李博華,蔡亮亮,王曉慧,陳雨萱,王永功,馬欣

(1.河南省人民醫(yī)院 口腔科,河南 鄭州 450000;2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院 口腔科,新疆 哈密 839000)

臨床實(shí)習(xí)是每一位口腔醫(yī)學(xué)生的必經(jīng)階段,是將理論知識(shí)與臨床技能相結(jié)合的重要時(shí)期,也是成為合格口腔醫(yī)生的關(guān)鍵時(shí)期?？谇粌?nèi)科是口腔臨床的基礎(chǔ),是每一位口腔醫(yī)師都需掌握的基本功。因此,開展口腔內(nèi)科臨床教學(xué)意義重大[1]?？谇粌?nèi)科不僅要求學(xué)生具有一定的理論基礎(chǔ),而且需要學(xué)生具有完善的臨床思維和實(shí)踐技能[2]。

引入病例導(dǎo)入式教學(xué)以學(xué)生為主體,將實(shí)際病例作為引導(dǎo),既培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力,又提高了其醫(yī)患溝通能力。學(xué)生在面對真實(shí)臨床病例時(shí)能有效收集信息并進(jìn)行全面分析,給出合理的臨床診療方案[3]。微視頻教學(xué)是醫(yī)學(xué)影音資料在臨床教學(xué)中的應(yīng)用,可以將影像、圖片等多種形式靈活組合,這在含有技能、方法操作類較多的學(xué)科教學(xué)中有著極大優(yōu)勢[4-6]。本研究探討以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem-based learning,PBL)聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)及微視頻教學(xué)模式在口腔內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月進(jìn)入在河南省人民醫(yī)院口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)的40名口腔醫(yī)學(xué)本科生,采用Excel表隨機(jī)分為兩組。對照組接受PBL教學(xué)模式,觀察組接受PBL教學(xué)模式結(jié)合微視頻及病例導(dǎo)入式教學(xué)[7]。其中對照組男6例,女14例;年齡(22.20±0.77)歲。觀察組男8例,女12例;年齡(21.95±0.76)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？谇粌?nèi)科實(shí)習(xí)由聘任滿5 a及以上的正高或副高級醫(yī)生帶教,實(shí)習(xí)時(shí)間均為3個(gè)月,并在實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行課程內(nèi)容測驗(yàn)及問卷調(diào)查。

1.2 教學(xué)方法

引入PBL教學(xué)。通過PBL教學(xué)法針對口腔內(nèi)科的常見病牙髓病、根尖周囊腫、根尖周肉芽腫以及口腔黏膜病中的白斑、扁平苔蘚等進(jìn)行臨床教學(xué)。提高實(shí)習(xí)生的診斷準(zhǔn)確率使其能夠獨(dú)立制定診療方案。具體方法:由帶教老師確定以問題為中心的系列病案專題,并為實(shí)習(xí)生設(shè)置一系列問題。實(shí)習(xí)生通過向帶教老師請教、查閱資料等方式對上述病案專題進(jìn)行分析鑒別。開展臨床技能短視頻教學(xué)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加短視頻教學(xué)。具體方法:通過微視頻拍攝的方式將口腔臨床操作過程中的細(xì)節(jié)、要點(diǎn)制作成微課,5～10 min。同時(shí)利用多媒體技術(shù)演示根管治療等操作放大視頻的全過程,使學(xué)生對每個(gè)步驟獲得更加直觀的認(rèn)識(shí)。病例導(dǎo)入式教學(xué)。觀察組在對照組教學(xué)基礎(chǔ)上增加病例導(dǎo)入式教學(xué)。具體方法:選擇臨床上真實(shí)出現(xiàn)過的典型病例作為教學(xué)素材來源,制作并完善標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients,SP)資料庫。根據(jù)SP的要求,按照自愿和擇優(yōu)原則從口腔醫(yī)學(xué)院的研究生中挑選并進(jìn)行培訓(xùn),以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)一致性,減少扮演者的偏差性。由實(shí)習(xí)生進(jìn)行問診、撰寫病例、提出解決方案,帶教老師進(jìn)行初步點(diǎn)評。實(shí)習(xí)生根據(jù)問診的病例情況,查閱相關(guān)資料制作病例匯報(bào),在討論會(huì)上進(jìn)行病例講解,其他學(xué)生則針對匯報(bào)進(jìn)行提問,匯報(bào)人進(jìn)行回答,再由帶教老師根據(jù)討論情況進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。討論會(huì)以小組形式進(jìn)行,每周1次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)考核成績評價(jià):口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后,科室統(tǒng)一組織考試。理論考試內(nèi)容為口腔內(nèi)科學(xué),兩組采用同一份考試試卷;操作考試模擬口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試進(jìn)行;每名學(xué)生隨機(jī)選擇一個(gè)SP劇本,對SP進(jìn)行病史采集、口腔檢查,做出診斷和治療計(jì)劃完成病歷書寫考核。滿分均為100分。(2)學(xué)生自反饋結(jié)果:自制調(diào)查問卷評估學(xué)生對多個(gè)方面能力提高的認(rèn)可度,評分項(xiàng)目包括提高自主學(xué)習(xí)能力、提高獨(dú)立思考能力、提高分析解決問題能力、提高學(xué)習(xí)興趣、對教學(xué)模式滿意、對課程效果滿意[8]。(3)實(shí)習(xí)生溝通能力評估:實(shí)習(xí)結(jié)束后采用利物浦醫(yī)生溝通能力評價(jià)量表中文修訂版[9]測評實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力。該量表共有11個(gè)項(xiàng)目,概括為基本溝通能力(15分)、尊重與同理心(9分)、提問能力(3分)、非言語溝通(6分)4個(gè)方面。計(jì)分方法:不可接受=0;較差=1;可接受=2;很好=3?？偡?3分,評分越高表明實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 考核成績

觀察組理論考試成績、操作考試成績、病歷書寫成績均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生成績比較分)

2.2 調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

提高自主學(xué)習(xí)能力方面,對照組非常同意6例,同意10例,一般3例,反對1例;觀察組非常同意8例,同意9例,一般3例。提高獨(dú)立思考能力方面,對照組非常同意4例,同意7例,一般8例,反對1例;觀察組非常同意8例,同意11例,一般1例。提高分析解決問題能力方面,對照組非常同意4例,同意7例,一般8例,反對1例;觀察組非常同意12例,同意7例,一般1例。提高學(xué)習(xí)興趣方面,對照組非常同意4例,同意8例,一般8例;觀察組非常同意13例,同意5例,一般2例。教學(xué)模式滿意方面,對照組非常同意4例,同意7例,一般8例,反對1例;觀察組非常同意13例,同意6例,一般1例。課程效果滿意方面,對照組非常同意4例,同意10例,一般5例,反對1例;觀察組非常同意13例,同意6例,一般1例。觀察組教學(xué)主觀評價(jià)中獨(dú)立思考能力、分析解決問題能力、提高學(xué)習(xí)興趣均優(yōu)于對照組(χ2=8.667、10.444、9.057,P=0.034、0.015、0.011),對教學(xué)模式及課程效果的滿意度高于對照組(χ2=11.286、9.431,P=0.010、0.024)。

2.3 實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力

觀察組利物浦醫(yī)生溝通能力評價(jià)量表各方面評分均高于對照組,見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力比較分)

3 討論

PBL學(xué)習(xí)法是指在教師的引導(dǎo)啟發(fā)下,以學(xué)生為主體所進(jìn)行的一種教學(xué)模式,又稱為“以問題為核心”的教學(xué)模式,在20世紀(jì)60年代末首次提出[10]。其目標(biāo)是發(fā)展學(xué)生獨(dú)立分析與解決問題的能力,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。具體的流程包括:提出問題、收集資料、建立假設(shè)、論證假設(shè)、歸納總結(jié)等5個(gè)階段[11]。這就要求教師采用探究式教學(xué),以問題為導(dǎo)向,不斷提高和激發(fā)學(xué)生的積極性,并對學(xué)生收集資料、建立假設(shè)之后所反饋的問題進(jìn)行講解和答疑。這涉及更深的知識(shí)體系,需要更為充分的課前準(zhǔn)備,其難度遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)教育方法中的按照課本進(jìn)行傳授,對帶教老師也提出了更高的要求[12]。這也是PBL教學(xué)模式能夠有效提高老師的教學(xué)水平的原因。教師自身角色的轉(zhuǎn)變也是PBL教學(xué)過程中的重點(diǎn)。帶教老師需要利用臨床實(shí)際案例提煉出問題,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性,引發(fā)學(xué)生主動(dòng)探索和思考,從關(guān)注理論的記憶和背誦轉(zhuǎn)變到關(guān)注學(xué)生臨床思維形成和理論應(yīng)用上來。

口腔內(nèi)科是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科,其實(shí)踐教學(xué)過程必須與口腔操作相結(jié)合。然而口腔內(nèi)狹小的空間和局限的視野使得帶教老師操作時(shí)很難將整個(gè)操作過程完整地展現(xiàn)在學(xué)生的視野內(nèi)[13]。尤其是齲壞備牙、根管治療等精細(xì)操作,實(shí)習(xí)生往往只能看到帶教老師的手部動(dòng)作,看不到患者口內(nèi)的情況,無法將口內(nèi)實(shí)操與理論結(jié)合在一起?？谇粌?nèi)科的實(shí)踐操作又非常多樣化,很難在口腔仿頭模上完全替代,且各種操作本身也具有一定難度,在相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足的情況下,其訓(xùn)練效果也必然大打折扣[14]。本研究借助顯微鏡的影像系統(tǒng)對口內(nèi)窩洞預(yù)備、根管預(yù)備、根管充填等精細(xì)操作進(jìn)行視頻錄制,將操作過程中老師視野內(nèi)的影像直接展現(xiàn)出來,同時(shí)配合上帶教老師的講解,使實(shí)習(xí)生能夠看到操作細(xì)節(jié),進(jìn)一步理解操作過程。本研究結(jié)果顯示,觀察組多項(xiàng)考核成績優(yōu)于對照組,65%的學(xué)生對含有微視頻的綜合教學(xué)模式感到非常滿意,其取得的操作考試成績也更高。

口腔疾病的治療操作是有創(chuàng)且不可逆的,一旦診斷錯(cuò)誤,將會(huì)帶來嚴(yán)重的后果。這就要求醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地從患者的主訴和體格檢查中抓取有效信息,以免造成誤診誤治。我國民眾的口腔健康知識(shí)較為匱乏,加之一些牙科疼痛具有放射性、牽扯痛的特點(diǎn),患者對于病情的描述有時(shí)與客觀檢查的體征不完全相符,這對于經(jīng)驗(yàn)尚淺的實(shí)習(xí)生來說較難準(zhǔn)確診斷。在將實(shí)際的臨床病歷制作成SP劇本,使實(shí)習(xí)生以第一視角對整個(gè)臨床病例進(jìn)行邏輯分析。隨后再由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充問診,讓實(shí)習(xí)生有了更加直觀的對比和認(rèn)識(shí)。通過多次反復(fù)訓(xùn)練,觀察組能夠逐漸掌握醫(yī)患溝通的技巧,面對不同的患者采取不同的溝通方式,增加醫(yī)患之間的信任。在與患者進(jìn)行有效交流后,針對患者的需求及病情制定出針對性的治療計(jì)劃。同時(shí)在交流過程中,通過友善的肢體接觸、眼神交流、語言鼓勵(lì)等使患者及家屬感受到溫暖,為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)[15-17]。

4 小結(jié)

PBL結(jié)合微視頻及病例導(dǎo)入式教學(xué)在口腔內(nèi)科教學(xué)中成效顯著。該模式運(yùn)用微視頻直觀表達(dá)方式將口腔內(nèi)科的精細(xì)操作展現(xiàn)出來,將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合,使實(shí)習(xí)生在實(shí)踐操作中做到有理論可依據(jù)、有操作可參考。除此之外,通過引入病例導(dǎo)入式教學(xué),提升了實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力,對口腔醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)起到了積極的推動(dòng)作用。