何海美 鄭隆 鄭宇 王玨 鄭克瓊

[摘要]?目的?探討多學(xué)科快速反應(yīng)團隊（multidisciplinary?rapid?response?team，MDRRT）模式在低年資醫(yī)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用。方法?于2022年9月至2023年6月在筆者醫(yī)院采用隨機數(shù)字抽樣法選取產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科及ICU低年資醫(yī)生72名，隨機采用數(shù)字表法分為對照組（n=36）和試驗組（n=36）。對照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上使用基于產(chǎn)科MDRRT的工作坊模式。培訓(xùn)結(jié)束后比較兩組方式的應(yīng)用效果。結(jié)果?未接受培訓(xùn)的兩組低年資醫(yī)生在培訓(xùn)前的迷你臨床演練評量（mini-clinical?evaluation?exercise，?Mini-CEX）得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），培訓(xùn)結(jié)束后試驗組Mini-CEX評分得分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組低年資醫(yī)生的培訓(xùn)課程滿意度4個維度各自的得分情況，試驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?基于MDRRT教學(xué)臨床培訓(xùn)平臺有助于提高產(chǎn)科低年資醫(yī)生臨床診斷、治療、溝通能力，能提升執(zhí)行力和臨床思維力，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?MDRRT教學(xué)；低年資醫(yī)生；臨床思維能力

[中圖分類號]?R714??????[文獻標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.026

隨著“三孩”政策的開放，高齡和高危孕產(chǎn)婦隨之增多，給醫(yī)院和產(chǎn)科醫(yī)生帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。目前，隨著醫(yī)學(xué)診療模式的改變和產(chǎn)科患者的急救需求增加，反應(yīng)不夠迅速以及獨立科室“孤軍奮戰(zhàn)”的診療模式已無法滿足臨床需求[2]。早期識別患者病情變化，快速做出反應(yīng)，并聯(lián)合多學(xué)科對患者進行救治，是提高孕產(chǎn)婦救治成功率及降低死亡率的重要措施[3]。故當(dāng)前越來越重視產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊（rapid?respond?team，?RRT）和多學(xué)科團隊模式（multidisciplinary?treatment，?MDT）在產(chǎn)科診療工作中的應(yīng)用[4]。尤其是對于多次妊娠的高齡和高危孕產(chǎn)婦，更是需要積極聯(lián)合多學(xué)科構(gòu)建相關(guān)的全周期診治體系，從而真正將“三孩”政策落到實處，實現(xiàn)新政策下的優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)[5]。近年來，快速反應(yīng)團隊聯(lián)合多學(xué)科團隊模式（multidisciplinary?rapid?response?team，MDRRT）廣泛應(yīng)用于臨床，從中加強了學(xué)生為主體，增進了師生交流，激發(fā)了低年資醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣[6]。但是MDRRT模式是否適用于產(chǎn)科教學(xué)還有待研究，為探究MDRRT模式在產(chǎn)科中的優(yōu)劣性，本研究擬在產(chǎn)科危重癥疾病包括重度子癇前期、胎盤早剝等的日常模擬救治演練中應(yīng)用MDRRT模式，還原危重癥急救場景、訓(xùn)練多學(xué)科合作能力，旨在提高產(chǎn)科低年資醫(yī)生的實踐水平，增強其在臨床工作中的診斷、治療和溝通能力。

1??對象與方法

1.1??研究對象

于2022年9月至2023年6月采用隨機數(shù)字法抽取浙江省樂清市人民醫(yī)院72名臨床低年資醫(yī)生為研究對象（其中產(chǎn)科30名、麻醉科16名、ICU16名、新生兒科10名）。將36名臨床低年資醫(yī)生納入對照組（其中產(chǎn)科15名、麻醉科8名、ICU8名、新生兒科5名），另外36名臨床低年資醫(yī)生納入試驗組（其中產(chǎn)科15名、麻醉科8名、ICU8名、新生兒科5名）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入職時間不超過5年；②配合度高，具有良好的遵從性；③工作經(jīng)驗少，較少接觸MDRRT，或未接觸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①工作經(jīng)驗豐富，工作中得心應(yīng)手；②學(xué)習(xí)能力差，無法完成上級交給的工作，或執(zhí)行力低；③3個月內(nèi)有離職想法者。

1.2??方法

1.2.1??教學(xué)前評估??準(zhǔn)備重度子癇前期、胎盤早剝及產(chǎn)后出血急救相關(guān)的理論知識測試，對兩組學(xué)員進行摸底，設(shè)計產(chǎn)科急危重癥救治培訓(xùn)需求調(diào)查問卷，收集研究對象基線資料并進行統(tǒng)計，了解其對產(chǎn)科常見急危重癥救治的掌握水平及培訓(xùn)需求情況。

1.2.2??教學(xué)師資??本次培訓(xùn)師資由筆者醫(yī)院產(chǎn)科、麻醉科、ICU及新生兒科高級職稱醫(yī)師組成，每個?？聘?名醫(yī)生，共16名。每個專科醫(yī)師隨機分為兩組，分別執(zhí)教對照組和試驗組。

1.2.3??培訓(xùn)方法??對照組采取傳統(tǒng)集中授課的方式進行急危重癥救治能力培訓(xùn)。采用線下傳統(tǒng)教學(xué)模式進行培訓(xùn)，分為理論和技能兩大部分。理論培訓(xùn)以集中教學(xué)形式進行，內(nèi)容為產(chǎn)科常見急危重癥救治的理論部分；技能培訓(xùn)則圍繞“重度子癇前期、胎盤早剝、產(chǎn)后出血”3個核心病種進行相關(guān)培訓(xùn)，由教師示范操作后學(xué)員自主練習(xí)。每個?？平處焹H培訓(xùn)自己科目相關(guān)知識。

試驗組采用基于產(chǎn)科MDRRT模式的工作坊模式進行產(chǎn)科急危重癥急救能力提升的培訓(xùn)。

①第一階段：教學(xué)計劃，首先利用3d時間對整個過程進行梳理，檢索相應(yīng)文獻，制定計劃。其次利用4d時間對研究對象進行評估，設(shè)計重度子癇前期、胎盤早剝、產(chǎn)后出血的教學(xué)方案。再利用7d時間對每個疾病選取代表性病歷并據(jù)此設(shè)計場景，為學(xué)員設(shè)計場景中的不同角色。兩周完成一次循環(huán)，之后1周進行復(fù)盤。

②第二階段：教學(xué)實施，包括課前自主預(yù)習(xí)-臨床情景模擬-多學(xué)科共合作-模擬效果評估-反饋后再演練-歸納總結(jié)反思等環(huán)節(jié)。以上各安排1周、3d、2d、1d、1d進行，完成1次后，按照以上流程進行下一次實施。在每次課程中四科教師共同執(zhí)教一堂課。將36名學(xué)員分成5個小組，其中每個小組含產(chǎn)科醫(yī)生3名，麻醉醫(yī)生1～2名，ICU醫(yī)生1～2名，新生兒醫(yī)生1名。每個小組在不同時間段分別開課，實行小班制教學(xué)。a.?課前自主復(fù)習(xí)：在每節(jié)課開課前1周公布本次教學(xué)病種（重度子癇前期、胎盤早剝、產(chǎn)后出血其中之一），讓學(xué)員通過查閱教科書、檢索文獻等方式自主復(fù)習(xí)該病種相關(guān)的基礎(chǔ)知識和可能需要急救的情景及對應(yīng)處理方式，使其在開課前對疾病及其急救知識有一定的了解。b.?臨床情景模擬：課程中，教師給出典型的臨床急救案例，分別針對每個案例設(shè)定具體模擬情景，一步步引導(dǎo)學(xué)員進入場景，各科醫(yī)生以當(dāng)事一線值班醫(yī)生的身份進行診療及急救。c.?多學(xué)科共合作：在計時的情況下，產(chǎn)科、麻醉科、ICU及新生兒科的醫(yī)生在情景中進行溝通合作，共同處理同一病例，各司其職，以搶救產(chǎn)婦性命為首要目的。d.?模擬效果評價：在整個情景模擬的過程中，各科的教師對自己專科的學(xué)員進行評價。e.?反饋后再演練：在上節(jié)課堂中針對教師的評價學(xué)員總結(jié)自身不足之處，下堂課在類似的病例中進行再演練，演練后教師再次評分。f.?歸納總結(jié)反思：針對同一病種，5個小組在兩節(jié)課程結(jié)束后進行一堂共同總結(jié)課。歸納各個小組在每個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，對其中重難點進行具體講解。

③第三階段：教學(xué)反饋與重點調(diào)整，時間為1周。以上述3個病種的教學(xué)結(jié)束為一個周期，針對其中比較突出的問題重新探討，針對性地設(shè)計改進原有情景等，旨在使學(xué)員在情景模擬中更高效地完成急救。④第四階段：針對演練病種形成一套科學(xué)成熟的多學(xué)科合作應(yīng)急預(yù)案，制定預(yù)案的時間為全部工作結(jié)束后的兩周。

1.3??評價工具

1.3.1??Mini-CEX評分??Mini-CEX評分是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（American?Board?of?Internal?Medicine，?ABIM）發(fā)展出的一套評估臨床技能的測評工具[7]。它采用同行評教的方法進行評價，用于評價實踐能力。它提供給學(xué)生和教師的結(jié)構(gòu)化反饋，從而幫助他們做出更好的決策，具有很好的信效度[4]。該測評表包含問診、體格檢查、臨床判斷、專業(yè)素質(zhì)、諮商、組織效率及整體表現(xiàn)7個維度的內(nèi)容，每項分值10分，分值越高提示能力越強[5]。本研究中采用該量表進行低年資醫(yī)生實踐能力測量和評估。

1.3.2??授課滿意度??本研究自行編制問卷，用于評價課程的滿意度。培訓(xùn)結(jié)束后低年資醫(yī)生通過觀察和自我感受對課程安排進行評分，滿分70分；得分越高，說明課程滿意度越高。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間連續(xù)變量比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料比較

72名醫(yī)生平均年齡（27.35±1.97）歲；本科62名，碩士10名；初級職稱60名，中級職稱12名。兩組平均年齡、工齡、文化程度、職稱、評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2??課程滿意度比較

兩組低年資醫(yī)生的培訓(xùn)課程滿意度試驗組得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組低年資醫(yī)生的培訓(xùn)課程滿意度4個維度各自的得分情況，試驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P?<0.05）。

2.3??Mini-CEX評分比較

兩組低年資醫(yī)生在培訓(xùn)前的Mini-CEX評分得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），培訓(xùn)結(jié)束后試驗組Mini-CEX評分得分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P?<0.05）。

3??討論

本研究試驗組臨床低年資醫(yī)生對課程的滿意度明顯高于對照組（P<0.05），基于MDRRT的教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，這種更加高效的新的培訓(xùn)模式正在被學(xué)員們所認(rèn)可[8-10]。

培訓(xùn)結(jié)束后，試驗組低年資醫(yī)生的Mini-CEX評分的整體得分高于對照組（P<0.05）。本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果相一致，這也充分說明此教學(xué)模式穩(wěn)定的教學(xué)效果[11-12]。綜合各項評分來看，經(jīng)MDRRT模式培訓(xùn)的學(xué)員組織效能顯著高于對照組，在體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷和溝通技能的各項得分也優(yōu)于對照組。而醫(yī)療面談兩組培訓(xùn)后得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于本次培訓(xùn)的產(chǎn)科病種均為急重癥，以快速反應(yīng)和多學(xué)科合作為目的，培訓(xùn)中涉及多學(xué)科間的高效交流內(nèi)容更多，牽涉到與患者醫(yī)療面談的內(nèi)容過少，未加強學(xué)員在這一方面的能力提升。針對這項結(jié)果，在未來的課程設(shè)計上會針對這一方面進行強化。

此外，本研究經(jīng)過對產(chǎn)科3個常見急重癥病種的培訓(xùn)，形成了各自的MDRRT應(yīng)急預(yù)案，在將來臨床工作中，若相同病種出現(xiàn)需急救的患者，可快速啟動該預(yù)案，以高效的處理措施應(yīng)對危重病情。鑒于此次培訓(xùn)模式的有效性，本中心考慮將其擴大推廣，在更多的產(chǎn)科危重癥病種中應(yīng)用，建立更多的有效應(yīng)急預(yù)案。

由于產(chǎn)科急危重癥患者病情發(fā)生發(fā)展快，故在低年資醫(yī)生中建立一支MDRRT有助于在臨床上更快地識別并妥善處置急危重患者[13]。產(chǎn)科MDRRT教學(xué)臨床培訓(xùn)平臺的建立和使用，將使MDRRT的團隊更規(guī)范化，使每一次緊急救治均能高效、及時。但是本研究還存在一定的不足：①樣本量少。②收集的信息較少，導(dǎo)致部分信息無法匯總。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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