馬寧寧++王小勇++何雄

摘要：通過(guò)對(duì)近3年來(lái)有關(guān)中醫(yī)各家對(duì)糖尿病腎病的文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)，從病因病機(jī)、辨證分型、中醫(yī)治療等方面進(jìn)行研究，從辨證治療、中藥專方、單味中藥及提取物治療等不同層面探討中醫(yī)治療糖尿病的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；中醫(yī)；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R255.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）11-0087-03

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者死亡的主要原因之一，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、水腫等，如不進(jìn)行控制則會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的腎功能衰竭[1]。西醫(yī)在治療糖尿病腎病方面存在一定的局限性，中醫(yī)在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的成績(jī)。本文就近3年來(lái)有關(guān)中醫(yī)治療糖尿病腎病方面的文獻(xiàn)作一綜述。

1病因病機(jī)

中國(guó)古代醫(yī)書(shū)中并無(wú)明確的糖尿病腎病的病名，歷代醫(yī)家對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行長(zhǎng)期研究和總結(jié)后，認(rèn)為糖尿病腎病屬于“消渴”、“水腫”、“溺毒”、“消癉”、“尿濁”、“關(guān)格”等范疇。對(duì)于糖尿病腎病的病因病機(jī)，各醫(yī)家各有其看法。黎晶晶等[2]認(rèn)為糖尿病腎病的病因?yàn)闅怅巸商?，兼有瘀血、水濕、痰濁諸邪阻傷腎絡(luò)，正虛邪實(shí)，臟腑皆虛，“痰、瘀、毒”是導(dǎo)致糖尿病腎病的重要因素。糖尿病腎病的基本病機(jī)是臟腑內(nèi)虛，導(dǎo)致血瘀痰濁，并貫穿于糖尿病腎病的始終。扈麗萍[3]總結(jié)劉文峰教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎是病位所在，糖尿病腎病的病因是是糖尿病久病致虛、久病致瘀、久病生痰、久病入絡(luò)、久病及腎。正虛邪實(shí)，虛實(shí)相兼，交互為患，損傷腎絡(luò)，耗傷腎氣，腎之氣化、固攝功能失常，導(dǎo)致腎關(guān)開(kāi)闔失度，引發(fā)糖尿病腎病。楊芳等[4]認(rèn)為糖尿病腎病的病機(jī)指為標(biāo)瘀血阻絡(luò)，根源是脾腎虧虛，腎虛和血瘀關(guān)系密切，腎虛導(dǎo)致血瘀，同時(shí)瘀血又會(huì)加重腎虛。牛麗娜等[5]根據(jù)李建民教授的“腎絡(luò)瘀痹”理論，認(rèn)為消渴病病程過(guò)長(zhǎng)引發(fā)腎絡(luò)損傷，腎臟虛損，腎用失職，氣化不利，氣血運(yùn)行不暢，血行遲滯而成瘀，導(dǎo)致致腎絡(luò)痹阻不通，引發(fā)糖尿病腎病。于曉輝等[6]從濁毒學(xué)說(shuō)論述糖尿病腎病的病因病機(jī)，認(rèn)為脾腎是糖尿病腎病病變的關(guān)鍵臟腑，脾虛喪失運(yùn)化水濕的機(jī)能，腎失封藏，精微泄露，導(dǎo)致尿檢出現(xiàn)蛋白尿；脾虛喪失運(yùn)化水濕的機(jī)能，腎虛喪失化氣行水的機(jī)能，同時(shí)久病瘀血阻絡(luò)，引發(fā)水腫。

2辨證分型

糖尿病腎病的辨證分型比較復(fù)雜，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)家各有側(cè)重。吳國(guó)慶等[7]總結(jié)皮持衡教授診治糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為糖尿病腎病根據(jù)臨床表現(xiàn)和病機(jī)可以辨證分為四型：脾腎陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型。脾腎陽(yáng)虛型表現(xiàn)為體倦乏力，面浮肢腫，小便頻數(shù)混濁，畏寒肢冷，面色微黃，舌暗胖、有齒痕，脈沉細(xì)；陰陽(yáng)兩虛型表現(xiàn)為神倦乏力，腰膝酸軟，面色萎黃，形體消瘦，畏寒肢冷，口干不欲飲，舌質(zhì)黯淡，苔薄黃，脈沉細(xì)；氣陰兩虛型表現(xiàn)為神疲乏力，食欲不振，腰膝酸軟，手足心發(fā)熱，口干舌燥，舌暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱；肝腎陰虛型表現(xiàn)為體倦乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，頭暈耳鳴，目澀視昏，舌質(zhì)暗紅，脈沉弦細(xì)。沙鑫等[8]總結(jié)孫偉教授診治糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為糖尿病腎病可以根據(jù)病程的3個(gè)階段分為3個(gè)證型，3個(gè)階段分別為微量白蛋白尿期、臨床糖尿病期、腎功能不全期，3個(gè)證型分別為腎陰虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，脾腎虧虛、濕瘀內(nèi)滯證，脾腎虧虛、濁毒內(nèi)阻證。腎陰虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證表現(xiàn)為小便頻數(shù)混濁，煩渴多飲，多食善饑，舌邊尖紅，苔薄黃少津，脈細(xì)數(shù)；脾腎虧虛、濕瘀內(nèi)滯證表現(xiàn)為小便頻數(shù)混濁，濕熱水腫，舌苔黃膩，脈弦滑；脾腎虧虛、濁毒內(nèi)阻證表現(xiàn)為小便不利，神疲乏力，面色少華，下肢水腫，苔黃膩或灰膩，有齒痕，脈濡或滑。張亮等[9]將糖尿病腎病分為氣陰兩虛型，陰虛熱盛型和陰陽(yáng)兩虛型。氣陰兩虛型表現(xiàn)為多飲多尿，形體消瘦，神倦乏力，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，面色少華，陽(yáng)痿早泄，月經(jīng)失調(diào)，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力；陰虛熱盛型表現(xiàn)為煩渴多飲，多食易饑，大便干結(jié)，尿色混黃，舌紅少津，苔黃而燥，脈滑數(shù)；陰陽(yáng)兩虛型表現(xiàn)為腰膝酸軟，食欲不振，體倦乏力，口干不欲多飲，畏寒肢冷，下肢水腫，面色萎黃，陽(yáng)痿早泄，舌淡暗，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。

3中醫(yī)治療

3.1辨證治療仝小林等[10]認(rèn)為糖尿病腎病的治療應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)虛補(bǔ)氣為主，因此采用黃芪建中湯為主方，在根據(jù)糖尿病腎病的辨證分型加用其他方劑。氣陰兩虛證加用參芪地黃湯，肝腎陰虛證加用杞菊地黃丸，氣血兩虛證加用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，脾腎陽(yáng)虛證加用真武湯。元胡、枳殼、川芎行氣活血，地龍、水蛭、大黃活血通絡(luò)，三棱、莪術(shù)、[XCB7.TIF]蟲(chóng)破血逐瘀，制附子、澤瀉、大黃、牛膝溫陽(yáng)利水，桂枝、茯苓、豬苓行健脾利水消腫之功。劉玉寧[11]從中醫(yī)絡(luò)積辨治探討糖尿病腎病的治療，將糖尿病腎病分為腎陰虧虛、脈絡(luò)失養(yǎng)證，氣陰兩虛、腎絡(luò)不榮證，氣陽(yáng)兩虛、腎絡(luò)失煦證，濕熱傷腎、絡(luò)脈阻滯證等證型。腎陰虧虛、脈絡(luò)失養(yǎng)證，表現(xiàn)為口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，治療以滋陰清熱為主，采用知柏地黃湯加減，方藥由北沙參、生地、山藥、知母、山茱萸、黃柏、紫草、僵蠶、地龍、丹皮、龜板等組成。氣陰兩虛、腎絡(luò)不榮證，表現(xiàn)為頭暈耳鳴，胸悶氣短，口干咽燥，體倦乏力，下肢水腫，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，治療以益氣養(yǎng)陰為主，采用參芪地黃湯加減，方藥由生黃芪、丹參、茯苓、山藥、西洋參、山茱萸、地龍、生地黃、僵蠶、枸杞子等組成。氣陽(yáng)兩虛、腎絡(luò)失煦證，表現(xiàn)為面色蒼白，畏寒肢冷，周身水腫，小便短急，舌質(zhì)淡，苔薄或膩，脈沉細(xì)微，治療以溫腎通絡(luò)，化氣行水為主，采用濟(jì)生腎氣湯加減，方藥由山藥、制附子、茯苓、澤瀉、山茱萸、白術(shù)、干姜、僵蠶、車前子、地龍等組成。濕熱傷腎、絡(luò)脈阻滯證，表現(xiàn)為尿末增多，腰膝酸軟，肢體重滯，口干而不欲多飲，大便黏滯，舌質(zhì)紅，苔黃而膩，脈弦數(shù)，治療以清熱利濕、泄?jié)嵬ńj(luò)為主，采用三仁湯加減，方藥由厚樸、白豆蔻、炙杏仁、茵陳、法夏、黃芩、薏苡仁、絡(luò)石藤、僵蠶、土茯苓、滑石、地龍等組成。劉蘇[12]等總結(jié)龔麗娟教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)糖尿病腎病的病情進(jìn)展，將糖尿病腎病分為早、中、晚3個(gè)階段，分別對(duì)應(yīng)氣陰虧虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證3種證型。氣陰虧虛證以健脾益腎、活血化瘀為主，采用實(shí)脾飲加減，方藥由白術(shù)、茯苓、厚樸、陳皮、木瓜、木香、大腹皮、甘草等組成。脾腎陽(yáng)虛證以溫補(bǔ)脾腎、扶陽(yáng)利水為主，采用真武湯加減，方藥由白芍、炙黃芪、白術(shù)、茯苓、山茱萸、生姜、熟地、山藥等組成。陰陽(yáng)兩虛證以清利濕濁、化瘀解毒為主，采用五皮湯加減，陳皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、蒲公英、白頭翁、白花蛇舌草、茯苓皮、冬瓜皮、生大黃、三棱、莪術(shù)等組成。姚芳[13]總結(jié)方水林名中醫(yī)治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為蛋白尿的產(chǎn)生是脾腎虧虛、脈絡(luò)瘀之、精氣下泄導(dǎo)致的，治療應(yīng)以活血化瘀為主，采用扶正祛濁方，方藥由當(dāng)歸、黃芪、石蓮子、麥冬、白花蛇舌草、太子參、茯苓、地骨皮、紅花、桃仁、制大黃組成。同時(shí)需辨證論治，氣陰兩虛證，表現(xiàn)為體倦身乏，頭眩耳鳴，舌淡紅，少苔，脈濡細(xì)，加用生地黃、山茱萸、五味子；陰虛熱盛證，表現(xiàn)為潮熱盜汗，納呆惡心，舌紅，苔黃而膩，脈細(xì)數(shù)，加用知母、生地黃、生石膏；陰陽(yáng)兩虛證，表現(xiàn)為畏寒肢冷，陽(yáng)痿早泄，精神萎靡，舌淡，苔白，脈沉遲，加用牡丹皮、山茱萸、熟地黃、肉桂、龜甲、制附子；血瘀脈絡(luò)證，表現(xiàn)為胸痹心痛，肢體麻痛，舌紫暗，苔薄，脈澀不利，加用赤芍、地龍、川芎。

3.2中藥專方孔令新[14]等觀察活血護(hù)腎湯治療糖尿病腎病的臨床療效，將60例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，治療組采用活血護(hù)腎湯（方藥由茯苓、黨參、炒白術(shù)、生地黃、山萸肉、枳殼、川芎、丹參、水蛭、黃芪、當(dāng)歸、山藥、制大黃組成），對(duì)照組予以基礎(chǔ)治療，治療8周，結(jié)果顯示治療組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），治療組治療后的24h尿蛋白定量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。據(jù)此作者認(rèn)為活血護(hù)腎湯可以顯著改善患者的臨床癥狀，減少蛋白尿的產(chǎn)生，保護(hù)腎功能，延緩病情發(fā)展。郭家安[15]等探討益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎活血湯治療早期糖尿病腎病的療效，將100例早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，觀察組給予益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎活血湯（方藥由黃芪、積雪草、太子參、丹參、天花粉、當(dāng)歸、澤瀉、草決明子、水蛭、甘草組成），對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示觀察組的治療有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組治療后的血管內(nèi)皮素、糖化血紅蛋白、24h尿蛋白量、總膽固醇、三酰甘油顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。據(jù)此作者認(rèn)為益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎活血湯祛痰而不傷正，使氣復(fù)陰生，治療糖尿病腎病療效顯著。張彤[16]等益氣軟堅(jiān)泄?jié)岱街委熖悄虿∧I病的臨床療效，將88例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組44例，治療組采用益氣軟堅(jiān)泄?jié)岱剑ǚ剿幱晒砑?，土茯苓，黃芪，黃柏，制大黃，僵蠶，炒白術(shù)組成），對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果顯示治療組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），治療組治療后的24h尿蛋白排泄量、足細(xì)胞標(biāo)志蛋白顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。據(jù)此作者認(rèn)為益氣軟堅(jiān)泄?jié)岱揭鏆馍?yáng)，解毒軟堅(jiān)，可以改善足細(xì)胞損傷，改善患者的腎功能，控制疾病的進(jìn)展。

3.3單味中藥及提取物治療楊宏山[17]等研究紅景天最細(xì)粉對(duì)糖尿病腎病大鼠的保護(hù)作用，紅景天具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶正固本、清熱潤(rùn)肺的功效，可以抗衰老、抗疲勞，對(duì)心、肝、腎等臟器有良好的保護(hù)作用，治療糖尿病腎病可以調(diào)節(jié)患者的糖代謝異常，保護(hù)細(xì)胞損傷，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙，緩解氧化應(yīng)激，抑制炎癥反應(yīng)，延緩糖尿病腎病向腎功能衰竭的發(fā)展。

程玥[18]等觀察姜黃素對(duì)糖尿病腎病大鼠腎臟的保護(hù)作用，姜黃素可以促進(jìn)組織器官對(duì)葡萄糖的利用，增加胰島素的敏感度，促進(jìn)胰島素的分泌，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，對(duì)大鼠的腎臟具有一定的保護(hù)作用。

陳丹[19]等探討山茱萸顆粒對(duì)糖尿病腎病的防治作用，認(rèn)為山茱萸顆?？梢砸种艱N復(fù)雜細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的核心引資TGF-β1，延緩腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)程，減輕對(duì)腎組織的損傷。

4小結(jié)與展望

糖尿病腎病是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，糖尿病腎病早期以氣陰兩虛為本，血瘀貫穿病程始終。中醫(yī)在治療糖尿病腎病、延緩病情發(fā)展、保護(hù)腎功能等方面取得了一定的成績(jī)，但也存在辨證分型尚不統(tǒng)一、無(wú)統(tǒng)一療效判定標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，同時(shí)還需要加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥物作用機(jī)制上的研究，以提高中醫(yī)治療糖尿病腎病的水平。參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2016-10-10）