李雪 頡瑞萍 周勇

[摘要]?視神經(jīng)炎（optic?neuritis，ON）是致盲性眼病，多發(fā)于中青年人群。近年來(lái)，ON的發(fā)病率逐年上升，已成為眼科常見(jiàn)疾病之一。ON的西醫(yī)治療方法包括激素沖擊、免疫抑制等；中醫(yī)治療方法包括中藥復(fù)方、針灸等。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可有效縮短ON病程，減少不良反應(yīng)，對(duì)于激素沖擊失敗患者同樣有效。本文對(duì)中西醫(yī)治療ON的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述分析，以期為ON的臨床治療拓寬思路。

[關(guān)鍵詞]?視神經(jīng)炎；目系暴盲；青盲；西醫(yī)；中醫(yī)；中西醫(yī)結(jié)合治療

[中圖分類號(hào)]?R774.6????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.032

視神經(jīng)炎（optic?neuritis，ON）泛指所有的視神經(jīng)相關(guān)炎癥病變，以視力下降甚或視力喪失為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛等，多為單眼受累。ON病因多樣，其發(fā)病可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥疾病引起或孤立發(fā)生，傳染性或全身性疾病也可能導(dǎo)致ON。ON的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與治療啟動(dòng)時(shí)間密切相關(guān)，因而快速識(shí)別、早期有效治療均可幫助ON患者最大程度恢復(fù)視功能。

1??ON的分類及臨床特征

截至目前，人們對(duì)于ON的分類尚未達(dá)成共識(shí)。既往研究中，按照受累部位將ON分為球后ON、視乳頭炎、視神經(jīng)周圍炎和視神經(jīng)網(wǎng)膜炎4型。因此分類方法無(wú)法闡明發(fā)病機(jī)制和部位、無(wú)法指導(dǎo)臨床診治而逐漸淡出臨床。目前，國(guó)際上多將ON分為典型ON和非典型ON。典型ON是一種特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病，通常與多發(fā)性硬化（multiple?sclerosis，MS）有關(guān)，多為單側(cè)受累、亞急性，患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)視力下降[1]。非典型ON通常與MS無(wú)關(guān)，其多與自身免疫性疾病和感染性疾病相關(guān)，分為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis?optica?spectrum?disorder，NMOSD）相關(guān)ON、慢性復(fù)發(fā)性炎癥性視神經(jīng)病變及全身性疾病相關(guān)ON。典型ON和非典型ON在臨床特征上具有一定的重疊性，因此其早期診斷還需借助生物標(biāo)志物[1]。

2??ON的西醫(yī)治療概況及研究進(jìn)展

2.1??激素沖擊

1992年，Beck[2]研究認(rèn)為，大劑量靜脈注射甲潑尼龍（intravenous?methylprednisolone，IVMP）沖擊治療法是急性O(shè)N的首選治療方案，單獨(dú)口服標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲潑尼龍無(wú)效。但2012年開展的一項(xiàng)MS復(fù)發(fā)治療相關(guān)研究卻得出相反的結(jié)論，認(rèn)為IVMP和口服大劑量甲潑尼龍的臨床結(jié)局并無(wú)顯著差異；且相較于IVMP，口服甲潑尼龍更為便捷，可操作性更強(qiáng)[3]。值得注意的是，激素沖擊治方法治療急性O(shè)N具有時(shí)效性，其啟動(dòng)時(shí)間越早，患者視力恢復(fù)的程度越好。研究表明，IVMP啟動(dòng)延遲控制在4d內(nèi)，可達(dá)到最佳療效；超過(guò)7d則會(huì)對(duì)視力造成損害[4]。

2.2??免疫抑制

免疫抑制常用于NMOSD的臨床治療，以降低脊髓炎的致殘風(fēng)險(xiǎn)。常用免疫抑制劑包括托珠單抗、霉酚酸酯（孕婦禁用）、硫唑嘌呤等。其中，硫唑嘌呤是NMOSD常用的一線治療藥物。研究表明，相較于硫唑嘌呤，利妥昔單抗可能更適合作為NMOSD的一線治療藥物[5]。Zhang等[6]開展的一項(xiàng)托珠單抗與硫唑嘌呤治療高度復(fù)發(fā)性NMOSD的回顧性研究證實(shí)，相較于硫唑嘌呤，托珠單抗更適合用于復(fù)發(fā)性NMOSD的臨床治療。長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療MS會(huì)增加患者機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床應(yīng)用中應(yīng)密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，定期檢查患者的肝功能和腎功能等，從而規(guī)避藥物性損害。

2.3??MS修正治療

典型ON與MS密切相關(guān)。研究表明，15%～20%的MS患者初始表現(xiàn)為ON，預(yù)估50%的典型ON患者將在15年內(nèi)發(fā)展為MS[7]。MS修正治療概念的引入對(duì)典型ON治療、MS預(yù)防具有深遠(yuǎn)意義。疾病修正治療主要用于減緩復(fù)發(fā)性、多發(fā)性MS進(jìn)展，減少神經(jīng)炎癥是公認(rèn)的疾病修正治療的主要機(jī)制[8]。臨床用藥主要包括β干擾素、單克隆抗體等。其中，β干擾素等是MS的一線治療藥物，推薦患者早期且長(zhǎng)期應(yīng)用；單克隆抗體輸注相較于其他給藥途徑的治療效果更好，但風(fēng)險(xiǎn)較高，使用時(shí)應(yīng)做好監(jiān)測(cè)。

2.4??血漿置換（plasma?exchange，PE）

PE是將患者的血液通過(guò)分離器分離成血漿和血細(xì)胞，去除血漿中的有害物質(zhì)，再補(bǔ)充等量新鮮冰凍血漿、白蛋白置換液，從而達(dá)到治療疾病的目的。2010年，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟相關(guān)指南提出，對(duì)于激素沖擊與免疫抑制劑應(yīng)用無(wú)效的視神經(jīng)脊髓炎患者應(yīng)及早行PE治療[9]。同應(yīng)用IVMP治療急性O(shè)N一樣，PE的啟用時(shí)間與疾病的預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，PE的啟動(dòng)時(shí)間超過(guò)60d時(shí)，視力則很難得到改善[10]。PE治療可清除循環(huán)中的炎癥細(xì)胞因子、水通道蛋白4-免疫球蛋白G、補(bǔ)體等致病因素。臨床中，PE多用于水通道蛋白4抗體陽(yáng)性NMOSD患者的搶救[11]。對(duì)于疑似ON患者，盡管各項(xiàng)血清因子均為陰性，當(dāng)IVMP治療及免疫抑制均無(wú)效時(shí)，也應(yīng)考慮PE行經(jīng)驗(yàn)性治療[12]。盡管早期PE治療可有效改善患者視力，但該療法需大量血漿，治療費(fèi)用高昂，存在輸血相關(guān)傳染病及過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因而并未在臨床得到廣泛應(yīng)用。

2.5??免疫吸附（immunoadsorption，IA）

IA與PE同為經(jīng)激素治療無(wú)效的典型ON等疾病治療的替代療法。不同于PE，IA通過(guò)一種高親和力吸附劑，有選擇地剔除血液中的致病物質(zhì)，其無(wú)需補(bǔ)充血漿。Li等[13]研究發(fā)現(xiàn)，IA治療激素抵抗性NMOSD的療效與PE相當(dāng)，為處于特殊時(shí)期的女性MS/NMOSD患者提供更安全有效的治療方案。Hoffmann等[14]研究認(rèn)為，IA可用于治療IVMP難治性MS/NMOSD，可有效防治疾病復(fù)發(fā)，適用于妊娠和哺乳期女性患者。

2.6??靜脈注射免疫球蛋白（intravenous?immunoglobulin，IVIg）

IVIg適用于反復(fù)性O(shè)N、激素抵抗性O(shè)N及NMOSD患者的治療。Lin等[15]研究證實(shí)，IVIg可減少NMOSD的復(fù)發(fā)，其可作為復(fù)發(fā)性NMOSD患者的搶救性治療措施。冉建川等[16]，研究發(fā)現(xiàn)，PE和IVIg均可改善患者視力，但后者的安全性更高。Takahashi等[17]首次通過(guò)實(shí)驗(yàn)明確，預(yù)防性IVIg可減輕實(shí)驗(yàn)性小鼠的ON癥狀，抑制脫髓鞘和軸突丟失，在視神經(jīng)中發(fā)揮保護(hù)作用。

上述治療適用于非感染性O(shè)N；而對(duì)于感染性O(shè)N，臨床治療中應(yīng)首先明確病原體，盡早給予規(guī)范的抗生素治療。ON需給予長(zhǎng)期且安全的臨床治療。目前，ON的病因復(fù)雜，至今未能形成統(tǒng)一的長(zhǎng)期預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)治療方案。無(wú)論是大劑量激素治療還是其他療法都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如何平衡風(fēng)險(xiǎn)與患者受益、提高安全性是?ON臨床治療亟需解決的一大難題。

3??ON的中醫(yī)治療概況及研究進(jìn)展

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，ON并無(wú)明確的對(duì)應(yīng)病名?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)ON的發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)多將其歸于“目系暴盲”范疇；若病情遷延、日久不愈，可演變?yōu)橐暽窠?jīng)萎縮，則屬于“青盲范疇”。中醫(yī)治療ON的方法多樣，應(yīng)辨明病因病機(jī)，因病施治，從而最大程度發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)。

3.1??中藥復(fù)方

中醫(yī)講求辨證論治，用藥多以中藥復(fù)方為主。周曉昱等[18]基于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)，以“中醫(yī)”“中藥”“視神經(jīng)炎”為主題詞，通過(guò)檢索相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，提取并收集數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，認(rèn)為臨床上中藥復(fù)方治療ON多從肝脾論治，注重補(bǔ)氣活血，用藥配伍以補(bǔ)虛類、清熱類、利水滲濕和活血化瘀類藥物為主，其中高頻中藥包括當(dāng)歸、茯苓、甘草、柴胡等，為指導(dǎo)臨床組方提供理論依據(jù)。文凱華等[19]研究發(fā)現(xiàn)，滋陰固本顆?？纱龠M(jìn)大鼠視神經(jīng)組織內(nèi)視神經(jīng)堿性髓鞘蛋白的表達(dá)，保護(hù)視神經(jīng)，促進(jìn)視神經(jīng)修復(fù)，其可用于視神經(jīng)脊髓炎所引發(fā)的視神經(jīng)損傷的防治。

3.2??針灸治療

作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法之一，針灸被廣泛應(yīng)用于視神經(jīng)疾病的臨床治療中。王玉琳等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究表明，針刺聯(lián)合激素沖擊、免疫抑制治療可更好地改善NMOSD恢復(fù)期患者的殘疾狀態(tài)，針刺聯(lián)合藥物治療可有效改善NMOSD恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能狀態(tài)、降低復(fù)發(fā)率和致殘率，并可減少激素依賴性。何美芹等[21]針刺視神經(jīng)萎縮患者的球后、承泣、風(fēng)池等穴，發(fā)現(xiàn)其可顯著改善患者視力，增加脈絡(luò)膜厚度。

3.3??針?biāo)幝?lián)合療法

臨床常應(yīng)用針?biāo)幝?lián)合療法治療ON所致視野缺損等。韓夢(mèng)雨等[22]納入21例視神經(jīng)脊髓炎患者，以患者自身治療前為對(duì)照，行為期8周的針刺聯(lián)合口服中藥復(fù)方治療；結(jié)果顯示針?biāo)幝?lián)合療法可有效改善視神經(jīng)脊髓炎所致視神經(jīng)萎縮患者的視功能。研究表明，針?biāo)幝?lián)合治療可有效改善視神經(jīng)萎縮患者的視野及視覺(jué)誘發(fā)電位，療效顯著[23]。孫河等[24]對(duì)1例激素沖擊治療無(wú)效ON患者進(jìn)行針?biāo)幝?lián)合治療，治療41d后，患者雙眼視力提升至1.0，視野缺損減少。

3.4??其他治療方法

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，將中醫(yī)療法與現(xiàn)代科技相結(jié)合，衍生出多種新型中醫(yī)療法。冀璐等[25]研究表明，直流電中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位注射治療可有效提高患者視力水平，減少視野缺損。金廷恒等[26]采用電針聯(lián)合中藥療法治療視神經(jīng)萎縮，將60例患者隨機(jī)分至對(duì)照組（電針療法）和治療組（電針聯(lián)合中藥療法），結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后治療組患者的視力、視野平均缺損、左眼視覺(jué)誘發(fā)電位波潛伏期均優(yōu)于對(duì)照組，治療效果顯著。

4??中西醫(yī)結(jié)合治療概況及研究進(jìn)展

ON的早期臨床治療主要以激素沖擊治療為主。激素沖擊具有時(shí)限性，易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)多。中西醫(yī)結(jié)合治療可有效縮短激素治療時(shí)間，改善激素沖擊治療無(wú)效患者的癥狀，減輕激素不良反應(yīng)。譚思琦等[27]觀察發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙散加減聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可更好地改善患者的視野和視功能。楊兮等[28]觀察發(fā)現(xiàn)，中成藥復(fù)明片聯(lián)合甲潑尼龍可顯著改善患者的視功能，減輕炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能，增效減毒作用，降低復(fù)發(fā)率。多項(xiàng)研究表明，在ON的治療中，中醫(yī)療法的介入可有效降低ON患者治療藥物的使用劑量，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)視功能恢復(fù)[27-29]。

5??小結(jié)

ON作為眼科常見(jiàn)致盲性眼病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)患者視力、視神經(jīng)均有較大危害。臨床應(yīng)明確診斷，有針對(duì)性地進(jìn)行治療。治療早期以恢復(fù)視力為主要目標(biāo)，同時(shí)應(yīng)注意避免視神經(jīng)的進(jìn)一步損害，避免向MS轉(zhuǎn)化。這便意味著患者需長(zhǎng)期用藥，但藥物的毒副作用、治療費(fèi)用等使得患者的依從性降低。中醫(yī)治療ON具有多種選擇，療效顯著。及早將中醫(yī)療法納入ON治療中，與西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，可縮短患者病程，更好地提高患者視功能，降低致盲風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合治療缺乏大樣本量、前瞻性研究，臨床仍需更有說(shuō)服力的證據(jù)予以證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–03）

（修回日期：2024–03–17）

聲??明

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1.?本刊暫無(wú)微信聯(lián)系方式，唯一投稿渠道為《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》官網(wǎng)（http：//www.zgxdys.ac.cn）。雜志官方信箱為：zgxdys@imicams.ac.cn。

2.《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》是萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、中國(guó)知網(wǎng)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)全文收錄期刊。期刊出版后1個(gè)月左右可在上述數(shù)據(jù)庫(kù)的網(wǎng)站查閱作者論文。

3.《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》編輯部目前收取版面費(fèi)僅有對(duì)公轉(zhuǎn)賬一種方式。開戶行：中國(guó)建設(shè)銀行北京雅寶路支行；開戶名稱：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所；銀行賬號(hào)：11001028400059856368。