魏維維 趙娜 孫澤桑 邵亞娣

[摘要]?目的?分析重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive?care?unit，ICU）老年重癥肺炎（severe?pneumonia，SP）患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建其預(yù)測模型。方法?選取2021年1月到2022年12月寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU病房老年SP患者140例，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況分為耐受組（n=82）和不耐受組（n=58），采用單因素及多因素?Logistic回歸分析ICU老年SP患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，繪制受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線評估模型預(yù)測效果。結(jié)果?多因素?Logistic回歸分析顯示急性胃腸損傷分級（acute?gastrointestinal?injury，AGI）、腹內(nèi)壓（intra-abdominal?pressure，IAP）、使用抗生素≥2種是ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。模型采用Hosmer-Lemeshow?擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評估方程擬合效果，曲線下面積為0.867（95%CI：0.750～0.984），敏感度為87.8%，特異性為85.1%。結(jié)論?本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型可有效預(yù)測ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]?老年重癥肺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受；危險(xiǎn)因素；預(yù)測模型

[中圖分類號]?R473.5??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.018

Risk?prediction?model?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?intensive?care?unit

WEI?Weiwei，?ZHAO?Na，?SUN?Zesang，?SHAO?Yadi

Intensive?Care?Unit，?First?Affiliated?Hospital?of?Ningbo?University，?Ningbo?315010，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?risk?factors?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?（SP）?in?intensive?care?unit?（ICU）?and?construct?its?prediction?model.?Methods?A?total?of?140?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?ICU?ward?of?the?First?Affiliated?Hospital?of?Ningbo?University?from?January?2021?to?December?2022?were?selected.?According?to?the?tolerance?of?enteral?nutrition，?they?were?divided?into?tolerance?group（n=82）?and?intolerance?group（n=58）.?Univariate?and?multivariate?Logistic?regression?analysis?was?used?to?analyze?the?risk?factors?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?ICU.The?risk?prediction?model?was?constructed，?and?the?receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?drawn?to?evaluate?the?prediction?effect?of?the?model.?Results?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?acute?gastrointestinal?injury（AGI），intra-abdominal?pressure（IAP），and?the?use?of?antibiotics≥2?were?independent?influencing?factors?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?ICU（P<0.05）.The?Hosmer-Lemeshow?goodness-of-fit?test?was?used?to?evaluate?the?fitting?effect?of?the?equation.?The?area?under?the?curve?was?0.867?（95%CI：?0.750-0.984），?the?sensitivity?was?87.8%，and?the?specificity?was?85.1%.?Conclusion?The?risk?prediction?model?constructed?in?this?study?can?effectively?predict?the?risk?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?ICU.

[Key?words]?Severe?pneumonia?in?the?elderly;?Enteral?nutrition?intolerance;?Risk?factors;?Prediction?model

老年重癥肺炎（severe?pneumonia，SP）在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive?care?unit，ICU）老年患者中較常見，并發(fā)癥多、病情發(fā)展速度快，病死率可高達(dá)30%～50%。與其他人群相比，老年患者由于免疫功能低下，發(fā)展為SP預(yù)后更差、病死率更高。腸內(nèi)營養(yǎng)治療對改善腸黏膜屏障功能，穩(wěn)定腸道菌群有著至關(guān)重要的作用[1]。然而SP的發(fā)展可能會導(dǎo)致患者的腸道功能受到不同程度的影響，引起腸黏膜屏障破壞，繼而發(fā)生代謝障礙，因此在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，常常會出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是ICU老年SP治療時(shí)間延長的重要因素之一，影響患者疾病的預(yù)后與臨床結(jié)局。如何降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率是ICU醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題。本研究通過回顧性分析ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，并建立預(yù)測模型，以便對老年SP腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理提供一定的依據(jù)。

1??對象與方法

1.1??研究對象

選取2021年1月至2022年12月寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU老年SP患者140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①SP符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②機(jī)械通氣的患者；③年齡≥65周歲；④入ICU48h后予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；⑤患者胃腸損傷分級（acute?gastrointestinal?injury，AGI）分級<Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中最終死亡的患者；②入ICU前已經(jīng)存在胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥，如慢性腹瀉、腹脹等。本研究通過寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫審2023研第117RS號）。

1.2??研究方法

1.2.1??臨床資料收集??①一般資料：患者的性別、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow?coma?scale，GCS）、身體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition?risk?screening，NRS2002）評分系統(tǒng)、急性生理學(xué)和慢性健康評分（acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ，APACHE-II）、AGI分級、機(jī)械通氣模式、體溫情況，腹內(nèi)壓（intra-abdominal?pressure，IAP）。②治療方面：使用促胃動力藥、抑酸劑、抗生素情況、益生菌、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、血管收縮藥物、亞低溫治療。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：營養(yǎng)支持當(dāng)天患者的白蛋白（albumin，ALB）、超敏C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞（white?blood?cell，WBC）、中性粒細(xì)胞（neutrophils，NEUT%）。

1.2.2??腸內(nèi)營養(yǎng)方法??選用的鼻胃管（佰通公司，CH14/1100mm）及腸內(nèi)營養(yǎng)泵及配套管路（復(fù)爾凱英復(fù)特公司），腸內(nèi)營養(yǎng)液有腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，開始20ml/h速度，根據(jù)患者耐受程度逐漸增速，最大速度125ml/h。

1.3??腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會提出腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的定義為在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施中，發(fā)生嘔吐和（或）返流、腹瀉、腸鳴音減弱或消失、胃瀦留、腹脹等，符合其中任一或多項(xiàng)者為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[3]。①嘔吐和（或）反流：患者口鼻腔或人工氣道處可見腸內(nèi)營養(yǎng)液。??②腹瀉：每4h觀察患者的排便是否伴有性狀改變[4]。③腸鳴音減弱或消失：每6h于患者臍周聽診，判斷腸鳴音是否<3次/min。④胃潴留：每6h使用超聲評估患者胃內(nèi)容物是否>200ml[5]。⑤腹脹：每6h監(jiān)測前后2次IAP是否>12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，單因素分析采用c2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)。單因素分析有意義的變量采用Logistic回歸分析根據(jù)受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線下面積以及Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生現(xiàn)狀

140例ICU老年SP患者，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況分為耐受組（n=82）和不耐受組（n=58），腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率為41.43%。

2.2??腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受單因素分析與多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組的AGI分級、IAP、使用抗生素≥2種、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、APACHE-II、WBC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

因變量為是否發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，自變量為單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，多因素結(jié)果顯示，AGI分級、IAP和使用抗生素≥2種是ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表2。

2.3??腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的效果評價(jià)

采用Hosmer-Lemeshow?擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評估方程擬合效果，模型預(yù)測ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生概率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=6.377，P=0.605）。繪制模型ROC曲線，得出曲線下面積為0.867（95%CI：0.750～0.984），敏感度為87.8%，特異性為85.1%。

3??討論

隨著ICU老年SP患者的增多，其作為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)。構(gòu)建ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，AGI分級越高，ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)越高。SP患者胃腸功能障礙的發(fā)生情況較常見[6]。2012年歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會將AGI分級作為危重患者胃腸功能障礙嚴(yán)重程度的評估工具[3]。有研究表明，AGI分級與腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性呈正相關(guān)[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施效果直接受胃腸道功能狀態(tài)影響。老年SP患者胃腸道上皮細(xì)胞缺氧和繼發(fā)的再灌注損傷會直接影響腸黏膜屏障的完整性，繼而造成營養(yǎng)吸收障礙，進(jìn)一步加重患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生[8]。因此臨床上需要保護(hù)老年SP患者的胃腸道功能。AGI分級對喂養(yǎng)耐受性的影響一直是熱點(diǎn)課題，但仍未取得突破性進(jìn)展。

本研究中腹內(nèi)高壓是ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)期間的IAP數(shù)值能預(yù)測腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性[9]。老年SP患者因肺部感染影響氧的吸收和交換，通常需要行機(jī)械通氣輔助呼吸治療。機(jī)械通氣會引起腹內(nèi)壓增高[10]。腹內(nèi)高壓會壓迫腸道，阻斷淋巴液和腸道靜脈回流，使腸道充血、腫脹，導(dǎo)致反流、胃潴留等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)[11]。IAP是一個(gè)數(shù)值變量，它的增高與胃腸道癥狀的發(fā)生有關(guān)，有助于說明胃腸道耐受性隨時(shí)間的演變。

本研究結(jié)果顯示，使用抗生素種類越多，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率越高。這與何麗等[12]的研究結(jié)果相似。臨床上治療SP的主要藥物大部分是抗生素，另有研究顯示，使用抗生素是危重患者發(fā)生腹瀉的獨(dú)立影響因素[13]?？赡苁怯捎诳股仄茐牧苏Ｄc道菌群，導(dǎo)致腸道菌群紊亂。一項(xiàng)病例研究中顯示，抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生率為21.53%[14]。抗生素使用時(shí)間越長，發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，對于老年SP患者應(yīng)合理使用抗生素。

校準(zhǔn)度是對模型預(yù)測概率和實(shí)際事件發(fā)生概率的比較，常用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)[15]。若P>0.05，表明模型擬合優(yōu)度較好，本研究預(yù)測模型Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果P=0.605，說明校準(zhǔn)度較好。區(qū)分度用以評價(jià)模型預(yù)測事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的能力[16]。若曲線下面積為0.70～0.90，則被認(rèn)為模型的預(yù)測效能較好，本研究模型曲線下面積為0.867，敏感度為87.8%，特異性為85.1%，說明模型區(qū)分能力較好，對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生的預(yù)測概率較高。

綜上所述，基于ICU老年SP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有良好的校準(zhǔn)度和區(qū)分度，有助于醫(yī)護(hù)人員評估腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究的局限性在于未進(jìn)一步驗(yàn)證模型，且樣本量相對較少，未來可進(jìn)行不同區(qū)域多中心大樣本的調(diào)查研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以便于該模型的推廣和指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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