發(fā)現(xiàn)，基于循證護(hù)理策略的圍術(shù)期干預(yù)可通過(guò)術(shù)前疾病宣教及心理指導(dǎo)等相關(guān)措施，提高患者疾病認(rèn)知并給予其情感支持，有助于增強(qiáng)患者治療信心，減輕患者心理壓力。張敏等[13]認(rèn)為，開(kāi)展個(gè)體化的疼痛管理，對(duì)降低結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者的疼痛感及應(yīng)激反應(yīng)具有積極作用，有助于患者調(diào)整其身心狀態(tài)，減輕負(fù)面情緒。圍術(shù)期循證護(hù)理策略術(shù)前指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸方法，避免患者因咳嗽排痰牽拉傷口造成疼痛加劇引起的負(fù)面情緒，同時(shí)開(kāi)展針對(duì)性的健康宣教和心理干預(yù)，樹(shù)立榜樣力量提升患者信心，提升患者疾病認(rèn)知降低應(yīng)激反應(yīng)、減輕患者焦慮感，進(jìn)而改善患者情緒狀態(tài)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，循證護(hù)理策略能夠減少結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組開(kāi)展圍術(shù)期針對(duì)性的并發(fā)癥預(yù)防措施，通過(guò)協(xié)助患者床上活動(dòng)、指導(dǎo)患者下床慢走等訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)降低腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中保溫管理可減少患者術(shù)后低體溫的發(fā)生；囑患者及家屬注重皮膚護(hù)理，有利于減少切口感染的發(fā)生。

綜上所述，圍術(shù)期循證護(hù)理策略可有效縮短腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善患者心理狀態(tài)并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速患者康復(fù)。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2024-03-22收稿]