程輝 郭明曉

[摘要]?目的?探討直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏（anastomotic?leakage，AL）的相關(guān)危險因素。方法?回顧性分析2019年1月至2021年12月于臨沂市人民醫(yī)院診治的392例直腸癌患者的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生AL將其分為AL組（n=17）和非AL組（n=375）。收集患者的相關(guān)臨床資料，采用二元Logistic回歸分析直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL的危險因素。結(jié)果?AL組患者的體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）≥25kg/m2、術(shù)前存在腸梗阻、有圍手術(shù)期輸血史、手術(shù)時長≥3h及術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L的占比均顯著高于非AL組（P<0.05）；二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≥25kg/m2、術(shù)前存在腸梗阻、手術(shù)時長≥3h均為直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論?肥胖、術(shù)前存在腸梗阻、手術(shù)時間長的直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL的風(fēng)險較高，應(yīng)針對以上危險因素采取相應(yīng)預(yù)防措施，以降低AL的發(fā)生率及提升患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?直腸癌；吻合口漏；危險因素

[中圖分類號]?R735.37??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.006

Analysis?of?risk?factors?related?to?anastomotic?leakage?after?rectal?cancer?surgery

CHENG?Hui1，2，?GUO?Mingxiao2

1.Postgraduate?Training?Base?of?Linyi?Peoples?Hospital?of?Jinzhou?Medical?University，?Linyi?276000，?Shandong，?China;?2.Department?of?General?Surgery，?Linyi?Peoples?Hospital，?Linyi?276000，?Shandong，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?risk?factors?related?to?postoperative?anastomotic?leakage?（AL）?of?rectal?cancer.?Methods?The?clinical?data?of?392?patients?with?rectal?cancer?diagnosed?and?treated?in?Linyi?Peoples?Hospital?from?January?2019?to?December?2021?were?retrospectively?analyzed.?They?were?divided?into?AL?group?（n=17）?and?non-AL?group?（n=375）?according?to?whether?AL?occurred.?The?relevant?clinical?data?of?patients?were?collected，?and?the?risk?factors?of?postoperative?AL?in?rectal?cancer?patients?were?analyzed?by?binary?Logistic?regression.?Results?The?proportion?of?body?mass?index?（BMI）?≥25kg/m2，?preoperative?intestinal?obstruction，?perioperative?blood?transfusion?history，?operation?duration?≥3h?and?postoperative?white?blood?cell?count?≥10×109/L?in?AL?group?were?significantly?higher?than?those?in?non-AL?group?（P<0.05）.?Binary?Logistic?regression?analysis?showed?that?BMI≥25kg/m2，?preoperative?intestinal?obstruction，?and?operation?duration?≥3h?were?all?independent?risk?factors?for?postoperative?AL?in?rectal?cancer?patients?（P<0.05）.?Conclusion?Patients?with?rectal?cancer?who?are?obese，?have?preoperative?intestinal?obstruction，?and?have?long?operation?duration?have?a?higher?risk?of?postoperative?AL.?Corresponding?preventive?measures?should?be?taken?according?to?the?above?risk?factors?to?reduce?the?incidence?of?AL?and?improve?the?quality?of?life?of?patients.

[Key?words]?Rectal?cancer;?Anastomotic?leakage;?Risk?factor

根據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，癌癥是當(dāng)今全球人口死亡的主要原因之一，其中結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均居前列，且直腸癌的發(fā)病率在東亞地區(qū)最高[1]。目前，直腸癌手術(shù)已取得較大進(jìn)展，然而術(shù)后并發(fā)癥仍難以避免，吻合口漏（anastomotic?leakage，AL）是直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如何有效減少直腸癌術(shù)后AL的發(fā)生是臨床亟待解決的問題之一。直腸癌術(shù)后AL的定義為吻合部位腸壁完整性的缺損、中斷，使得腸腔內(nèi)外間室相互連通及于吻合口周圍出現(xiàn)盆腔膿腫[2]。AL可延長患者的住院時間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、產(chǎn)生負(fù)面情緒，甚至需要行二次手術(shù)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)和長期生存[3-4]。本文通過回顧性研究探討直腸癌術(shù)后AL的相關(guān)危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年12月于臨沂市人民醫(yī)院診治的392例直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為直腸腺癌；②術(shù)后標(biāo)本切緣殘端病理檢查均無腫瘤殘留；③術(shù)前評估患者全身情況可耐受手術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行手術(shù)治療或姑息切除；②有其他類型的腫瘤病史；③術(shù)式為Miles手術(shù)或Hartman手術(shù)；④局部復(fù)發(fā)或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤圍手術(shù)期患者死亡；⑥失訪患者。納入患者中男220例（56.1%），女172例（43.9%）；年齡30～89歲，平均（64.5±10.6）歲。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AL將其分為AL組（n=17）和非AL組（n=375）。本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：YX200576）。

1.2??觀察指標(biāo)

收集患者的相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、飲酒史、吸煙史、糖尿病、高血壓、冠心病、術(shù)前新輔助治療、術(shù)前腸梗阻、圍手術(shù)期輸血史、白細(xì)胞計數(shù)（white?blood?cell?count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、是否保留左結(jié)腸動脈、是否預(yù)防性造口、是否放置肛管、腫瘤下緣距離肛緣位置、腫瘤最大直徑、T分期、N分期等[5-17]。其中術(shù)后血象指標(biāo)均取自術(shù)后第1、2天結(jié)果，所有術(shù)前腸梗阻均為結(jié)腸梗阻。

1.3??AL的診斷方法

依據(jù)國際直腸癌研究小組[18]的建議，滿足下列任何一項即可診斷為AL：①通過引流管、開腹手術(shù)切口或陰道排出氣體、膿液或糞便；②行直腸指檢于吻合口處觸及腸壁的連續(xù)性中斷；③WBC升高或持續(xù)發(fā)熱（體溫>38℃）、長期的腹膜炎、盆腔膿腫或腹部/盆腔疼痛；④影像學(xué)檢查、腸鏡檢查或手術(shù)中證實AL。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS?25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，將組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入二元Logistic回歸分析行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

直腸癌術(shù)后17例患者發(fā)生AL，發(fā)生率4.34%。AL組患者的BMI≥25kg/m2、術(shù)前存在腸梗阻、有圍手術(shù)期輸血史、手術(shù)時長≥3h及術(shù)后WBC≥10×109/L的占比均顯著高于非AL組（P<0.05），見表1。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≥25kg/m2、術(shù)前存在腸梗阻、手術(shù)時長≥3h均為直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3??討論

目前，手術(shù)切除是直腸癌主要的治療方式，但術(shù)后不可避免會出現(xiàn)并發(fā)癥，而AL是最常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生AL可影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。因此，明確直腸癌術(shù)后發(fā)生AL的危險因素十分必要。

本研究發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后發(fā)生AL與BMI≥25kg/m2、術(shù)前存在腸梗阻、有圍手術(shù)期輸血史、手術(shù)時長≥3h及術(shù)后WBC≥10×109/L相關(guān)。林振宇等[9]回顧性分析330例患者的臨床資料并建立列線圖預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，證實肥胖為術(shù)后發(fā)生AL的獨立危險因素，與本研究結(jié)果一致。肥胖患者常合并基礎(chǔ)疾病、高腹壓，術(shù)野相對較差，術(shù)中操作難度大，且該類患者脂肪較多，組織愈合能力較差，因此，術(shù)后易發(fā)生AL。陳育洪等[5]對505例中低位直腸癌患者進(jìn)行回顧性研究，AL的發(fā)生率為8.5%，其中術(shù)前腸梗阻是其發(fā)生AL的獨立危險因素，與本研究結(jié)果一致。分析原因為患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備差，易污染術(shù)區(qū)；腸梗阻可導(dǎo)致腸壁水腫，進(jìn)而引起缺血缺氧導(dǎo)致吻合口愈合困難。Tang等[13]報道術(shù)中或術(shù)后輸血是手術(shù)部位感染的共同危險因素，其中包含AL。Park等[19]對1609例患者行多中心臨床回顧性研究，AL的發(fā)生率為6.3%，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期輸血是直腸癌術(shù)后發(fā)生AL的危險因素，與本研究結(jié)果一致。分析原因，圍手術(shù)期輸血可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制，進(jìn)而增加腹腔感染的風(fēng)險。Suzuki等[16]的臨床回顧性研究表明手術(shù)時間過長是直腸癌術(shù)后發(fā)生AL的危險因素。考慮原因為該類型手術(shù)難度較大，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)的時間過長。盡管從目前的研究來看，術(shù)后WBC增高與AL的發(fā)生有無關(guān)系尚不明確，但田震等[15]研究表明術(shù)后第3天的WBC對是否發(fā)生AL有一定意義，此因素的相關(guān)研究較少，有待更進(jìn)一步的研究證實。

本研究為單中心回顧性研究，具有一定的局限性，患者AL的發(fā)生率較低，可能與樣本量較小、患者的選擇及數(shù)據(jù)收集存在偏倚有關(guān)，也可能與住院期間患者發(fā)生無癥狀的AL未被鑒別出來或患者出院后發(fā)生晚期AL未被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

綜上，BMI≥25kg/m2、手術(shù)時長≥3h、術(shù)前存在腸梗阻均與直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL密切相關(guān)，對有以上高危因素的患者，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行預(yù)防。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極治療基礎(chǔ)疾??；術(shù)中減小吻合口處張力，保護(hù)腸壁血供，必要時行預(yù)防性回腸造口；術(shù)后予以營養(yǎng)支持及預(yù)防感染治療[20]。做到慎于術(shù)前、精于術(shù)中、勤于術(shù)后，為患者的生命安全保駕護(hù)航。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–20）

（修回日期：2024–01–02）