陳瓊 歐玉蘭 李增 李敏

【摘要】? 目的? 探討改進(jìn)的ICU氣管插管患者口腔黏膜壓力性損傷（OMPI）護(hù)理方案的臨床效果，并分析其對ICU氣管插管患者護(hù)理質(zhì)量以及?？谱o(hù)士能力的影響。方法? 選取2022年1月- 2023年12月醫(yī)院收治的94例ICU氣管插管患者為研究對象，按照組間性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、氣管插管時間等基線特征均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各47例。對照組采用預(yù)防OMPI的常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案。同時選取31名ICU護(hù)士，其中17名護(hù)士負(fù)責(zé)對照組護(hù)理，14名護(hù)士負(fù)責(zé)觀察組護(hù)理。比較兩組患者OMPI的發(fā)生率、住院時間、護(hù)理滿意度，以及兩組護(hù)士認(rèn)知與實踐能力。結(jié)果? 采用改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案后，觀察組患者OMPI發(fā)生率、住ICU時間與總住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者ICU護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實施改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案前，兩組護(hù)士認(rèn)知與實踐能力的知識、態(tài)度、行為三個維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；開始實施改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案后，觀察組護(hù)士認(rèn)知與實踐能力的知識、態(tài)度、行為三個維度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在ICU氣管插管護(hù)理中，改進(jìn)OMPI方案有助于降低其發(fā)生率，縮短患者住院時間，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，且有利于ICU護(hù)士認(rèn)知及實踐能力的提升。

【關(guān)鍵詞】? ICU護(hù)理；氣管插管；黏膜壓力性損傷；住院時間；知信行調(diào)查

中圖分類號? R473? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）13--04

氣管插管是搶救呼吸功能障礙患者的常見醫(yī)療技術(shù)，可確保患者呼吸道通暢，改善呼吸困難癥狀，在危重癥患者中有重要應(yīng)用。但實踐過程中，操作不當(dāng)或護(hù)理服務(wù)不及時，可能導(dǎo)致患者呼吸道或身心健康受到損害?？谇火つ毫π該p傷（OMPI）是經(jīng)口氣管插管面臨的風(fēng)險之一，與傳統(tǒng)壓力性損傷比較，OMPI早期識別難度較大。據(jù)統(tǒng)計，僅5%的OMPI患者在初期被發(fā)現(xiàn)[1]。在ICU患者中，OMPI發(fā)生的危險因素較多，如患者的意識障礙、高齡、營養(yǎng)不良等因素以及醫(yī)療器械的材質(zhì)、固定方式、器械使用時長等因素，均可能增加患者的OMPI風(fēng)險[2]。另有研究發(fā)現(xiàn)[3]，護(hù)士對OMPI防護(hù)相關(guān)知識的掌握情況，也可影響此類損傷的發(fā)生率以及實際護(hù)理效果。為改善ICU患者氣管插管的護(hù)理質(zhì)量，降低OMPI的發(fā)生率，本研究對現(xiàn)有護(hù)理方案進(jìn)行改進(jìn)，并通過臨床對比試驗觀察改進(jìn)后方案的臨床效果及其對專科護(hù)士能力的影響。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2022年1月- 2023年12月醫(yī)院收治的94例ICU氣管插管患者為研究對象。ICU氣管插管患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②經(jīng)口氣管插管，且預(yù)計插管時間≥2d；③認(rèn)知正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管前存在口腔皮膚完整性受損；②伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。按照組間性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、氣管插管時間等基線特征均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各47例。觀察組男性27例，女性20例；平均年齡58.35±6.43歲；平均BMI 22.15±1.08；平均氣管插管時間4.84±1.07d。對照組男性25例，女性22例；平均年齡58.29±6.23歲；平均BMI 22.01±1.08；平均氣管插管時間4.61±1.04d。同時選取31名ICU護(hù)士，其中17名護(hù)士負(fù)責(zé)對照組護(hù)理，14名護(hù)士負(fù)責(zé)觀察組護(hù)理。兩組患者及ICU護(hù)士基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究上報至本院病理委員會并通過批準(zhǔn)；患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2? 護(hù)理方法

1.2.1? 對照組? 采用預(yù)防OMPI的常規(guī)護(hù)理。主要內(nèi)容包括：

（1）氣管插管前護(hù)理：執(zhí)行操作前，向患者及其家屬簡要說明使用該技術(shù)的必要性與安全性，并及時完善各項操作前的準(zhǔn)備工作，

（2）氣管插管中護(hù)理：取得患者的配合后，指導(dǎo)其采取正確的體位，嚴(yán)格按照氣管插管的規(guī)范進(jìn)行操作，并根據(jù)實際情況進(jìn)行充分吸痰，要求操作時注意控制力度，避免造成損傷。

（3）氣管插管后護(hù)理：插管成功后，聽診雙肺呼吸音，并做好標(biāo)識與固定。

（4）日常護(hù)理：定期檢查導(dǎo)管固定效果并更換固定裝置，根據(jù)患者肺部聽診結(jié)果與呼吸機參數(shù)、運行情況等判斷是否存在吸痰指征，及時進(jìn)行吸痰護(hù)理，并規(guī)范管路保護(hù)、口腔沖洗與刷牙、并發(fā)癥預(yù)防等基礎(chǔ)工作。

1.2.2? 觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上加用改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案，主要內(nèi)容包括：

（1）患者風(fēng)險評估與差異化管理：①參與觀察組護(hù)理的護(hù)士提前進(jìn)行集中學(xué)習(xí)與討論，利用各類數(shù)據(jù)庫檢索與ICU患者OMPI防護(hù)相關(guān)的文獻(xiàn)報道，根據(jù)其調(diào)查、研究成果，梳理可能對患者的OMPI風(fēng)險產(chǎn)生影響的因素并詳細(xì)羅列，將其作為高危篩查的依據(jù)。②患者入組后，按照羅列的高危因素進(jìn)行篩查，根據(jù)各因素與患者的OMPI發(fā)生風(fēng)險的關(guān)聯(lián)，綜合判斷其風(fēng)險，將存在2～3項以上高危因素的患者作為重點防護(hù)對象，實施差異化管理。

（2）加強患者的營養(yǎng)管理：在常規(guī)飲食與營養(yǎng)管理策略的基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行量化評估，并及時與專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師溝通，根據(jù)主觀評估結(jié)果與實驗室檢查相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果，盡早予以腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等方式，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

（3）醫(yī)療器械使用過程的管理：以降低導(dǎo)管滑脫風(fēng)險、預(yù)防OMPI的發(fā)生等為主要目標(biāo)，重點加強固定方式、材料等細(xì)節(jié)的管理。對有高危因素的患者，要求在綜合評估的基礎(chǔ)上，優(yōu)先使用新型牙墊協(xié)助固定；其他類型患者根據(jù)實際情況靈活選擇固定方法，并優(yōu)先考慮氣管插管固定器。

（4）規(guī)范口腔護(hù)理：在常規(guī)口腔清潔方法的基礎(chǔ)上，重點關(guān)注口腔護(hù)理、細(xì)菌定制、OMPI風(fēng)險及損傷發(fā)生后愈合速度等各項因素之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，調(diào)整口腔護(hù)理的重心，以減少細(xì)菌定植、積極預(yù)防口腔感染等為主要目標(biāo)，個性化選擇口腔護(hù)理方案。經(jīng)綜合評估，高危患者采用傳統(tǒng)棉球擦洗法+口腔沖洗法；已有口腔黏膜破潰跡象者，指導(dǎo)其正確使用康復(fù)新液，并及時排除器械壓迫等風(fēng)險因素。

（5）積極使用敷料：對高?；颊?，以降低黏膜組織受到的壓迫為主要目的，預(yù)防性使用水膠體敷料或泡沫敷料，并提前做好解釋說明，告知患者使用敷料的優(yōu)勢。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）OMPI的發(fā)生情況：將OMPI分為三期，Ⅰ期為指壓可見不變白的紅斑；Ⅱ期為皮層有部分破損；Ⅲ期為皮層全層破損。

（2）護(hù)士認(rèn)知與實踐能力評估：采用醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的執(zhí)行性問卷進(jìn)行護(hù)士認(rèn)知與實踐能力評估。該問卷由鄧美潔等[4]研制，分為知識（10條目）、態(tài)度（11條目）、行為（14條目）3個維度，35個條目，采用Likert 5級評分法，得分越高，則護(hù)士的認(rèn)知與實踐能力越強。

（3）住ICU時間與總住院時間。

（4）ICU護(hù)理服務(wù)滿意度：采用自制問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果分為滿意、較滿意、不滿意。ICU護(hù)理服務(wù)滿意度=（滿意＋較滿意）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4? 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者OMPI發(fā)生率比較

采用改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案后，觀察組患者OMPI發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者住ICU時間與總住院時間比較

采用改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案后，觀察組患者住ICU時間與總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者ICU護(hù)理服務(wù)滿意度比較

采用改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案后，觀察組患者ICU護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組護(hù)士認(rèn)知與實踐能力比較

實施改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案前，兩組護(hù)士認(rèn)知與實踐能力的知識、態(tài)度、行為3個維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；開始采用改進(jìn)后的預(yù)防OMPI護(hù)理方案后，兩組護(hù)士上述3個維度評分都升高，但觀察組護(hù)士的3個維度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

ICU病房收治患者多具有病情危重、臥床時間較長、并發(fā)癥風(fēng)險高等特點，為滿足原發(fā)病與各類并發(fā)癥的治療需求，通常需要頻繁使用多種醫(yī)療器械，這在一定程度上增加了患者的壓力性損傷風(fēng)險。經(jīng)口氣管插管以及呼吸機治療是ICU常用的呼吸支持方式，而實踐過程中，OMPI事件的發(fā)生，不僅會加重患者的痛苦水平，還可能引起感染風(fēng)險增加、住院時間延長等一系列問題[5]。積極采用具有預(yù)防作用的護(hù)理措施，可降低其發(fā)生率，規(guī)避負(fù)面影響。Genc等[6]發(fā)現(xiàn)，對氣管插管患者采取不同的固定方式，能夠直接影響壓力性損傷的形成風(fēng)險。因此，綜合分析OMPI發(fā)生的具體原因，總結(jié)可能增加損傷發(fā)生風(fēng)險的潛在因素，制定針對性的干預(yù)措施，具有重要意義。

本研究圍繞改進(jìn)后OMPI方案的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，組織觀察組護(hù)士廣泛收集相關(guān)循證依據(jù)，對風(fēng)險評估與差異化管理、營養(yǎng)管理、醫(yī)療器械的管理、口腔護(hù)理以及敷料的使用共5個方面做出了改進(jìn)[7]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者OMPI的發(fā)生率為6.38%，低于對照組的21.28%。觀察組患者的損傷程度普遍較輕，無Ⅲ期病例，而對照組Ⅰ期、Ⅱ期OMPI的患者數(shù)量均多于觀察組，且有1例患者為Ⅲ期。該結(jié)果提示，在常規(guī)護(hù)理模式下，患者OMPI防護(hù)的實際成效欠佳，護(hù)士容易忽視早期損傷，有發(fā)展為嚴(yán)重OMPI的風(fēng)險。分析其原因，可能與部分護(hù)理措施的改進(jìn)有關(guān)。例如，在營養(yǎng)管理方面，董正惠等[8]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良可能增加患者的損傷風(fēng)險，故應(yīng)由專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師提供決策支持，盡早實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療；在固定方式上，章勤等[9]研究指出，改良固定方式可降低損傷風(fēng)險，故本研究所用方案中調(diào)整了固定方法的選擇策略。實踐結(jié)果表明，改進(jìn)后的護(hù)理方案，能夠顯著發(fā)揮防護(hù)作用，降低OMPI的發(fā)生率。

護(hù)士對OMPI的認(rèn)知與實踐能力是影響實際護(hù)理效果的重要因素。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士的認(rèn)知與實踐能力仍有待改善，尤其是知識與行為層面，受到各種因素的影響，得分相對較低[10-12]。因此，在護(hù)理管理實踐中，應(yīng)高度重視OMPI相關(guān)護(hù)理內(nèi)容的培訓(xùn)以及護(hù)理過程的監(jiān)管，逐步提升護(hù)士的行為能力。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)士的認(rèn)知與實踐能力各項評分高于對照組，即改進(jìn)后的護(hù)理方案，有利于改善ICU護(hù)士對OMPI的認(rèn)知與實踐能力。導(dǎo)致兩組護(hù)士評分出現(xiàn)明顯差異的原因可能為：①觀察組護(hù)士在研究的準(zhǔn)備階段廣泛學(xué)習(xí)了相關(guān)的文獻(xiàn)資料，能夠有效彌補認(rèn)知層面的不足；②根據(jù)既往研究成果與護(hù)理實踐經(jīng)驗，形成的改進(jìn)后OMPI方案，能夠為觀察組護(hù)士提供更加可靠、更加細(xì)致化的護(hù)理依據(jù)，有利于護(hù)士實踐能力的提升。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者住院時間與護(hù)理滿意度存在差異。在ICU護(hù)理期間，OMPI的發(fā)生，可能對機械通氣治療產(chǎn)生一定的影響，增加護(hù)理負(fù)擔(dān)與患者的心理壓力，由此造成的一系列不良后果，可導(dǎo)致住院時間延長。本研究中，觀察組患者住ICU時間與總住院時間均短于對照組，提示改進(jìn)OMPI相關(guān)護(hù)理方案，能夠縮短患者的住院時間，該結(jié)果可能與兩組患者OMPI發(fā)生率的差異有關(guān)。而兩組患者出ICU時的護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者對其所接受的護(hù)理服務(wù)具有更高的滿意度評價，總滿意率達(dá)到95.74%。

綜上所述，ICU氣管插管患者發(fā)生OMPI的風(fēng)險較高，在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，對OMPI相關(guān)護(hù)理措施做出改進(jìn)，不僅能夠降低OMPI的發(fā)生率，縮短患者的住院時間，在提升患者滿意度以及改善ICU護(hù)士認(rèn)知與實踐能力等方面也有一定的優(yōu)勢。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 南銳伶，裴菊紅，張亞斌，等.黏膜壓力性損傷的護(hù)理研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2020，37（12）：62-64.

[2] 楊茂凡，周會蘭，陳柯宇，等.ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔黏膜壓力性損傷研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2023，38（2）：21-24.

[3] Zhang YB，He L，Gou L，et al.Knowledge，attitude，and practice of nurses in intensive care unit on preventing medical device-related pressure injury：A cross-sectional study in western China[J].Int Wound J，2021，18（6）：777-786.

[4] 鄧美潔，顧穎.基于德爾菲法的ICU護(hù)士醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷知信行問卷研制[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（7）：588-591，637.

[5] 閆卓.預(yù)防性護(hù)理對重癥監(jiān)護(hù)室患者難免壓力性損傷的預(yù)防效果分析[J].中國藥物與臨床，2021，21（13）：2384-2386.

[6] Genc A， Yildiz T.The impact of two distinct endotracheal tube fixation on the formation of pressure ulcer in the intensive care unit： A randomised controlled trial[J].Int Wound J，2022，19（6）：1594-1603.

[7] 喬彩虹，楊輝，曹慧麗.ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險評估及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2021，35（18）：3308-3311.

[8] 董正惠，祁進(jìn)芳，李振剛，等.ICU患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生特征及影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2023，20（2）：109-113.

[9] 章勤，宋長春，鄒琪，等.改良經(jīng)口氣管插管固定法對ICU患者口面頸部器械性壓力損傷的效果觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2020，18（8）：1421-1424.

[10] 金婷婷，周堯英，樓丹，等.ICU護(hù)士醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的知信行水平現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（12）：1606-1610.

[11] 衛(wèi)曉靜，閆凡，景孟娟，等.ICU護(hù)士預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷知信行的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2020，55（1）：45-50.

[12] 鄧美潔，顧穎，李偉人.ICU護(hù)士對醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷知信行現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（12）：1073-1079.

[2024-03-11收稿]