劉蘭花,李慧,劉歡歡,劉靜,李雪嬌

(漯河市骨科醫(yī)院 a.骨科;b.手術(shù)室,河南 漯河 462300)

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢放射痛等臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。脊柱手術(shù)是治療重癥腰椎間盤突出的主要手段,可有效緩解臨床癥狀[2]。手術(shù)體位主要以俯臥位為主,但研究顯示,常規(guī)俯臥位易引發(fā)強(qiáng)烈不適感,不利于疾病預(yù)后[3]。因此,臨床應(yīng)探討更舒適的體位護(hù)理,促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行,有效改善預(yù)后。此外,患者術(shù)后需配合康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[4]。但部分手術(shù)患者受多種因素影響,自我管理行為較差,以致術(shù)后康復(fù)緩慢[5]。行為轉(zhuǎn)變理論管理模式認(rèn)為個(gè)體的行為轉(zhuǎn)變過程是一個(gè)漸進(jìn)、持續(xù)的過程,滿足患者不同階段的需求,進(jìn)行多方面引導(dǎo),便可有效改善患者不良行為習(xí)慣[6]。目前,其已逐漸應(yīng)用于多種慢性病的健康管理中,并取得理想效果,但在脊柱手術(shù)患者中的研究報(bào)道較少[7-8]?；诖?本研究嘗試探討行為轉(zhuǎn)變理論管理模式結(jié)合改良俯臥位護(hù)理在脊柱手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)漯河市骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取漯河市骨科醫(yī)院2021年1月至2022年12月就診的腰5/骶1椎間盤突出癥患者85例,根據(jù)護(hù)理方法分為研究組(43例)和對照組(42例)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰5/骶1椎間盤突出癥;年齡>18歲;符合經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)指征;認(rèn)知功能正常;會(huì)簡單使用微信;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):文盲;肝、腎、心功能不全;精神病史;伴有嚴(yán)重惡性腫瘤;合并運(yùn)動(dòng)障礙;合并聽視覺障礙;出院后無法取得聯(lián)系。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

兩組均接受經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療。

1.2.1對照組

接受常規(guī)護(hù)理。(1)常規(guī)俯臥位護(hù)理:于手術(shù)床放置弓形體位架,指導(dǎo)患者頭部枕軟枕,上肢放于頭部兩側(cè),雙膝屈曲,足踝下墊一厚枕。(2)術(shù)后常規(guī)護(hù)理:口頭講解疾病、預(yù)后知識,指導(dǎo)患者實(shí)施術(shù)后功能鍛煉。患者出院后每月進(jìn)行1次電話隨訪,了解患者康復(fù)鍛煉情況,給予針對性指導(dǎo)。

1.2.2研究組

接受行為轉(zhuǎn)變理論管理模式結(jié)合改良俯臥位護(hù)理。

1.2.2.1改良俯臥位護(hù)理

(1)于手術(shù)床放置弓形體位架,在體位架末端約15 cm處放置1個(gè)半環(huán)形咖喱枕(長40～45 cm,高8～10 cm),盡量抬高臀部。(2)將手術(shù)部位切入點(diǎn)設(shè)為A點(diǎn),雙下肢自然下垂時(shí)膝關(guān)節(jié)與床墊的接觸點(diǎn)設(shè)為B點(diǎn),床尾設(shè)為C點(diǎn),床頭水平線設(shè)為D點(diǎn),床頭設(shè)為E點(diǎn),抬高床頭使∠ABC=150°,∠EBD=15°。

1.2.2.2行為轉(zhuǎn)變理論管理模式

(1)無意向階段。護(hù)理人員術(shù)后借助視頻、圖片、動(dòng)畫向患者講解術(shù)后合理飲食、堅(jiān)持鍛煉等健康行為的重要性,展示健康行為對病情康復(fù)的影響。(2)意向階段。邀請患者加入病友交流群,榜樣患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn);邀請骨科專家開展線上專家座談會(huì),講解術(shù)后健康行為的內(nèi)容及重要意義,堅(jiān)定患者健康信念。(3)準(zhǔn)備階段。邀請患者關(guān)注本科室微信公眾號,患者可根據(jù)自身需求獲取預(yù)后信息;根據(jù)患者年齡、病情程度、飲食喜好、運(yùn)動(dòng)耐力等一般資料與患者共同探討并制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。(4)行動(dòng)階段。①漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后4～6 h去枕平臥,協(xié)助患者軸線翻身;術(shù)后12 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、抬高上臂等上肢活動(dòng),屈伸膝、直腿抬高等下肢活動(dòng),足背屈、跖屈等足踝活動(dòng);術(shù)后第2～4天行腰背肌等長收縮訓(xùn)練、雙下肢主被動(dòng)交替直抬腿動(dòng)作練習(xí),管道拔除后協(xié)助患者佩戴支具,指導(dǎo)患者上床、下床、床邊活動(dòng);術(shù)后第4周通過微信視頻指導(dǎo)患者做燕飛式、五點(diǎn)支撐法,術(shù)后第6周做三點(diǎn)支撐法、空中蹬自行車、前探后伸式,直至護(hù)理結(jié)束。具體訓(xùn)練時(shí)間、頻率以患者耐受為宜。護(hù)理人員每2周評估1次患者身體康復(fù)情況、訓(xùn)練計(jì)劃完成情況,根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。②多模式疼痛護(hù)理,術(shù)后每天評估患者疼痛程度,對于疼痛難忍者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物;對于疼痛程度較輕者指導(dǎo)患者通過聽音樂、看喜劇電影、聽相聲、與親人聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛感。(5)維持階段。①邀請患者加入“康復(fù)訓(xùn)練營”微信群,囑患者每天在群內(nèi)發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃完成情況,護(hù)理人員每周在群內(nèi)公布訓(xùn)練計(jì)劃完成度排行榜,并對計(jì)劃完成度最高的3名患者給予小禮品獎(jiǎng)勵(lì)。②囑患者家屬做好監(jiān)督工作,可通過設(shè)置鍛煉鬧鐘、設(shè)置目標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)、陪同訓(xùn)練、發(fā)朋友圈鼓勵(lì)等形式實(shí)施健康行為監(jiān)督。③教授患者書寫康復(fù)日記,記錄每天康復(fù)訓(xùn)練完成情況及自覺身體恢復(fù)情況,每周總結(jié)1次日常生活的變化,感受健康行為的積極作用。④每2周舉行1次經(jīng)驗(yàn)分享會(huì),邀請病情恢復(fù)良好的榜樣患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn),重點(diǎn)講解堅(jiān)持實(shí)施自我管理行為的方法及康復(fù)效果。兩組均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1腰椎功能

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(oswestry dysfunction index,ODI)進(jìn)行評估,Cronbach’sα=0.85,包括10個(gè)問題,每個(gè)問題0～5分,總分0～50分,得分越高,腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.2腰椎活動(dòng)度

于干預(yù)前后以量角尺測量腰椎屈曲、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈活動(dòng)度。

1.3.3疼痛評分

于兩組干預(yù)前、出院當(dāng)天、干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評估,Cronbach’sα=0.89,總分0～10分,得分與疼痛度呈正相關(guān)。

1.3.4自我管理行為

干預(yù)前后以院內(nèi)自制自我管理能力問卷進(jìn)行評估,包括自我管理認(rèn)知、自我管理行為、自我管理環(huán)境3個(gè)維度,8個(gè)條目,每條目1～5分,總分8～40分,得分越高,患者自我管理能力越強(qiáng)。自制自我管理能力問卷一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.89。

1.3.5并發(fā)癥發(fā)生率

比較兩組下肢靜脈血栓、感染、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.6生活質(zhì)量

兩組干預(yù)前后以生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory 74,GQOL-74)評估,Cronbach’sα=0.91,共4個(gè)維度,每維度0～100分,總分0～400分,得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后腰椎功能、腰椎活動(dòng)度比較

干預(yù)后研究組ODI評分低于對照組,屈曲、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈活動(dòng)度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后腰椎功能、腰椎活動(dòng)度比較

2.2 兩組干預(yù)前后VAS評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方法分析,VAS評分組間-時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出院當(dāng)天、干預(yù)1個(gè)月后研究組VAS評分較對照組低(P<0.05)。干預(yù)3個(gè)月后VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后VAS評分比較分)

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理能力、生活質(zhì)量比較

研究組干預(yù)后自我管理能力、GQOL-74評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后自我管理能力、生活質(zhì)量比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組自我管理能力各項(xiàng)評分及總分均高于對照組,腰椎功能、腰椎活動(dòng)度改善程度優(yōu)于對照組,提示行為轉(zhuǎn)變理論管理模式結(jié)合改良俯臥位護(hù)理可提升患者自我管理能力,改善患者腰椎功能,與王亞平等[10]研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)?俯臥位是脊柱手術(shù)常見手術(shù)體位,但其易導(dǎo)致椎間孔狹窄,腰椎前凸增大,影響手術(shù)順利進(jìn)行,且俯臥位容易增加腹部壓力,導(dǎo)致下肢靜脈受壓,不利于疾病預(yù)后。本研究所采用的改良俯臥位護(hù)理可通過增加腰椎椎板間隙,擴(kuò)大操作空間,減少神經(jīng)根損傷,降低手術(shù)對腰椎功能的損傷,促進(jìn)術(shù)后腰椎功能及活動(dòng)度的恢復(fù)。此外,行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為個(gè)體的行為變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)、逐步推進(jìn)的過程,在不同行為階段個(gè)體存在不同的需求及動(dòng)機(jī),可通過滿足患者不同階段的需求,提供多樣化干預(yù)措施,促進(jìn)患者行為改變。無意向階段的患者對預(yù)后知識了解不足,無意識實(shí)施健康行為。本研究借助動(dòng)畫、視頻等生動(dòng)直觀的宣教工具向患者講解健康行為的重要意義,可喚醒患者健康行為意識。意向階段通過榜樣患者講解康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、專家講解健康行為的重要意義,激發(fā)患者主觀能動(dòng)性,強(qiáng)化患者健康行為意識。此外,掌握疾病知識是改善患者自我管理行為的基礎(chǔ)。因此本研究在準(zhǔn)備階段采用微信公眾號傳輸疾病、預(yù)后知識,充分滿足患者認(rèn)知需求,為其實(shí)施健康行為奠定理論基礎(chǔ)。通過為其制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃,幫助其明確康復(fù)目標(biāo)及方向,為其實(shí)施健康行為做好充足準(zhǔn)備。在行動(dòng)階段,本研究根據(jù)患者個(gè)體情況開展?jié)u進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練,符合患者身體恢復(fù)特點(diǎn),可有效消除術(shù)后神經(jīng)根粘連,增強(qiáng)腰背肌強(qiáng)度,恢復(fù)患者腰椎功能。在維持階段本研究開展“康復(fù)訓(xùn)練營”打卡、家屬共同參與、書寫康復(fù)日記、榜樣患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)等多種監(jiān)督活動(dòng)可有效消除多種因素對患者自我管理行為的干擾,進(jìn)一步改善患者自我管理行為,提升患者腰椎功能及活動(dòng)度。

本研究結(jié)果還顯示,出院當(dāng)天、干預(yù)1個(gè)月后研究組VAS評分低于對照組,干預(yù)后研究組GQOL-74評分高于對照組,提示行為轉(zhuǎn)變理論管理模式結(jié)合改良俯臥位護(hù)理可減輕患者術(shù)后疼痛感,提升患者生活質(zhì)量,分析原因?yàn)?改良俯臥位護(hù)理可擴(kuò)大手術(shù)視野,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,從而在一定程度上減輕術(shù)后疼痛程度。此外,本研究采取的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理措施可滿足不同疼痛程度患者護(hù)理需求,有效減輕其術(shù)后疼痛感?；颊哐倒δ艿幕謴?fù)可擴(kuò)大患者活動(dòng)范圍,恢復(fù)患者社交功能,增強(qiáng)患者康復(fù)信心,從而進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測與本研究樣本量較小有關(guān),臨床還應(yīng)多中心、多渠道取樣,做進(jìn)一步研究探討。

4 結(jié)論

行為轉(zhuǎn)變理論管理模式結(jié)合改良俯臥位護(hù)理可減輕脊柱手術(shù)患者術(shù)后疼痛,提升自我管理能力,促進(jìn)腰椎功能康復(fù),提升生活質(zhì)量。