【關鍵詞】" 法醫(yī)病理鑒定；冠狀動脈心肌橋；精神分裂癥；死亡誘因

中圖分類號" R541.4" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）10--02

1" 案例資料

1.1" 簡要案情

王某，男，58歲，于2020年10月12日因故意傷害他人而被刑事拘留，10月16日因精神病發(fā)作被送往某縣精神病醫(yī)院進行治療，10月18日20時50分在醫(yī)院病房發(fā)現死亡。家屬訴王某有精神病史10余年，未規(guī)律服藥，無其他外傷或疾病史。

1.2" 病歷摘錄

2020年10月16日至2020年10月18日某精神病醫(yī)院病歷摘錄：王某，男，入院情況：因“疑人害己、毀物10余年，加重伴傷人4天”入院；查體：右側食指可見長約3.5cm和1.0cm兩處皮膚裂傷，伴少量流血，傷口已縫合，皮膚對合規(guī)整；精神檢查：意識清楚，定向力不配合，衣著不整齊，診療不配合，接觸被動，交談不合作，言語增多，進入病房后大喊大叫，自言自語，答之切題，注意力不集中，思維散漫，情緒易激惹，因患者精神檢查不合作，故暫無法引出幻覺、錯覺及感知綜合障礙，暫無法引出妄想，病理性意志活動增強，無自知力，社會功能受損。診療過程：予藥物氯氮平片、氟哌啶醇控制精神癥狀，丙戊酸鈉片穩(wěn)定情緒等對癥治療。2022年10月18日20時19分患者突然出現昏倒在床，呼之不應，立即監(jiān)測T：35℃，脈搏（P）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）無法測出，立即持續(xù)心肺復蘇、心電監(jiān)護，持續(xù)搶救至20時57分，患者仍無生命體征，宣告臨床死亡。出院診斷：①精神分裂癥；②右手食指皮膚裂傷；③心源性休克。

1.3" 法醫(yī)學檢驗

（1）尸表檢驗：體型中等，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。左側顳頂部捫及小片狀頭皮腫脹，右側顳頂部見小片狀挫擦傷伴局部頭皮腫脹，其內見一長0.5cm創(chuàng)口形成，邊緣整齊，創(chuàng)角鈍。右頸部見一長1.0cm陳舊性瘢痕。肛門見糞便污染。左手背見醫(yī)用膠布固定在位，拆開膠布見針孔痕，針孔周皮下出血伴腫脹，左小指遠節(jié)指節(jié)背側見點狀表皮剝脫；右手背片狀皮下出血，右拇指背側見一長1.5cm斜行淺表裂傷（已結痂），右示指見紗布敷料包扎固定，拆開紗布見背側一長4.7cm已縫合創(chuàng)口，未見流膿、流液，右手中指中節(jié)指節(jié)背側見一長2.1cm劃傷痕、近側指間關節(jié)內側見點狀表皮剝脫；左小腿下段前側見點狀挫擦傷，左內踝見散在表皮剝脫。頭胸腹部及四肢未捫及骨折征象。

（2）解剖檢驗：雙側顳頂部頭皮腫脹對應處頭皮下少許出血，余頭顱解剖未見異常。胸骨平對第3、4肋間骨折，對應胸骨骨折處肌肉出血，左側第3、7肋骨骨折，雙側第6、7肋肋間肌局部出血，雙肺表面及葉間見散在點狀出血，切面淤血、水腫。心包膜完整，腔內未見異常積液。心臟重430.0g，心臟表面見大量脂肪浸潤，心膈面外膜見點狀出血，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，內膜光滑，三尖瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、主動脈瓣周徑均在正常范圍內，冠狀動脈開口正常，左冠狀動脈距開口4.5cm處冠脈前降支進入室間隔心肌組織，管腔最窄處直徑1.5mm，在心肌中走行長度為1.0cm，心肌切面未見異常，主動脈及肺動脈未見異常。肝、脾、胰、腎、腸等腹腔臟器未見異常。

（3）病理組織學檢查：心肌纖維排列輕度紊亂，大量脂肪細胞浸潤，部分心肌細胞水腫，間質血管擴張充血；左冠狀動脈前降支周圍心肌包繞，血管內膜輕度增厚。部分肺泡壁毛細血管擴張充血并出血，肺泡腔內見大量水腫液填充，肺組織中度水腫，少量炭末沉積，支氣管部分上皮水腫，固有層小血管擴張充血。余臟器不同程度淤血、水腫。

（4）法醫(yī)病理學診斷：心肌脂肪浸潤，冠狀動脈心肌橋（myocardial bridging，MB）并管壁輕度增厚；急性肺淤血水腫，余臟器不同程度淤血、水腫。

（5）毒化檢驗：常規(guī)毒化檢驗未檢出常見藥、毒物（安眠藥、毒鼠強及有機磷農藥等）成分。

1.4" 鑒定意見

王某符合冠狀動脈發(fā)育異常并MB形成伴左前降支管壁輕度增厚致急性心功能障礙引起心源性猝死。

2" 討論

精神分裂癥是法醫(yī)精神病鑒定中常見類型之一，在日常生活中也較多見，具有思維、情感、行為、感知等多方面異常、行為與環(huán)境不協(xié)調等特征，多出現情緒不穩(wěn)定、幻覺、妄想等臨床癥狀，目前病因及病理機制尚未闡明，臨床類型有偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型和未定型等[1]，嚴重精神分裂癥患者因受幻覺、妄想等精神癥狀影響，會出現無明確動機的故意傷害他人或自殺等暴力行為，其中自殺是精神分裂癥患者發(fā)生死亡的最主要方式之一，其次是意外死亡與疾病死亡。精神分裂癥患者的自殺風險是普通人群的20～50倍[2]。但出現故意傷害他人行為，會被辦案機關采取一定的強制措施，限制人身自由或強制醫(yī)療等，醫(yī)療機構對精神病人進行規(guī)范治療期間為防止精神病人發(fā)生意外，將病人限制在封閉式病區(qū)范圍內，由醫(yī)護人員進行看護。因此在強制措施或強制醫(yī)療期間突然死亡后易發(fā)生死因爭議或醫(yī)療糾紛，查清死亡原因就顯得尤為重要。

本例死者系中年男性，因疑人害己、毀物10余年，加重伴傷人4天入院，診療不配合，交談不合作，言語增多，自言自語，注意力不集中，思維散漫，情緒易激惹，符合精神分裂癥的臨床表現，因被采取強制措施后精神病發(fā)作送往精神病醫(yī)院治療兩日后死亡。尸檢發(fā)現心臟重430.0g，表面大量脂肪浸潤，左冠狀前降支MB形成，管腔最窄處直徑1.5mm，在心肌中走行長度1.0cm，鏡下見心肌纖維排列輕度紊亂、大量脂肪細胞浸潤、部分心肌細胞水腫、間質血管擴張充血、左冠狀動脈前降支周圍心肌包繞并血管內膜輕度增厚，上述符合心臟肥大、MB之病理特征。冠狀動脈及其分支有一段走行于心肌纖維中，覆蓋血管的心肌稱MB，是一種先天發(fā)育異常的改變，而被覆蓋的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈或隧道動脈（mural coronary artery，MCA）。冠狀動脈MB多發(fā)生于左前降支，少數見于右冠或左回旋支，MB可單個存在，也可多個出現，也可以與其他心臟疾病并存，如心肌病、冠心病、心臟瓣膜病[3]。目前臨床已有多種影像技術可診斷MB，如冠狀動脈造影、冠狀動脈血管內超聲、多層螺旋CT等，但冠狀動脈CTA是診斷MB的金標準，也是最早用于診斷MB的影像學檢查方法，通過冠狀動脈CTA觀察到典型的“擠奶效應”，即MCA在收縮期受到MB的擠壓，導致顯影出現模糊或狹窄現象，到舒張期特征消失、顯影恢復正常，即診斷為MB。根據MCA-MB的厚度可分為二型：表淺型（心肌厚度≤2mm）、縱深型（心肌厚度＞2mm），心肌厚度較薄的為表淺型，而走行于靠近右心室的室間溝內心肌厚度相對較厚的為縱深型，縱深型冠狀動脈MB在心臟收縮期可壓迫MCA，導致冠狀動脈血流動力學受損[4]，其中左前降支縱深型MB的位置離冠狀動脈竇越近、MCA面積越窄，MB長度較長的患者更容易出現心肌缺血的臨床表現[5]。當心肌收縮擠壓MCA造成MCA狹窄致血流供應不足、心臟儲備功能下降，在有或無明顯誘因情況下，均可引起心肌急性或慢性缺血改變，導致心肌缺血、缺氧，繼而發(fā)生急性心功能障礙、心肌梗死等嚴重后果而猝死。

此前已有多篇文獻報道MB猝死案例，所報道案例多數存在一定的輔助死因或死亡誘因等[6-9]，在死亡原因鑒定實際檢案中，應逐一對每一種致死可能性因素進行排除，如機械性損傷、窒息、中毒、其他疾病等，在不能排除的因素中進行邏輯死因分析，最終確定符合或接近客觀事實的死亡原因，輔助死因本身不致命，但在死亡過程中起輔助作用可加快死亡進程，死亡誘因會誘發(fā)身體原有潛在疾病急性發(fā)作或惡化等進而引起死亡，外界一切因素均可成為死亡誘因。本例尸檢發(fā)現體表輕微的機械性損傷及搶救所致的醫(yī)源性損傷（左手背針孔痕伴皮下出血，胸骨骨折，左側第3、7肋骨折，胸骨骨折處及雙側第6～7肋肋間肌出血）外，并無其他可導致死亡的機械性損傷。常規(guī)毒化檢驗為陰性，則排除機械性損傷及中毒致死。本例患有心肥大、脂肪心、冠狀動脈MB等潛在性基礎疾病，未發(fā)現其他潛在性疾病，加之被鑒定人死亡過程急促，嚴重精神分裂癥病史10余年、情緒易激惹，具有引起心率增加的明顯誘發(fā)因素。綜合分析認為，本例系冠狀動脈MB伴左前降支管壁輕度增厚致急性心功能障礙引起心源性猝死，精神分裂癥系死亡誘因。

3" 參考文獻

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作者單位：561000" 貴州省安順市，安順市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所