【關鍵詞】" 胺碘酮；外滲護理；中醫(yī)診療

中圖分類號" R473" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）10--03

胺碘酮具有較強的刺激性，患者用藥后會增強外周靜脈血管通透性，局部活化因子會游離于組織間隙中刺激機體末梢神經(jīng)，并使得注射位置出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應[1-2]。人體血液pH值為7.4， 但胺碘酮pH（2.5～4.0）是偏酸性，滲透壓為700～800mOsm/L， 屬于強刺激性藥物，輸注時形成針狀晶體粘附在靜脈內膜上，導致血管內皮細胞被損傷而出現(xiàn)靜脈炎。胺碘酮的治療指南中指出，外周靜脈輸注的濃度應＜2mg/ml，為了預防胺碘酮致靜脈炎的發(fā)生，要全面分析患者病情，并對患者進行科學有效的護理干預，降低胺碘酮致靜脈炎的發(fā)生率[3]。通過對1例經(jīng)外周淺靜脈胺碘酮外滲患者案例分享，詳述了護理過程及效果評價，總結了胺碘酮外滲護理的關鍵點，提出了護理質量的提升與體會，并對未來護理工作進行了展望。

1" 臨床資料

患者唐某年齡：78歲；民族：漢族；婚姻：已婚；出生地：廣東省；入院方式：輪椅。主訴：排尿不暢1天，伴發(fā)熱3小時，伴寒戰(zhàn)，惡心嘔吐。

1.1" 現(xiàn)病史

患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)排尿不暢，發(fā)熱，體溫最高40.1℃，寒戰(zhàn)，無汗出，留置尿管在位通暢，引流出淡黃色渾濁尿液，尿道口有膿性分泌物，納差，睡眠一般，大便3日未解。遂來我院急診就診，由急診擬“發(fā)熱查因”收入我科。

1.2" 既往史

既往有高血壓、糖尿病、腦梗死病史10余年，有手術史，2022年10月19日、2022年11月22日因左眼老年性黃斑變性行左眼玻璃體腔注射康柏西普術，無外傷史，無藥物過敏。

1.3" ?？企w查

右側腎區(qū)壓痛（-），叩痛（-），右側輸尿管行程壓痛（-）。左側腎區(qū)壓痛（-），叩痛（-），左側輸尿管行程壓痛（-），膀胱區(qū)無充盈，壓痛（-），外生殖器正常。

1.4" 輔助檢查

血細胞分析五分類（采血）：白細胞16.54×109/L，淋巴細胞（%）2. 60%，中性粒細胞（%）94.70%。C反應蛋白29.20mg/L。降鈣素原1.29ng/ml。急復血乳酸4.75mo1/L。腎功4項：尿酸496μmo1/L。離子4項 （2023-07-05） ：鉀3.48mmo1/L，鈉131. 6mmol/L，氯97mmol/L。肝酶7項：9-谷氨轉移酶90U/L。肝代謝6項：總膽紅素23.92μmo1/L，直接膽紅素10.65μmo1/L，前白蛋白141mg/L。心梗5項：乳酸脫氫酶265U/L。葡萄糖測定：葡萄糖9.95mmo1/L。血脂4項：總膽固醇2.67mmol/L。尿液分析：尿白細胞3+，尿蛋白2+，尿酸堿度5.04，尿隱血3+，尿糖弱陽性1，尿微白蛋白gt;150mg/L尿沉渣定量：紅細胞503.00個/μl，白細胞2634.00個/μl。凝血4項：凝血酶原活動度80%，血漿纖維蛋白原4.26g/L個。D二聚體0.75μg/ml。血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌。心電圖示：①顯著竇性心動過緩；②不完全性干擾性房室脫節(jié)；③交界性逸搏心律；④左前分支阻滯；⑤ST-T改變。

中醫(yī)診斷：熱毒瘀血 （證型）氣滯瘀阻型。西醫(yī)診斷：①膿毒血癥；②泌尿系統(tǒng)感染。

2" 治療過程

2.1" 中醫(yī)治則方藥

中醫(yī)調護：子溫陽利水、兼清利濕熱為法。擬方石葦散加減：石韋 15g、澤瀉15g、海金沙15g、車前子 15g、瞿麥10g、通草5g、路路通15g 、茯苓15g、冬葵子 15g、滑石20g，煎服法：上方加清水500ml，30分鐘，取汁200ml，溫服，日一劑。

2.2" 西醫(yī)治療

患者高齡男性，有糖尿病高危因素，血培養(yǎng)陽性，反復寒戰(zhàn)、高熱、氣促、喉間痰鳴。予告病重。

以控制感染、控制血壓、血糖等危險因素，預防并發(fā)癥及對癥治療為原則。亞胺培南/西司它丁1000mg+NS200ml VD q8h抗炎；艾司奧美拉唑40mg+NS20ml iv q12h護胃；GNS500ml+高糖電解質vd；平衡液+10%KCLvd等補充體液。

7月8日11∶30患者心電監(jiān)護顯示心率失常，心電圖危急值：心房顫動，緊急予患者5%GS10ml+150mg胺碘酮經(jīng)右手背靜脈手動慢推及5%GS18ml+600mg胺碘酮靜脈泵入，速度為3ml/h，治療過程中發(fā)生藥物外滲，15∶30交接班時接班護士發(fā)現(xiàn)患者右手腫脹瘀紅，予拔除右手背留置針，拔除留置針時回抽可見回血，但未抽出5ml棄去，予硫酸鎂濕敷一次后水膠體外敷后無明顯好轉。次日病患的右手全手背及手腕瘀腫，疼痛明顯，沿靜脈走向條索狀腫脹，周圍組織硬化，局部發(fā)黑，彩超結果顯示：血栓性靜脈炎?；颊哂沂直乘幬锿鉂B為4級，立即請求會診，積極處理。

2.3" 其他中醫(yī)診療措施

中醫(yī)濕敷、耳穴壓豆（神門、腎、心、皮質下、交感），穴位貼敷（雙天樞）、八卦推腹調暢氣機，通腑排便。中醫(yī)調護：避風寒、調情志、慎飲食、慎寒溫。

3 護理過程

胺碘酮藥物外滲：與藥物性質及血管通透性改變有關[4] 。

3.1" 評估與觀察

規(guī)范的評估有利于及時發(fā)現(xiàn)靜脈炎并將損傷最小化，評估需貫穿整個輸液過程。輸液指南推薦的標準化評估量表包括：靜脈炎量表，經(jīng)外周使用高危藥品時需做好告知，加強巡視觀察。

3.2" 發(fā)現(xiàn)滲漏

立即停止輸液，拔針前盡量用注射器先抽出回血5ml左右再拔針，抬高制動。同時通知醫(yī)生及上級護士，必要時請會診。制定如下處理方案。

（1）予右手背0.9%NS+地塞米松1∶1配比浸濕的棉球濕敷 ，1天3次，每次30min，連續(xù)3日，濕敷時用保鮮膜包裹。

（2）濕敷間歇時間喜遼妥乳膏均勻厚厚涂抹于患處，待吸收后，每4小時涂抹喜遼妥一次，注意觀察，若吸收較快，可適當縮短涂抹間隔時間。

（3）密切觀察右手外滲后進展情況，拍照測量對比。經(jīng)過初步處理，患者手背水腫明顯減輕，疼痛減輕，但穿刺口沿靜脈方向出現(xiàn)周圍組織硬化及發(fā)黑，經(jīng)MDT會診意見，濕敷方案調整為局部中藥濕敷：四黃液濕敷，以抑菌、抗炎、清熱解毒、活血散結之功效。1天3次，每次30min，濕敷時外用保鮮膜包裹保濕。

（4）物理治療。濕敷的同時超激光照射治療2次，每次10min ，患肢保持抬高，指導患者右手抓握拳運動，每次3～5min，每天5組。

（5）專人護理跟蹤，1周內右手背情況穩(wěn)定后患處持續(xù)外敷水膠體結合超激光照射治療。

3.3" 健康教育

重視對患者及陪護健康教育、規(guī)范監(jiān)管流程及培訓體系對輸注胺碘酮相關靜脈炎防治的促進作用；對輸注胺碘酮的患者及陪護予以健康教育，包括體征和癥狀以及報告的方式；對護士予以胺碘酮輸注所致外周靜脈炎知識、技能培訓及測試等。

3.4" 護理結果

患者右手疼痛逐漸減輕；患者右手功能由Ⅱ級改善到正常Ⅵ級；患者右手背重度腫脹到完全消腫；患者右手背無出現(xiàn)組織壞死等嚴重并發(fā)癥，皮膚發(fā)黑硬結消退。

4" 護理體會

鹽酸胺碘酮注射液屬Ⅱ類抗心律失常制劑，臨床上常用于治療和預防心房顫動，但其pH值偏低，呈酸性，容易刺激外周血管，進而損傷血管內皮細胞，引發(fā)靜脈炎。該案例由于患者心房顫動需要緊急泵入高濃度（20mg/ml）鹽酸胺碘酮注射液（大于2mg/ml的外周安全配比濃度），且家屬拒絕使用中心靜脈輸入，選擇留置針泵入，靜脈炎的發(fā)生風險較高。當班護理人員在緊急用藥情況下，在藥物輸入的初期未開展了相關預防性措施，如評估患者血管條件、注射高危藥物的濃度、注射部位，以及發(fā)生外滲后及時上報處理等，如條件允許可預防性使用喜療妥及水膠體。科室創(chuàng)建相關管理制度及流程圖，提升護理質量，降低外周淺靜脈胺碘酮外滲發(fā)生率，及時評估胺碘酮外滲發(fā)生的危險因素，進行準確識別，精準干預，以預防潛在皮膚血管損傷發(fā)生。

本案例基于護理循證依據(jù)[5-9]針對分析得出的胺碘酮外滲發(fā)生原因，擬定對策予以實施。

對策1：MDT基于多學科團隊的決策，并充分尊重患者意愿。a成立靜療?？茍F隊，針對患者胺碘酮藥物外滲，要準確評估量，預測結果，制定方案需查閱文獻及指南，循證護理。b成立中醫(yī)專科小組：根據(jù)患者舌苔脈象及局部體征進行辯證，推薦四黃液外敷可清熱解毒利濕、活血化瘀，輔以飲食內調：溫陽利水、清熱解毒之品。c成立傷口護理?？平M：保護患者患處手背皮膚，防壓迫、碰撞、擠壓，保持患肢抬高。d成立藥學組：評估用藥劑量，可使用地塞米松及利多卡因局部封閉，但考慮已過最佳封閉時機，可選擇外敷及激光加強治療。

對策2：胺碘酮外滲的處理途徑。a濕熱敷：利多卡因聯(lián)合地塞米松濕敷處理能快速消除紅腫，達到止痛效果，還能預防血管神經(jīng)損傷、組織局部壞死等并發(fā)癥，四黃液或雙柏散外敷可以使藥物局部發(fā)生作用，發(fā)揮抗炎、消腫、止痛作用，外滲性損傷效果顯著。b喜遼妥：喜療妥軟膏含有組織性肝磷脂，具有抗凝、抗炎、促進透明質酸合成的作用。c水晶膠體：水膠體的作用原理為閉合性敷料形成低氧張力，可刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，改善局部組織微循環(huán)。d微波照射：結合微波照射能促進組織局部血液循環(huán)，增強新陳代謝；并能增強巨噬細胞、單核細胞和網(wǎng)狀細胞的抗感染和抗炎能力，起到消炎止痛的作用。

丁珊妮、潘露等[6-8]在胺碘酮外滲處理方案中指出：中藥外敷優(yōu)于肝素類軟膏，推薦級別A類1級。中醫(yī)認為靜脈炎屬于惡脈、脈痹、血脈、筋脈等范疇，屬于靜脈創(chuàng)傷、火熱邪毒外浸而傷及血脈導致局部血行不暢，不通則痛。血行不暢日久則化熱至局部發(fā)熱，血溢于皮膚或血熱內蘊則局部發(fā)紅、蘊結[10-11]。故選取清熱解毒、活血止痛中藥進行中藥濕敷治療。中醫(yī)學角度來看本案例患者屬于氣滯瘀阻癥，應給予清熱解毒利濕、活血化瘀治療，采用中山市中醫(yī)院院內制劑復方四黃液組成：黃芩、黃連、黃柏、大黃、虎杖、連翹。其中黃連、黃芩、黃柏清熱解毒，大黃素具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循環(huán)等作用，虎杖活血散瘀，祛風通絡，連翹增強清熱解毒功效，諸藥合用，共奏清熱解毒、活血化瘀、化腐生肌之效。并采用復方四黃液外敷患處以清熱解毒、活血化瘀，化腐生肌之效。飲食方面需給予溫陽利水、清熱解毒之品，如：冬瓜薏米排骨湯、絲瓜瘦肉湯。

在護理胺碘酮外滲患者的過程中，我深刻地體會到了護理評估工作的重要性。任何輸液治療開始前應根據(jù)患者診斷，評估可替代的輸液工具，以及各種治療方式的風險與利益。其次，中醫(yī)為藥物外滲治療帶來新思路，四黃液具有清熱利濕、活血化瘀、消腫散結之功效，可促進受損皮膚恢復。本案例發(fā)現(xiàn)，中藥濕敷有助于緩解輸液所致靜脈炎，消腫散結。本個案旨在觀察中西醫(yī)結合外敷法對胺碘酮外滲的效果，為臨床治療提供依據(jù)。

胺碘酮致靜脈炎的具體防治措施總結如下：①醫(yī)護之間需加強溝通，規(guī)范藥液配置。護理人員配置藥液時需注意胺碘酮的用藥濃度，出現(xiàn)醫(yī)生開具處方中胺碘酮用藥濃度過大的情況時，應及時與醫(yī)生溝通，探討是否需減少胺碘酮的用藥劑量，盡量減少至安全用藥濃度。若患者病情無法降低用藥濃度的則需告知醫(yī)師有發(fā)生靜脈炎的風險，并探討預防靜脈炎發(fā)生及處理的措施，共同制定標準化作業(yè)流程，降低發(fā)生靜脈炎的風險，在發(fā)生靜脈炎征象時，也能及時采取有效措施處理[6-9]。②加強對患者靜脈輸液安全知識的健康教育。③加強靜脈輸液管理。

通過本例胺碘酮外滲患者的護理，更加堅定了為患者提供優(yōu)質靜脈治療護理服務的信念：①程序規(guī)范評估；②正確選擇通路；③保障輸液安全；④患者最終受益。在未來的工作中，我將繼續(xù)關注患者需求，發(fā)揮團隊協(xié)作優(yōu)勢，不斷提高靜脈治療護理質量，為患者提供更優(yōu)質的護理服務。同時，我也將不斷學習，充實自己的專業(yè)知識，為護理專業(yè)的發(fā)展貢獻力量。

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作者單位：528400" 廣東省中山市中醫(yī)院綜合一科