郭玉奇 馬成虎

【摘要】? 目的? 觀(guān)察對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)用于治療復(fù)雜性肛瘺的效果，分析其對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率及肛門(mén)功能的影響。方法? 選取2021年1月- 2023年12月期間固原市中醫(yī)醫(yī)院收治的復(fù)雜性肛瘺患者80例為研究對(duì)象。在性別、年齡、病程及瘺管個(gè)數(shù)等基線(xiàn)資料組間均衡可比的原則下，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組40例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)肛瘺切除或掛線(xiàn)術(shù)，觀(guān)察組給予對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)。比較兩組患者的疼痛情況、術(shù)后恢復(fù)情況、肛門(mén)功能及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果? 觀(guān)察組患者術(shù)后1d、3d、7d的視覺(jué)模擬法（VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者的術(shù)后瘢痕面積小于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分表（Wexner）評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前，兩組患者的肛門(mén)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3個(gè)月，觀(guān)察組患者的肛管最大收縮壓和最大耐受容量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，觀(guān)察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺具有療效佳、保護(hù)肛門(mén)功能且復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)肛門(mén)外形完整具有良好維持作用，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】? 對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)；復(fù)雜性肛瘺；術(shù)后復(fù)發(fā)率；肛門(mén)功能

中圖分類(lèi)號(hào)? R657.1+6? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）13--03

肛瘺是肛腸科疾病常見(jiàn)多發(fā)類(lèi)型，以肛門(mén)直腸周?chē)鸀橹饕疾〔课?，主要病變表現(xiàn)為膿腫潰敗或切口引流等?，F(xiàn)臨床對(duì)肛瘺患者以瘺管切開(kāi)手術(shù)治療為主，但患者痛苦大，且極易損傷患者的肛門(mén)括約肌及肛門(mén)功能[1]。復(fù)雜性肛瘺在我國(guó)肛腸病中占比相對(duì)較少，指≥2條瘺管或支管、盲管部位所發(fā)生的肛瘺，可將其分為低、高位不同類(lèi)型[2]。復(fù)雜性肛瘺具有病情復(fù)雜、病因多樣等特點(diǎn)，一般無(wú)法自愈，且術(shù)后易復(fù)發(fā)[3]。因此，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是肛腸外科臨床治療此疾病的難點(diǎn)，同時(shí)在保護(hù)肛門(mén)解剖形態(tài)與肛周括約肌生理功能方面也難以處理。本研究采用臨床對(duì)比研究，觀(guān)察分析對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)用于治療復(fù)雜性肛瘺的效果，并分析其對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率及肛門(mén)功能的影響，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2021年1月- 2023年12月期間固原市中醫(yī)醫(yī)院收治的復(fù)雜性肛瘺患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)肛周腔內(nèi)B超、MRI檢查確診為復(fù)雜性肛瘺；②年齡20～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肛門(mén)部其他手術(shù)史；②合并直腸陰道瘺或消化道感染性疾病；③嚴(yán)重心腦血管疾病或凝血障礙者。在性別、年齡、病程及瘺管個(gè)數(shù)等基線(xiàn)資料組間均衡可比的原則下，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組40例。對(duì)照組患者中，男23例，女17例；平均年齡36.68±11.23歲，平均病程7.02±2.17年，平均瘺管2.72±0.66個(gè)。觀(guān)察組患者中，男22例，女18例；平均年齡36.62±11.18歲，平均病程7.08±2.15年，平均瘺管2.75±0.63個(gè)。兩組上述基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2? 手術(shù)方法

在術(shù)前1d晚餐清淡飲食，夜間清潔灌腸。術(shù)前24h內(nèi)，常規(guī)備皮。予以患者腰麻或全麻。根據(jù)患者瘺口位置取患側(cè)臥位或取膀胱截石位進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1? 觀(guān)察組? 給予對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)治療，具體措施如下：

（1）自肛瘺外口處探針探入在內(nèi)外口貫通，并進(jìn)行肛管直腸內(nèi)指檢，確認(rèn)內(nèi)口。低、高位患者分別行肛瘺主管切開(kāi)后引流、肛瘺主管低位切開(kāi)和高位曠置引流。

（2）對(duì)口切開(kāi)后，潛行剝除瘺管壁。沖洗管腔后，將皮片引入管腔內(nèi)，兩端絲線(xiàn)做結(jié)扎處理。

（3）術(shù)后次日起每日換藥2次。換藥前先用苦參外洗，在35～40 ℃條件下熏洗坐浴20 min。使用生理鹽水沖洗，管腔內(nèi)撒敷生肌斂瘡藥。術(shù)后第5～7 d拆除皮片，棉墊包扎，并加壓固定。

1.2.2? 對(duì)照組? 低、高位者分別行切開(kāi)切除術(shù)、切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)治療，內(nèi)口與主管的處理同上。全部切開(kāi)支管、潛腔引流。術(shù)后抗感染一周。次日起每日早晚?yè)Q藥。換藥前熏洗坐浴后常規(guī)換藥。

1.3? 觀(guān)察指標(biāo)

（1）疼痛情況：采取視覺(jué)模擬法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后1d、3d及7d的疼痛情況，總分0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛。

（2）術(shù)后恢復(fù)情況：包括疤痕面積及創(chuàng)面愈合時(shí)間。并使用大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分表（Wexner）[4]進(jìn)行評(píng)估，共5項(xiàng)，各項(xiàng)4分，總分0～20分，0分表示大便正常，20分表示患者完全失禁。

（3）肛門(mén)功能：包括肛管最大收縮壓及最大耐受容量。

（4）復(fù)發(fā)率：隨訪(fǎng)3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組的復(fù)發(fā)率。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

觀(guān)察組患者術(shù)后1d、3d及7d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀(guān)察組患者的術(shù)后瘢痕面積小于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3? 兩組患者肛門(mén)功能比較

手術(shù)前，兩組患者的肛門(mén)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3個(gè)月，觀(guān)察組患者的肛管最大收縮壓和最大耐受容量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4? 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，觀(guān)察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

保留或切斷括約肌是臨床治療復(fù)雜性肛瘺的常用術(shù)式。因病變組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，瘺管走向極有可能發(fā)生改變，導(dǎo)致手術(shù)難度大，同時(shí)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。在維持肛門(mén)功能中需重視肛管直腸環(huán)的作用，如術(shù)中切斷此環(huán)，可增加肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)治療中患者肛門(mén)功能的改善極為關(guān)鍵，同時(shí)需做好維護(hù)工作，提高治愈率[6]。

外科手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺應(yīng)徹底清除病灶并注意對(duì)患者肛門(mén)功能進(jìn)行保護(hù)。

常規(guī)切除瘺管具有創(chuàng)面較大，肛門(mén)易損傷變形等缺陷。而切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)對(duì)切斷肛門(mén)括約肌所致肛門(mén)失禁等問(wèn)題可有效解決，但疼痛較劇烈，掛線(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)還會(huì)損傷肛門(mén)括約肌[7]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的術(shù)后瘢痕面積小于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，提示相較于傳統(tǒng)肛瘺切除或掛線(xiàn)術(shù)，對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)可減少?gòu)?fù)雜性肛瘺患者的瘢痕面積，加快其創(chuàng)面愈合，并改善其肛門(mén)功能。其原因是對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)后可快速恢復(fù)，同時(shí)在肛門(mén)功能維護(hù)方面的價(jià)值顯著，手術(shù)不易干擾肛門(mén)括約肌功能。有效手術(shù)方式可對(duì)感染病灶進(jìn)行徹底切除，不易對(duì)內(nèi)外括約肌造成嚴(yán)重?fù)p壞。對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)的優(yōu)勢(shì)如下：手術(shù)切口制作于肛瘺近肛緣處，觀(guān)察齒線(xiàn)附近有無(wú)感染再展開(kāi)下一步治療，將肛腺組織切除并拉直管道，以上措施可保障引流通暢。此外，外側(cè)的瘺管間隔直腸內(nèi)并不緊密，是糞便污染率低的主要原因，可縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間。臨床救治復(fù)雜性肛瘺患者時(shí)，可將瘺管分成多個(gè)切口，可減少術(shù)后疤痕組織，并預(yù)防肛門(mén)變形[8]。對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)中潛行剝離治療復(fù)雜性肛瘺可徹底清創(chuàng)，快速精準(zhǔn)去除感染灶，規(guī)范操作下擴(kuò)大管道，為通暢引流創(chuàng)造較好的條件，可避免肛門(mén)形態(tài)受到破壞，有利于保障肛門(mén)括約肌功能無(wú)異常改變[9]。按照支管數(shù)對(duì)引流皮片數(shù)量進(jìn)行確認(rèn)，術(shù)后5～7 d 將皮片拆除，如確認(rèn)患者創(chuàng)面肉芽恢復(fù)良好則達(dá)到拆除標(biāo)準(zhǔn)，充足保留皮膚，有益于保持正常的肛門(mén)形態(tài)。外用潰瘍散可祛腐生肌斂創(chuàng)，效果突出，且皮片貼住創(chuàng)面的療效頗佳。壓迫管腔對(duì)創(chuàng)面膠原蛋白的粘合具有良好作用，可加快創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后1d、3d及7d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相較于傳統(tǒng)肛瘺切除或掛線(xiàn)術(shù)，對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)可緩解復(fù)雜性肛瘺患者的疼痛，提高其舒適度。分析原因可能是術(shù)后便后中藥外洗坐浴對(duì)氣血流暢和血液循環(huán)具有積極影響，患者排便疼痛輕，血液循環(huán)良好，更適宜肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面可在較短時(shí)間內(nèi)愈合。本研究中，觀(guān)察組患者手術(shù)后3個(gè)月的肛管最大收縮壓和最大耐受容量均高于對(duì)照組，提示對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施對(duì)肛管收縮壓及耐受容量具有提升作用，可促進(jìn)其肛門(mén)功能的改善，預(yù)后恢復(fù)效果更佳。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與傳統(tǒng)肛瘺切除或掛線(xiàn)術(shù)相比，對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)并未提高術(shù)后復(fù)發(fā)率，安全性好，此與尹和宅[10]等研究的結(jié)論具有一致性。

綜上所述，對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺具有保護(hù)肛門(mén)功能并維持肛門(mén)外形完整，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢(shì)，整體療效佳。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 魯曉娟，胡靜.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺臨床治療體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2022，27（05）：883-884.

[2] 吳友良，劉清泉.保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的效果及對(duì)疼痛程度、創(chuàng)面愈合的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2023，8（6）：56-58.

[3] Pu YW， Xing CG， Khan I， et al. Fistula plug versus conventional surgical treatment for anal fistulas. A system review and me ta-analysis[J].Saudi Med J，2012，33（9）：962-966.

[4] 譚震，秦澎湃，田磊，等.LIFT與ERAF術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效及對(duì)術(shù)后疼痛介質(zhì)水平的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2022，21（16）：1736-1740.

[5] 牛超，秦建峰，魏茜茜，等.括約肌間瘺管結(jié)扎聯(lián)合黏膜瓣推移術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效觀(guān)察[J].中國(guó)肛腸病雜志，2023，43（6）：12-15.

[6] 王少鵬，邵亞樂(lè).不同手術(shù)方式對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者肛門(mén)功能的影響比較[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2023，23（12）：91-93，112.

[7] 李浩然.對(duì)口切開(kāi)瘺管潛行剝離術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺84例患者的臨床療效分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2016，28（1）：28-29.

[8] 劉永平.對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺的療效評(píng)價(jià)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（35）：110，116.

[9] 曾佳成.瘺管潛行剝離術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床效果分析[J]. 醫(yī)藥前沿，2017，7（5）：164-165.

[10] 尹和宅，陳會(huì)林，劉銚，等.對(duì)口切開(kāi)瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2017，23（2）：194-196.

[2024-02-28收稿]