梁鑒華+李連杰+周傳華+張蓉

[摘要]目的觀察左旋布比卡因硬膜外阻滯在中期妊娠引產(chǎn)中的麻醉效果，對產(chǎn)程、產(chǎn)后出血的影響，探討其安全性。方法選擇自愿行引產(chǎn)術的患者60例，年齡17～42歲，體重48～75kg，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為兩組，各組30例，A組在分娩過程中使用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛；B組不給予任何鎮(zhèn)痛措施。比較兩組患者的疼痛程度，產(chǎn)程時間，產(chǎn)后出血，觀察兩組各時段血流動力學指標及不良反應情況。結果A組的分娩疼痛程度評分明顯低于B組；A組總產(chǎn)程時間少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均無發(fā)生嚴重不良反應。結論左旋布比卡因硬膜外阻滯用于中期妊娠患者引產(chǎn)，有確切的鎮(zhèn)痛效果，可以減少產(chǎn)程時間，不影響產(chǎn)后出血，血流動力學相對穩(wěn)定，不良反應少，是一種比較可靠的方法。

[關鍵詞]左旋布比卡因；芬太尼；硬膜外阻滯；引產(chǎn)

分娩的進展和最終結局受產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)四種因素的影響，在醫(yī)學疼痛指數(shù)中，分娩疼痛僅次于燒傷灼痛，排在第二位。足月分娩的疼痛可以讓產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、恐懼、低落的情緒，嚴重的甚至出現(xiàn)心理與精神的障礙。有研究表明，在分娩鎮(zhèn)痛實施前，91%的產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、恐懼，認為產(chǎn)痛難以忍受；其中88%的產(chǎn)婦會要求實施鎮(zhèn)痛；在實施分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)婦中，有95%的人認為鎮(zhèn)痛是必要的。中期妊娠患者引產(chǎn)產(chǎn)程一般比較長，疼痛更加劇烈，給患者身心帶來極大痛苦，但引產(chǎn)鎮(zhèn)痛容易被忽視。我院采用左旋布比卡因硬膜外阻滯進行引產(chǎn)鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究是經(jīng)過本院倫理委員會批準后進行的。選擇我院2014年12月～2015年12月行引產(chǎn)術的患者60例，年齡17～42歲，體重48～75kg，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均自愿要求結束妊娠?；颊叨记宄中g方案，并簽署了知情同意書，隨機分成兩組，各組30例，A組使用0.125%左旋布比卡因與2μg/mL芬太尼混合液硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛；B組不給予任何鎮(zhèn)痛措施。

1.2方法

所有引產(chǎn)患者，均以利凡洛（青海制藥廠有限公司，H63020043）羊膜腔注射后待產(chǎn)。于引產(chǎn)臨產(chǎn)有規(guī)律宮縮時，常規(guī)進行血壓、心率、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測，開放靜脈通道。A組患者取側臥位，用18G硬膜外穿刺針在L_2-3，或L_3-4椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側置管3em，將患者轉為平臥位，注射1%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，H11022295）3mL到硬膜外腔后，觀察5min，排除藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔后，給予0.125%左旋布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，H20070023）與2μg/mL芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H42022076）混合液，首量10～15mL，控制平面不超過T₁₀維持量5mL/h，每次泵注量為1mL，鎖定時間為15min，持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛到胎兒胎盤娩出；若患者出現(xiàn)低血壓，給予甲氧明（遠大醫(yī)藥中國有限公司，H42021934）2mg靜脈注射；心率低于60次/min，給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，H12020382）0.3mg靜脈注射。B組不給予任何鎮(zhèn)痛措施。

1.3觀察指標

觀察并記錄患者各時段的MAP和心率。兩組患者分娩疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS），使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓病人根據(jù)自我的感覺在標尺上標出相應的數(shù)字，記錄為疼痛的程度。觀察并記錄產(chǎn)程時間（min）、出血量（mL）和不良反應情況。

1.4統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0進行分析，數(shù)據(jù)以（x±s）的形式表示，組問比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用x²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者的年齡、身高、體重、各時段的MAP和心率比較

兩組患者的年齡、身高、體重、各時段的MAP和心率等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者觀察指標情況比較

A組患者的分娩疼痛程度評分明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組患者的總產(chǎn)程時間少于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者產(chǎn)后出血量的比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應比較

A組有個別患者在分娩過程中出現(xiàn)惡心、皮膚瘙癢等情況，均不需使用藥物治療就可緩解或消失。兩組患者不良反應差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）見表3。

3討論

引產(chǎn)是指妊娠12周后，因避孕失敗造成計劃外妊娠或因全身性疾?。ㄈ鐕乐匦呐K病、重度貧血、腎功能不全等）不宜繼續(xù)妊娠或胎兒有先天疾病或畸形等原因，須用人工方法誘發(fā)子宮收縮而結束妊娠。根據(jù)引產(chǎn)時孕周，可分為中期引產(chǎn)和晚期妊娠引產(chǎn)（28周以后）。

利凡諾羊膜腔注射終止妊娠術是中期妊娠引產(chǎn)的一種常見手術。在羊膜腔注射利凡諾后，子宮會產(chǎn)生節(jié)律性收縮，并可增加收縮的頻率和幅度。焦慮緊張的情緒會使患者降低對疼痛的耐受，對疼痛反應敏感。若減輕了分娩痛，也可對產(chǎn)婦心理產(chǎn)生積極的影響。中期妊娠引產(chǎn)的患者，因為宮頸及子宮下段不成熟，產(chǎn)程一般比較長，所以會引起比正常妊娠分娩更嚴重的分娩痛。隨著醫(yī)療模式向以人為本的人性化服務模式的轉變，于1995年世界衛(wèi)生組織提出了“分娩鎮(zhèn)痛人人有權享受”，于2000年世界衛(wèi)生組織又提出了“提供分娩鎮(zhèn)痛服務，最大限度減輕分娩痛”。減少患者的痛苦和引產(chǎn)的并發(fā)癥，提高醫(yī)療水平，是臨床醫(yī)務人員的努力方向。而目前，連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛在中期妊娠引產(chǎn)中，被認為是鎮(zhèn)痛效果較好的麻醉方法之一。

在臨床應用中，被認為是理想麻醉藥物的，必須是起效快、對母嬰影響較小，并且用藥后不會影響宮縮和產(chǎn)婦運動等，而且能夠在產(chǎn)婦整個分娩過程中鎮(zhèn)痛。中期妊娠引產(chǎn)的患者因已被迫放棄胎兒，所以在實施無痛引產(chǎn)的過程中可以不考慮藥物對胎兒的影響。鹽酸左旋布比卡因是新一代長效酰胺類局麻藥，它是從布比卡因消旋混合物中單獨提取而制成的，具有與布比卡因相似的麻醉效能，但神經(jīng)毒性、心臟毒性都有明顯的降低，臨床應用的安全性已經(jīng)得到實驗證明。并且左旋布比卡因在臨床上廣泛應用，在神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、術后硬膜外鎮(zhèn)痛等方面都獲得較滿意的效果。芬太尼為阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用的機制與嗎啡相似，但卻有嗎啡的60～80倍的作用強度。由于芬太尼是人工合成的高脂溶性藥物，所以極易通過神經(jīng)細胞膜和血腦屏障，滲透硬脊膜后作用于脊髓相關節(jié)段的阿片受體，提高痛閾，且其具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強等優(yōu)點，可為引產(chǎn)提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

分娩疼痛是伴隨產(chǎn)程的開始和進展出現(xiàn)的。分娩疼痛具有復雜的機制，在各個產(chǎn)程階段具有各自的特點。在第一產(chǎn)程時，由于子宮體的規(guī)律性收縮，宮頸、子宮下段的擴張等，產(chǎn)生的疼痛可通過T_10～12節(jié)段傳入脊髓。疼痛最為劇烈時是當宮頸擴張至7～8cm，性質為鈍痛或刺痛。在第二產(chǎn)程時，疼痛則主要由于陰道、會陰的膨脹牽拉及子宮的持續(xù)性收縮產(chǎn)生，經(jīng)陰部神經(jīng)傳入S_2～4脊髓節(jié)段，性質為銳痛，有明確的定位。因此，左旋布比卡因復合芬太尼硬膜外阻滯用于中期妊娠引產(chǎn)鎮(zhèn)痛時，用較低的藥物濃度，使麻醉平面達到T₁₀即可。

目前，硬膜外使用左旋布比卡因、芬太尼等藥物用于正常分娩鎮(zhèn)痛已較為廣泛，且安全、有效。本文的結果也顯示，左旋布比卡因復合芬太尼硬膜外阻滯用于中期妊娠患者引產(chǎn)，有確切的鎮(zhèn)痛效果，可以減少產(chǎn)程時間，不影響產(chǎn)后出血，血流動力學相對穩(wěn)定，不良反應少，是一種比較可靠的方法。