【摘要】" 目的" 通過臨床對比分析前置胎盤妊娠中期不同引產(chǎn)方式的引產(chǎn)結(jié)局。方法" 選取2018年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的前置胎盤妊娠中期引產(chǎn)患者130例為研究對象。根據(jù)引產(chǎn)方式分為米非司酮＋米索前列醇組（45例）、米非司酮＋乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組（58例）、剖宮取胎組（27例）；根據(jù)前置胎盤類型分為完全前置胎盤組（19例）及非完全前置胎盤組（111例）。對比分析各組引產(chǎn)結(jié)局。結(jié)果" ①三組患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。剖宮取胎組患者孕周及前置胎盤類型大于其他兩組，生產(chǎn)次數(shù)多于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。剖宮取胎組患者分娩期出血量、產(chǎn)后出血率、輸血率、胎盤植入率均高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。三組患者血清HCG恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。②完全前置胎盤組與非完全前置胎盤組患者依沙吖啶使用率、剖宮取胎率、胎盤植入率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；而完全前置胎盤組米索使用率低于非完全前置胎盤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。完全前置胎盤組患者分娩期出血量高于非完全性前置胎盤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。 ③合并胎盤植入患者，剖宮取胎組患者分娩期出血量多于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者住院天數(shù)、產(chǎn)后出血率、胎盤殘留率、產(chǎn)后輸血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論" 3種引產(chǎn)方式各有利弊，結(jié)合患者實際情況選擇更合適的引產(chǎn)方式改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】" 妊娠中期；胎盤前置狀態(tài)；引產(chǎn)

中圖分類號" R719.3" " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）10--04

Comparative analysis of induced labor in the second trimester of placenta previa" Zhang Qinshan， Chang Fenghua， Gao Ya， Lv Jie. Obstetrics and Gynecology Department of the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450000， China

【Abstract】" Objective" The results of induced labor in the second trimester of placenta previa pregnancy were analyzed through clinical comparison. Methods" A total of 130 patients with placenta previa induced labor in the second trimester of pregnancy admitted to the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2018 to December 2020 were selected as the study objects. They were divided into mifepristone + misoprostol group （45 cases）， mifepristone + ethacridine lactate amniotic injection group （58 cases） and hysterotomy group （27 cases）. According to the types of placenta previa， they were divided into complete placenta previa group （19 cases） and incomplete placenta previa group （111 cases）. The induced labor outcome of each group was compared and analyzed. Results" ① There were no significant differences in age， pregnancy times and cesarean section times among the three groups （Pgt;0.05）. The gestational age and placenta previa type of patients in hysterectomy group were higher than those in the other two groups， and the number of births was higher than those in the other two groups， with statistical significance （Plt;0.05）. The delivery blood loss， postpartum bleeding rate， blood transfusion rate and placenta implantation rate in the hysterectomy group were higher than those in the other two groups， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the recovery time of serum HCG among the three groups （Pgt;0.05）. ② There was no significant difference in the utilization rate， hysterectomy rate and placenta implantation rate between complete placenta previa group and non-complete placenta previa group （Pgt;0.05）. The utilization rate of misol in complete placenta previa group was lower than that in non-complete placenta previa group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The blood loss during delivery of complete placenta previa was higher than that of incomplete placenta previa， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. （3） In patients with placenta implantation， the amount of blood loss during delivery in the hysterectomy group was higher than that in the vaginal delivery group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in hospitalization days， postpartum hemorrhage rate， placenta residual rate and postpartum blood transfusion rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion" The three induced labor methods have their own advantages and disadvantages， and the more appropriate induction method can improve the prognosis of patients according to the actual situation of patients.

【Key words】" "Second trimester; Placental previa; Induction of labour

胎盤前置狀態(tài)是指妊娠28周前，胎盤附著近子宮頸內(nèi)口甚至部分或全部覆蓋子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部。臨床將胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3種類型[1-2]。引產(chǎn)過程中胎盤附著面血竇開放、子宮下段收縮欠佳，致引產(chǎn)過程中出血量劇增，導(dǎo)致并發(fā)癥明顯增加[3]。這類病例在臨床管理中面臨巨大挑戰(zhàn)。本研究針對130例前置胎盤患者，對比分析各種引產(chǎn)方式的引產(chǎn)結(jié)局，為臨床治療策略提供參考依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2018年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的前置胎盤妊娠中期引產(chǎn)患者130例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 孕周14周至27+6周，因不同原因要求引產(chǎn)；②在妊娠中期通過我院超聲檢查，2次以上超聲發(fā)現(xiàn)前置胎盤狀態(tài)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 胎盤嚴(yán)重植入；②有引產(chǎn)藥物禁忌證；③發(fā)生重要器官功能衰竭、持續(xù)出血傾向。根據(jù)引產(chǎn)方式不同將130例前置胎盤狀態(tài)患者分為米非司酮＋米索前列醇組（45 例）、米非司酮＋乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組（58 例）、剖宮取胎組（２7例）；根據(jù)前置胎盤類型分為完全前置胎盤組（19例）及非完全前置胎盤組（111例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情引產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.2" 資料收集

內(nèi)容包括年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型、孕周和妊娠次數(shù)。

1.3" 引產(chǎn)方法

1.3.1" 米非司酮＋米索前列醇組" 給予米非司酮（國藥準(zhǔn)字為 H20050395，生產(chǎn)廠家為北京紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格為5mg）50mg口服，2次/天，連用2天，第3天晨服米索前列醇（國藥準(zhǔn)字為H20000668" ，生產(chǎn)廠家為華潤紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格為0.2mg）400μg，間隔3h，每次200μg，不超過3次。服藥后觀察患者癥狀，考慮是否重復(fù)療程。

1.3.2" 米非司酮＋乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組" 肝腎功能正常者，予以米非司酮50mg，2次/天，共2天，后予超聲引導(dǎo)羊膜腔穿刺注入依沙吖啶（國藥準(zhǔn)字為H51021769，生產(chǎn)廠家為成都倍特得諾藥業(yè)有限公司，規(guī)格為50mg）100mg。

1.3.3" 剖宮取胎組" 若以上兩種引產(chǎn)方式失敗，則轉(zhuǎn)剖宮取胎術(shù)。

1.4" 觀察指標(biāo)

（1）各引產(chǎn)方式引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)：包括分娩期出血量、產(chǎn)后出血率、輸血率、胎盤植入率和血清HCG恢復(fù)時間。

（2）完全前置胎盤患者引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)：包括剖宮取胎率、胎盤植入率、分娩期出血量、米索使用率和乳酸依沙吖啶使用率。

（3）合并胎盤植入患者引產(chǎn)結(jié)局：包括觀察分娩期出血量（藥物引產(chǎn)組臨產(chǎn)至產(chǎn)后24小時內(nèi)的出血量，剖宮取胎組為術(shù)中及術(shù)后24小時出血量） 、住院天數(shù)、產(chǎn)后出血率（ 產(chǎn)后出血指分娩后24小時內(nèi)失血量超500ml，剖宮取胎超過1000ml）、胎盤殘留率以及產(chǎn)后輸血率。

1.5" 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；三組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用“中位數(shù)（四分位數(shù)）”［Ｍ（P25，P75）］表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用卡方檢驗，不符合卡方檢驗條件的采用 Fisher確切概率檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 三種引產(chǎn)方式組患者一般情況比較

三組患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。剖宮取胎組患者孕周及完全前置胎盤類型大于其他兩組，生產(chǎn)次數(shù)多于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 三種引產(chǎn)方式組患者引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較

剖宮取胎組患者分娩期出血量、產(chǎn)后出血率、輸血率、胎盤植入率均高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。三組患者血清HCG恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3" 不同前置胎盤類型引產(chǎn)情況比較

完全前置胎盤組與非完全前置胎盤組患者依沙吖啶使用率、剖宮取胎率、胎盤植入率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；而完全前置胎盤組患者米索使用率低于非完全前置胎盤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。完全前置胎盤組患者分娩期出血量高于非完全性前置胎盤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4" 合并胎盤植入引產(chǎn)方式比較

剖宮取胎組患者分娩期出血量多于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者住院天數(shù)、產(chǎn)后出血率、胎盤殘留率、產(chǎn)后輸血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3" 討論

妊娠中期胎盤逐漸發(fā)育完善，胎盤面積約占宮腔面積一半，易發(fā)前置胎盤狀態(tài)，發(fā)病率為5% ～ 7%[5-6]。妊娠中期出現(xiàn)前置胎盤狀態(tài)且既往有剖宮產(chǎn)史，發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險升高，流行病學(xué)示發(fā)達(dá)國家胎盤植入率增加與剖宮產(chǎn)率增加直接相關(guān)[7]。本研究中，剖宮取胎組中剖宮產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作次數(shù)較其它引產(chǎn)方式中增多，胎盤植入率明顯增加。

妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)方式主要為陰道分娩和剖宮取胎，其各有利弊。米索前列醇軟化宮頸，增強(qiáng)宮縮強(qiáng)度、減少引產(chǎn)期間的陰道出血量[8]。米非司酮聯(lián)合依沙吖啶促進(jìn)蛻膜和胎盤發(fā)生不同程度變性壞死，促進(jìn)子宮收縮，引產(chǎn)時間短，應(yīng)用廣泛[9]。剖宮取胎手術(shù)時間短，可視止血，但創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)時間長。本研究中剖宮取胎組出血量明顯增多，增加產(chǎn)后輸血率?？赡芘c妊娠中期子宮下段尚未形成、妊娠狀態(tài)子宮血供豐富有關(guān)。

前置胎盤合并胎盤植入引產(chǎn)過程出現(xiàn)胎盤剝離不完整，子宮收縮欠佳，導(dǎo)致出血風(fēng)險增加[10]。剖宮取胎術(shù)后避孕時間長，再次發(fā)生瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入等風(fēng)險增加。對有強(qiáng)烈生育愿望引產(chǎn)患者，原則保守性治療為主，盡可能保留生育能力。少許文獻(xiàn)報道前置胎盤合并胎盤植入經(jīng)陰道引產(chǎn)[11]。本研究表明，非完全性前置胎盤可首選經(jīng)陰道分娩，完全性前置胎盤合并胎盤植入風(fēng)險高，引產(chǎn)風(fēng)險大。陰道分娩出血量少于剖宮取胎組，但是樣本量小，存在局限性，不能得出廣泛結(jié)論。

完全前置胎盤引產(chǎn)的患者需要評估，要告知患者及家屬陰道引產(chǎn)過程可能出現(xiàn)的風(fēng)險，征求患者及家屬意見，需要密切的團(tuán)隊合作和制定周密的計劃，同時醫(yī)院應(yīng)具備足夠的醫(yī)療設(shè)備以解決產(chǎn)時和產(chǎn)后大出血等急癥情況。對于一些經(jīng)驗豐富的三級醫(yī)院的醫(yī)師來說陰道引產(chǎn)是一種可行的選擇。鑒于本研究樣本量較小，還需要多樣本研究來探討不同的引產(chǎn)方案對患者的影響。

4" 參考文獻(xiàn)

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作者單位：450000" 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科