張啟麗 彭春香 甘措

【摘要】? 自體動靜脈內瘺是血液透析患者最常用的血管通路，在臨床上證明是最佳的長期血管通路，但臨床穿刺過程中發(fā)現(xiàn)，對疑難內瘺血管的穿刺成功率偏低，給患者帶來極大的痛苦，加重患者的心理負擔，內瘺的使用壽命也一般比較短，嚴重影響血液透析的質量，并提高了住院率和死亡率。文章主要從疑難內瘺的特點、穿刺方式的選擇、護士穿刺觀念與管理以及穿刺要點等方面進行綜述，希望進一步提高內瘺穿刺成功率，提升護理質量，降低自體動靜脈內瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長內瘺血管使用壽命，改善患者結局，推動相關技術的不斷完善與探索在疑難內瘺穿刺過程中發(fā)揮更重要的作用。

【關鍵詞】? 血液透析；疑難動靜脈內瘺；穿刺方法；穿刺技巧；護士管理

中圖分類號? R692.5? ?文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）13--04

Research progress of difficult arteriovenous fistula puncture in hemodialysis patients? Zhang Qili， Peng Chunxiang， Gan Cuo. Chengdu Jinniu People's Hospital， Chengdu 610036， China

【Abstract】? Autologous arteriovenous fistula is the most commonly used vascular access for hemodialysis patients， which has been clinically puncture， it is found that the puncture success rate of difficult internal fistula vessels is low， which brings great pain and aggravates the psychological burden of patients. The service life of internal fistula is generally short， which seriously affects the quality of hemodialysis. And increased hospitalization and mortality rates. This paper mainly reviewed the characteristics of difficult internal fistula， selection of puncture methods， puncture concepts and management of nurses， and puncture points， hoping to further improve the successful puncture rate of internal fistula， reduce the occurrence of complications of autologous arterio-venous fistula， and extend the service life of internal fistula vessels. The specific content is introduced in this paper.

【Key words】 Hemodialysis; Difficult arteriovenous fistula; Puncture method; Puncture techniques; Nurse management

血液透析（HD）可有效延長終末期腎臟?。‥SRD）患者的生命周期，而穩(wěn)定、暢通的血管通路則是確保HD治療順利進行的保障[1]。血管通路是HD患者的生命線[2]，更是確保充分透析的前提條件。自體動靜脈內瘺（AVF）具有血流量豐富、不易感染、使用方便、創(chuàng)傷小、安全可靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點，大量文獻說明AVF是HD首選的血管通路[3-5]，隨著HD技術的日趨發(fā)展，患者透析質量的提高，生存期的延長，患者年齡的增長，合并糖尿病、高血壓病、內瘺成熟不良等原因及新透析中心驟增，護士培訓及穿刺水平不完善等原因，透析通路問題日漸突出，穿刺困難的疑難血管比例逐漸增多[6]，穿刺成功與否直接影響內瘺使用壽命及透析充分性[7]。研究表明，對于維持性HD患者每年因血管通路相關手術和并發(fā)癥影響而入院進行治療干預的疑難內瘺達到25%以上[8]，而重新建瘺和長期住院治療不但加大了病患的疼痛也加重了財務壓力。因此，對于疑難動靜脈內瘺的穿刺給護士帶來了新挑戰(zhàn)，如何提高疑難動靜脈內瘺穿刺效率成為了血液凈化護士們值得思考的課題。

1? 疑難動靜脈內瘺特點

疑難內瘺是指不易穿刺的內瘺，通常存在血管短、淺、細、脆、深、血管走形不清晰、彈性差、動脈粥樣硬化、充盈度不佳的情況[9]，例如：新建內瘺開始期（包含前10次），新建內瘺成熟不良的[10]；老年人脆性血管，內徑較小，內瘺血管內徑＜5mm，觸診時血管易滑動；動靜脈穿刺點太近，可穿刺血管長度<6cm；水腫、體型肥胖，血管位置較深，血管距皮膚深度>6mm[11-12]；流量不夠、糖尿病患者反復穿刺血栓形成[13]，個人身體的瘢痕體質或穿刺針眼硬結后形成，穿刺段過敏嚴重或感染；疑難內瘺可導致穿刺失敗、血管瘤、血管狹窄、血栓、內瘺等并發(fā)癥情況的發(fā)生[14]。

2? 穿刺方法

2.1? 超聲引導下穿刺

我國HD的血管通路專家共識中提出，針對疑難內瘺采用在超聲引導下穿刺技術[15]，稱之為可視化穿刺，應用超聲能夠準確判定血管的內徑、距皮下的深淺、血管壁厚薄、走向、具體位置及血流情況[16]，從而確定穿刺針尖是否位于正確位置，為穿刺護理人員提供直觀可靠的影像學資料，大大提高AVF血管穿刺的一次成功率[17]，從而提高了護士穿刺信心。呂敏清等[18]認為，超聲引導下的穿刺作為一種沒有創(chuàng)傷且更加準確的探查疑難內瘺的方法，提高疑難血管患者第一次穿刺成功率，減少患者穿刺失敗的風險。陳亞敏等[19]提出利用多普勒超聲定位內瘺穿刺可以實現(xiàn)透析治療的順利進行，而不會對治療效果造成干擾，借助彩色超聲引導對穿刺困難的AVF穿刺成功率較傳統(tǒng)盲穿有飛躍似的提升。具體操作如下：通過超聲技術檢查評估血管通路大致走形區(qū)，對皮膚穿刺點通過縱切聯(lián)合分析后確定[20]，并提出了皮下穿刺建議，同時在皮下表面通過記號筆將血管走形進行標記，并常規(guī)消毒，然后根據(jù)標記點，選擇17G或16G的穿刺針，穿刺針針尖朝上與超聲束保持一致，在超聲的指引下刺入，從針尖皮膚穿刺到直接進入皮下組織到穿破血管，再到安全妥善的安置在管腔內的全過程，均能夠獲得完整顯示。

2.2? 鈍針扣眼穿刺技術

扣眼穿刺技術首先由波蘭的Twardowski醫(yī)生于1972年提出[21]，并將其應用到HD疑難血管的穿刺中，2006年美國腎病基金會血管徑路臨床指南明確介紹扣眼穿刺法[22]，鈍針扣眼穿刺技術是指同一穿刺者采用銳針在患者動靜脈內瘺的某一固定點以相同的角度反復穿刺，經(jīng)過6～10次的重復穿刺后形成永久性隧道，即在皮膚表皮和血管壁間建立一條隧道，使得其成為其一條皮瓣進入血管[23]，穿刺原則保證四同，即由同一個操作人員，相同進針點，相同的入針方向，相同的入針深度[24]。中華護理學會HD技術專家委員會在《血液透析用血管通路護理操作指南（2015年版）》[25]中提出，對于鈍針扣眼法穿刺的適應證說明如下：①希望進行家庭透析技術的患者；②內瘺血管充盈不佳；③可穿刺距離短、范圍小的患者；④穿刺困難者；⑤體型肥胖；⑥內瘺位置較深（皮下脂肪后、位置深）；⑦血管走形不清晰的患者。早期證據(jù)表明，鈍針扣眼穿刺技術可以高效地減少血栓、動脈瘤的生成，減少內皮損傷，目前被大規(guī)模運用在在HD血管護理中，尤其是疑難血管及中老年血管穿刺中[26]。

2.3? 零壓力改良穿刺法

洪成波等[8]提出零壓力改良穿刺法在疑難內瘺穿刺中的應用，動靜脈端取銳型穿刺針于無菌測壓膜連接，旋下針尾測壓膜無菌帽，因為測壓膜和內瘺針裝置兩頭與大氣相通，故穿刺時為零壓力狀態(tài)，內瘺針不進行預充，連接時保持內瘺針止血夾開放狀態(tài)，順著血管方向按照血管深淺選擇進針角度并緩慢進針，只要針頭進入血管就會產(chǎn)生勻速回血，以此判定穿刺是否成功。洪成波等[27]研究還表明，54例患者中使用零壓力改良穿刺法一次性穿刺成功率超過常規(guī)穿刺方法。零壓力改良穿刺法增加了血透護士疑難內瘺一次性穿刺成功率。

2.4? 濕針穿刺

遇有困難血管穿刺時，將5ml或者20ml空針直接連接在充滿生理鹽水的穿刺針，以確認穿刺針排空空氣，這樣的好處是適當抽取注射器即更直觀感受回血和推注注射器確認針體在血管內并能抽吸通暢，也有利于在多次穿刺困難時有調針的時間余地，對于高凝血癥患者也有利于避免因多次穿刺持續(xù)時間過長而引起血栓形成阻塞針頭[28]，用濕針穿刺時也有利于避免血液迸溢的風險。向血管內推注生理鹽水時，即便出現(xiàn)了滲漏，生理鹽水也不能直接對周圍組織造成危害，特別是在新建內瘺穿刺建議使用[29]；穿刺高難度疑難內瘺時，雙人合作，一人穿刺一人抽吸注射器形成負壓，當穿刺成功時能夠更直觀。

3? 疑難動靜脈內瘺穿刺要點

①靜脈過深的血管：穿刺前，首先要確定內瘺走形情況，必要時使用聽診器檢查，止血帶一定要用上，然后要在皮膚穿刺部位進行“手法按摩”環(huán)狀或推柔均可，直到血管清楚的顯露之后再進行穿刺[30]。②肢體水腫致血管位置過深：護士用雙手在穿刺區(qū)域給予一定的加壓，驅趕內瘺穿刺處上方的血管皮下多余的水分，再按壓血管使瘺管充分暴露，最好是先用記號筆記錄血管走形，操作一定要快速，因為沒有壓力之后那些水腫還是會回來，穿刺者需要進行姿勢的調整，想象血管的深度，一邊感受血管的搏動，一邊調整針尖的角度，以準確標記血管進行安全皮下穿刺。③初次使用新內瘺時，需要護士長或資深的護士2～3人一起參加多次穿刺，選用17G穿刺針，在多次穿刺中可以充分判斷內瘺的成熟度及血管的擴張程度等情況[31]。④發(fā)育不充分細而淺的血管：穿刺時，在穿刺開始前必須保證穿刺針頭從較低的正確位置入針，這樣才能進行安全穿刺。⑤糖尿病腎病患者血管脆性大：穿刺時血管非常容易破壞，所以穿刺時要求護士進針速度比較慢，在血管條件允許的狀況下才能不扎止血帶，這一類患者還可以考慮扣眼穿刺法。⑥對于易于滑行的血管，可使用“雙指固定法”即在穿刺的血管兩側并向下繃緊皮膚，若血管坍陷太厲害則需用止血帶使血管足夠充盈，便于一針見血，建議先從血管的正上方入針，以保證穿刺針針頭與血管走形方向一致。⑦血管硬塊：強調直接觸診，感知血管的狀態(tài)，避開有硬結的區(qū)域，評估很關鍵，如有異常，及時聯(lián)系醫(yī)生查看。

4? 疑難AVF穿刺護士管理

目前在中國的透析穿刺仍以護士盲穿居多，而傳統(tǒng)的評估手段仍多為簡單的觸診方法，對于復雜性、高危內瘺的識別率較低，穿刺風險較高，而護士評估能力是一項可以通過培訓獲得和提高的技能[32]。蒲叢珊等[33]構建的AVF穿刺風險評估表，系統(tǒng)、科學地開展穿刺前評估，運用視、觸、聽的評估方式，以期提高護理人員的穿刺成功率，許多國家通路指南建議有經(jīng)驗的護士來進行疑難復雜內瘺的穿刺[34]，海外透析中心設立了血管通路護士、血管通路協(xié)調員[35-36]，對透析患者的AVF提供計劃，資料收集以及AVF手術的統(tǒng)籌及管理，實現(xiàn)疑難通路患者的連續(xù)個案管理[37]，國內部分醫(yī)院也逐步設立通路質控組，組建血管通路護理組成員，并實行血管通路護士分級管理[38]，建立穿刺者等級與血管通路匹配機制，更可以有效改善復雜內瘺的安全穿刺，降低內瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

5? 小結

綜上所述，對于動靜內瘺穿刺而言，無論采取何種方式，首先出發(fā)點都是保證患者安全優(yōu)先，內瘺是患者的生命線，這上面容不得“踩鋼絲表演”，其次是優(yōu)化內瘺穿刺流程[39]，提高穿刺成功率和工作效率；最后無論是怎樣的穿刺技術推廣，都需要值得其推敲和具有普適性，多去思考怎么做更合理更能成功穿刺，才是正道。通過提升穿刺技術，推行個體化穿刺，完善護士管理制度，將能夠明顯提高對疑難動靜脈內瘺的穿刺效果，減輕患者的疼痛，從而降低動靜脈內瘺并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長動靜脈內瘺的使用壽命。

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[2024-03-03收稿]