王瀚 朱恒美 錢尤雯

[摘要]?《肝內(nèi)膽管癌病理診斷專家共識（2022版）》詳細闡述了肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的分支結(jié)構(gòu)及組織學分型，為肝內(nèi)膽管癌的外科病理診斷提供了模板，為規(guī)范精準分型和后續(xù)個體化治療提供了證據(jù)，也為肝膽腫瘤病理教學提供了參考。本文在肝內(nèi)膽管癌外科病理診斷的教學工作中探索出了從組織病理分型的診斷原則-簡化的免疫組化譜系套餐-鑒別診斷需關(guān)注的變異亞型-分子病理診斷的核心檢測靶點-標準化病理報告模板的核心要素等各關(guān)鍵步驟中總結(jié)的教學方法，以期在最短時間內(nèi)為學員迅速掌握肝膽疾病的外科病理診斷思路和實操應(yīng)用技能奠定堅實的理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]?肝內(nèi)膽管癌；病理診斷；專家共識；醫(yī)學教育

[中圖分類號]?G642????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.024

膽管癌是繼肝細胞癌之后第二大原發(fā)性肝臟腫瘤，在肝臟惡性腫瘤中占比約15%，占消化道惡性腫瘤的3%，好發(fā)于中老年，男女發(fā)病比例相當[1]。因起源于膽道樹的不同解剖分支，故具有高度異質(zhì)性，可分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和肝外膽管癌，不同的類別具有獨立的的危險因素、臨床表現(xiàn)、流行病學特征、形態(tài)學和分子病理特征，故對膽管癌的病理教學需要根據(jù)不同的腫瘤起源部位因材施教。其中肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic?cholangiocarcinoma，ICC）的臨床和病理特點與肝門部及肝外膽管癌顯著不同，ICC是指發(fā)生于肝內(nèi)二級膽管及以下分支襯覆的膽道上皮及其管周腺體的惡性腫瘤，表達一系列膽管上皮標志物，在膽管癌中的占比高達30%。外科手術(shù)目前仍是ICC的首選治療方式，對術(shù)后標本的規(guī)范病理評估和教學指導，能為患者后續(xù)治療提供精準的腫瘤分型、規(guī)范的病理報告格式和積累寶貴教學經(jīng)驗。

海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院是聞名全國的肝膽腫瘤外科醫(yī)院，也是消化病理專培基地，兩邊院區(qū)年手術(shù)標本量達萬余例，收集了全國最大載量的ICC樣本，由筆者科室牽頭制定的《肝內(nèi)膽管癌病理診斷專家共識（2022版）》（簡稱共識），采納了國內(nèi)外最新的研究成果，結(jié)合了消化病理、肝膽外科、腫瘤科等多學科專家的意見，為肝內(nèi)膽管癌的規(guī)范化病理診斷提供教學依據(jù)。本文在探索肝內(nèi)膽管癌的病理教學中，借鑒參考了共識中的推薦指南，建議對照共識中提出的指導意見，系統(tǒng)化規(guī)范教學，形成標準化病理診斷體系和流程，現(xiàn)總結(jié)教學經(jīng)驗如下。

1??肝內(nèi)膽道系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)教學

根據(jù)肝內(nèi)膽道系統(tǒng)的管徑大小，將直徑<300μm的赫令管、小葉間膽管和隔膽管定義為小膽管群，直徑300～800μm區(qū)膽管和段膽管定義為大膽管群，從而進一步將ICC分為小膽管型和大膽管型兩大組織學分型，部分學員前期由于對膽管樹結(jié)構(gòu)的不了解，容易將兩者混淆，必須向?qū)W員強調(diào)的是，不同組織學亞型的ICC具有高度異質(zhì)性，故使學員熟練掌握ICC組織學分型的解剖基礎(chǔ)是ICC精準分型的前提條件。需要提醒學員的是隔膽管在大體解剖中無法見到，但其解剖位置極其重要，作為大小膽管型的交匯點，從這一級膽管開始出現(xiàn)了除膽管上皮之外的柱狀細胞、黏液分泌細胞和膽管周腺體[2]。因此，在ICC組織學分型教學時需突出膽管細胞異質(zhì)性的特點。

2??肝內(nèi)膽管癌的大體標本教學

對于ICC標本的肉眼觀察有助于指導學員后續(xù)大體取材時有的放矢，回應(yīng)臨床關(guān)切問題。首先需要學員樹立的一個觀念就是關(guān)注病理檢查申請單上填寫的腫瘤所在部位，這對于判斷腫瘤起源于肝內(nèi)還是肝外非常重要，對于體積過大的標本需結(jié)合臨床和影像綜合判斷，而對于術(shù)中用手術(shù)縫線或染料標記的膽管斷端及肝臟標本切緣，另送的肝十二指腸韌帶、肝總動脈和胰腺后方等區(qū)域淋巴結(jié)，需重點單獨取材，以明確腫瘤播散范圍。一般在大體取材時將發(fā)生于肝臟外周區(qū)域的、邊界較清的灰白色實性腫塊定義為腫塊型ICC，可伴有慢性肝炎或肝硬化背景，此型常為小膽管型ICC，有經(jīng)驗的教員在指導學員取材時可著重示教腫塊與肝包膜的關(guān)系。若腫塊發(fā)生的部位靠近肝門，則需要仔細觀察病灶的生長方式，管周浸潤型ICC常常沿著膽管壁蔓延，可累及多個膽管分支，呈縱向浸潤性生長，此型常為大膽管型ICC。病灶較小時肉眼觀不明顯，大體和肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的慢性膽管炎或硬化性膽管炎難以區(qū)分，要提醒學員注意仔細分辨，必要時廣泛取材，以便對微小病灶全面系統(tǒng)評估；體積較大的病灶突破管壁破壞肝實質(zhì)，故需認真尋找累犯的膽管，沿長軸縱向剪開，測量受侵犯膽管的長度、管壁厚度以及距切緣距離，重點取材腫塊與膽管、腫塊與周圍正常肝組織的交界處。

鑒于ICC具有較高的淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移率，故對另送淋巴結(jié)及主瘤旁病灶的名稱和數(shù)量應(yīng)單獨注明并取材?；旌闲虸CC兼具腫塊型和管周浸潤型的大體特征，以大膽管型常見，其本質(zhì)是管腔內(nèi)的腫瘤組織破壞膽管壁并在周圍肝組織內(nèi)形成實質(zhì)性腫塊，故可在腫塊內(nèi)部找到殘留的膽管腔。ICC還有一種特殊類型，以內(nèi)生性的生長方式為主，腫瘤突出于管腔內(nèi)并呈多級分支乳頭狀或息肉狀，底部有蒂或范圍較廣，鄰近管壁增厚變硬，表明存在腫瘤組織侵襲性生長后的促纖維結(jié)締組織反應(yīng)，最新版世界衛(wèi)生組織（World?Health?Organization，?WHO）病理診斷將其命名為膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴相關(guān)浸潤癌[3]。提醒學員取材時要特別注意對于受累管壁范圍的觀察辨認以及腫瘤與蒂部的關(guān)系，必要時廣泛取材以獲取最精確的腫瘤浸潤深度以及尋找周圍管壁黏膜是否存在癌前病變。對于體積較大的ICC可采用和肝細胞癌類似的7點取材法。盡管文獻對各類ICC大體生長方式的生存預后分析不盡相同，但掌握ICC大體標本取材的標準方法有利于學員取材基本功的培養(yǎng)和加深對后續(xù)腫瘤病理TMN分期的理解[4]。

3??肝內(nèi)膽管癌的不同組織學類型教學

首先，需要向?qū)W員指出，并不是所有膽道腫瘤都是腺上皮來源，少數(shù)也可發(fā)生間葉源性腫瘤，而對于上皮來源的腫瘤，腺癌比重最大，其次是鱗狀細胞癌，要提醒學員注意的是，由于腫瘤的異質(zhì)性，特別是體積較大的腫瘤內(nèi)部可出現(xiàn)兩種或更多的組織學成分，如發(fā)生于膽道的鱗狀細胞癌常常混有腺癌的成分，一旦取材不充分則極有可能造成遺漏誤診，故對于首次診斷為鱗狀細胞癌的標本常常需要補取甚至廣泛取材以尋找腺癌存在的證據(jù)。之所以要求對ICC進行精準組織學分型教學，是因為一些特殊類型的癌種會有相應(yīng)的治療靶點，如淋巴上皮瘤樣癌常高表達細胞程序性死亡-配體1（programmed?death-ligand?1，PD-L1），適用免疫治療，在行基因檢測時發(fā)現(xiàn)肉瘤樣癌常伴有較多的分子治療靶點，這為臨床制定后續(xù)治療方案提供更多選擇依據(jù)和空間。

此次共識的創(chuàng)新之處就在于對ICC腺癌（占比>90%）的組織學類型進行了精細的劃分，將ICC腺癌分為大膽管型、小膽管型及小膽管型ICC的特殊類型（細膽管癌和膽管板畸形）。盡管腫瘤都起源于膽管上皮細胞，但由于發(fā)生于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的不同解剖位置，在細胞起源、組織學特點、臨床預后上都有差異?，F(xiàn)代醫(yī)學治療的發(fā)展方向是個體化、精細化治療，在教學指導上需要將病理教科書上的知識與最新的研究成果相互結(jié)合傳授，使學員牢牢樹立惡性腫瘤病理診斷的組織學分類與患者生存預后密切相關(guān)的意識。

在細胞來源上，大膽管型ICC起源于直徑>300μm的肝內(nèi)較大膽管或鄰近的管周腺體，血清腫瘤指標可升高，在腫瘤周邊區(qū)域常可見膽管上皮的癌前病變；小膽管型ICC起源于直徑<300μm的小膽管群（隔膽管和小葉間膽管），在腫瘤周邊區(qū)域可伴發(fā)膽管錯構(gòu)瘤或膽管腺瘤等病變；細膽管癌，起源于最細小的赫令管和位于此處的肝臟前體細胞/卵圓細胞，腫瘤發(fā)生或與感染肝炎病毒相關(guān)。大膽管型和小膽管型是最常見的ICC亞型，另一種少見類型為膽管板畸形型，顧名思義，其具有特征性的膽管板畸形樣的組織學形態(tài)。需要引導學員理解亞型判讀的必要性和意義。

部分學員在一開始判讀ICC各類亞型的時候常常會感到困惑，甚至無法區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性病變的差異，尤其較大的腫瘤內(nèi)部，往往存在一定的異質(zhì)性，從而導良性病變與癌前病變或各類ICC亞型并存的情況，在實際教學過程中，一要強調(diào)多點取材的重要性，只有充分的取材才有可能概括病灶全貌，觀察到腫瘤異質(zhì)性的典型區(qū)域；二是要向?qū)W員強調(diào)膽管上皮正常組織學結(jié)構(gòu)和一些良性病變（如管周腺體增生、膽管錯構(gòu)瘤、膽管腺瘤等）帶教的重要性，并將ICC各亞型與之對比講解，可加深學員的理解和記憶。

4??肝內(nèi)膽管癌的免疫組化標記教學

免疫組化技術(shù)是目前病理科常規(guī)開展項目，其本質(zhì)是利用抗原和抗體結(jié)合的高度特異性，通過一系列化學反應(yīng)使標記抗體的顯色劑顯色而對組織或細胞內(nèi)的多肽或抗原物質(zhì)進行定位、定性和定量。在對學員進行實操演示之前，需要將其作用的基本原理、分類、特點等進行理論授課，最重要的還是讓學員理解其在臨床病理診斷中的重要意義。首先，通過免疫組化，如增殖細胞核抗原Ki-67和抑癌基因P53標記等可協(xié)助確定膽道上皮來源腫瘤的良惡性，結(jié)合形態(tài)學對腫瘤預后進行初步判斷及指導靶向治療。在蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色切片上，經(jīng)常會遇到形態(tài)類似但病種不同的病例，大約5%～10%在常規(guī)病理診斷中單靠HE無法做出判斷，免疫組化可有效對低分化ICC和肝臟其他低分化/未分化腫瘤予以鑒別，進而對“未分化”惡性腫瘤進行分類和分型，協(xié)助鑒別疑難ICC病例；因其他部位的轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)瘤具有共同的抗原表達，故可利用多種組化標志物套餐鑒別ICC與轉(zhuǎn)移瘤，并推斷轉(zhuǎn)移來源。

ICC的早期轉(zhuǎn)移有時與淋巴結(jié)內(nèi)竇性組織細胞增生不易區(qū)別，免疫組化中的上皮性標志物有助于微?。ò┺D(zhuǎn)移灶被發(fā)現(xiàn)。同時免疫組化也是疾病病因和發(fā)病機制研究的重要手段，在科研和教學研究中發(fā)揮著重要作用。需要提醒學員注意的是，免疫組化有其局限性，操作步驟、組織塊和抗體的選擇等原因均可導致“假陽性”和“假陰性”的產(chǎn)生，需加強質(zhì)控管理。但是，免疫組化的正確結(jié)果不僅僅要依靠操作技術(shù)的規(guī)范，還有賴于正確的分析判讀和解釋，故在報告染色結(jié)果時不應(yīng)孤立地解釋，應(yīng)考慮到ICC的診斷和鑒別診斷、所用抗體的特性、組織特異性，排除一切“假陽性”和“假陰性”的干擾。

不同組織學類型的ICC有其特征性的免疫組化表達譜，大膽管型ICC常表達鈣結(jié)合蛋白、黏蛋白和三葉因子1，黏液染色陽性；小膽管型ICC（包括細膽管癌和膽管板畸形型）常表達C反應(yīng)蛋白、神經(jīng)性鈣黏蛋白和神經(jīng)細胞黏附分子，黏液染色陰性；在實際教學過程中會發(fā)現(xiàn)兩者表達有交叉重疊，這也是ICC病理教學的難點之一，需要指導學員綜合腫瘤的生長部位、細胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫組化及黏液染色情況予以判斷[5]。

5??肝內(nèi)膽管癌的分子標志物與治療靶點教學

隨著近年來分子生物學研究和檢測技術(shù)的快速發(fā)展，包括免疫治療和靶向治療在內(nèi)的各類精準化、個體化治療方案應(yīng)運而生，分子病理學的研究表明，許多疾病，特別是癌的分子水平異質(zhì)性也很強，即使形態(tài)相似，在基因表達層面也可完全不同。就ICC而言，不同亞型具有相對特異的基因突變位點或分子治療靶點，大膽管型ICC常伴有KRAS、BRAF、EGFR和ERBB2/HER2等基因突變[6]。小膽管型ICC可發(fā)生特征性的IDH1/2基因突變和FGFR2基因融合/重排[7]。

新形勢下的病理教學，除了要指導形態(tài)學診斷外，還迫切需要學員掌握各種分子遺傳及分子病理學的知識與最新進展[8-9]，分子病理的教學可協(xié)助在ICC的早期診斷、分子分型、對化療藥物的敏感性、預后判斷等方面制定相應(yīng)的臨床靶向治療策略。各教學單位可結(jié)合科室自身硬件設(shè)施和檢測條件予以帶教。如有反轉(zhuǎn)錄-聚合酶連反應(yīng)（reverse?transcription-polymerase?chain?reaction，RT-PCR）條件的教學科室，可行NTRK融合基因和BRAF?V600E基因突變檢測，兩者的變異率在所有ICC中占比為4.3%～11.1%，有針對性的靶向藥物恩曲替尼/拉羅替尼和達拉非尼+曲美替尼。若有熒光原位雜交（fluorescence?in?situ?hybridization，F(xiàn)ISH）設(shè)備，可行FGFR2基因融合/重排、RET基因融合及HER2基因擴增檢測，上述基因的變異范圍在1.8%～13%之間，相對應(yīng)的靶向藥物有佩米替尼、英菲格拉替尼、普拉替尼、曲妥珠單抗和帕妥珠單抗。有條件開展一代/二代測序的單位，可行IDH1/2基因突變檢測，若檢測樣本存在IDH1/2基因突變，可進一步證實其為小膽管型ICC，特異性靶向藥物為艾伏替尼，且IDH1/2突變型的預后好于野生型[6]。

此外，還可以利用二代測序手段對腫瘤整體進行腫瘤突變負荷（tumor?mutation?burden，TMB）檢測來協(xié)助預后分層和免疫治療，TMB高的ICC病例往往細胞異型性大、分化程度差，具有侵襲性生物學行為并存在類似肝細胞癌的微血管侵犯，各類亞型均可發(fā)生，臨床上可使用帕博利珠單抗予以治療[10]。

6??肝內(nèi)膽管癌標準化病理報告教學

一份合格的肝內(nèi)膽管癌病理診斷報告是教學的最終目的，需分別依次描述大體所見、鏡下所見、免疫組化、分子檢測、最終病理診斷這5個核心要素。大體所見中需報告標本大小、腫塊直徑、顏色質(zhì)地、包膜、有無衛(wèi)星結(jié)節(jié)和另送淋巴結(jié)等標本。鏡下所見需描述腫瘤組織排列結(jié)構(gòu)、細胞形態(tài)、有無黏液分泌、微血管侵犯、肝組織炎癥、膽管或肝切緣情況。免疫組化上選用C反應(yīng)蛋白、神經(jīng)性鈣黏蛋白、鈣結(jié)合蛋白和黏蛋白為一線抗體區(qū)分ICC亞型，必要時可對乙肝表面抗原、HER2基因表達以及錯配修復基因等進行檢測。分子病理檢測應(yīng)根據(jù)各醫(yī)療教學單位的實際情況予以開展。

7??結(jié)語

肝內(nèi)膽管癌是致死率較高的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐步上升，對該疾病全面系統(tǒng)的病理教學有助于學員掌握最新的研究進展和靶向免疫治療策略。《肝內(nèi)膽管癌病理診斷專家共識（2022版）》的推出為臨床病理工作的開展提供參考依據(jù)，同時也為膽道疾病的病理教學指明方向和思路。本研究在肝內(nèi)膽管癌的教學實踐中，探索出一套從膽道系統(tǒng)正常組織結(jié)構(gòu)-大體標本-組織學亞型-免疫組化表達模式-分子病理特征-標準化病理報告模板的分類教學法，為在最短時間內(nèi)使學員迅速掌握膽道專科病理診斷要點提供扎實理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–09–12）

（修回日期：2024–02–19）