王君君 石紅兵 趙蓉 孫柏 胡文蔚

[摘要]?比卡魯胺是非甾體類抗雄激素藥物，常與黃體生成素釋放激素類似物聯(lián)合用于晚期前列腺癌的治療。本文報(bào)道1例服用比卡魯胺后致心力衰竭患者，旨在提示應(yīng)加強(qiáng)臨床用藥前的心功能評(píng)估，避免心力衰竭等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]?比卡魯胺；心力衰竭；雄激素拮抗藥

[中圖分類號(hào)]?R737????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.033

1??病例資料

患者，男，74歲。因“胸悶氣促4d”于2021年6月28日收住蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科。患者2021年6月9日因尿頻尿急就診于我院泌尿外科，前列腺穿刺病理示前列腺腺泡癌，Gleason分級(jí)9分；免疫組織化學(xué)：P504s（+），P63（–）。診斷為前列腺癌。查心臟彩超示左心室下壁收縮活動(dòng)減弱，左心房?jī)?nèi)徑增大伴二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，射血分?jǐn)?shù)50%。左心房?jī)?nèi)徑43mm，左心室收縮末期內(nèi)徑40mm，舒張末期內(nèi)徑58mm，腦鈉肽143ng/L。予醋酸曲普瑞林3.75mg肌內(nèi)注射，1次/28d，比卡魯胺50mg口服，1次/d治療?；颊?d前受涼后出現(xiàn)胸悶氣促，經(jīng)休息后無明顯改善，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.3℃，全身乏力，尿量減少，伴雙下肢水腫，夜間可平臥入睡，無咳粉紅色泡沫痰?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，不規(guī)律服用硝苯地平片降壓治療，平時(shí)自測(cè)血壓145/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），收縮壓最高達(dá)200mmHg。有血糖偏高病史?；颊邿o心臟病等慢性病史，家族史無特殊，否認(rèn)藥物及食物過敏史。2021年6月25日患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查N末端腦鈉肽前體7940pg/ml，肌鈣蛋白I?0.06ng/ml，血鉀3.13mmol/L，葡萄糖11.5mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.64×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×109/L，C反應(yīng)蛋白31.26mg/L。心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，間壁心肌梗死，中度ST壓低，T波異常（可能是側(cè)壁心肌缺血）。胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，心影增大，心包薄層積液。門診給予呋塞米、螺內(nèi)酯及氯化鉀緩釋片對(duì)癥治療，雙下肢水腫減輕。入院后予呋塞米20mg靜脈注射，1次/d，螺內(nèi)酯20mg口服，1次/d，氯化鉀緩釋片1g口服，3次/d，注射用重組人腦利鈉肽0.5mg微泵注入，3ml/h，阿卡波糖膠囊50mg口服，3次/d，苯磺酸氨氯地平片5mg口服，1次/d等治療。第3天心臟彩超示左心室下壁收縮活動(dòng)明顯減弱，左心室功能不全伴二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心房?jī)?nèi)徑增大，少量心包積液，射血分?jǐn)?shù)41%，左心室收縮末期內(nèi)徑48mm，舒張末期內(nèi)徑58mm。24h動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率79次/min，竇性心律；房性早搏4608個(gè)，占總心搏4.9%；室性早搏2698個(gè)，占總心搏2.8%；ST-T改變；Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。復(fù)查胸部CT：雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉壓迫性肺不張；心影增大，心包少許積液；冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈鈣化?；颊邇煞蔚卓陕劶皾駟?，結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，考慮可能為比卡魯胺所致心力衰竭。遂停用比卡魯胺，加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦50mg口服，1次/12h，并調(diào)整苯磺酸氨氯地平片5mg口服，2次/d，呋塞米20mg口服，2次/d。7月1日行局部麻醉下冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示：左主干局部斑塊浸潤(rùn)，體部狹窄20%；左前降支彌漫性斑塊浸潤(rùn)，大對(duì)角支中段狹窄60%；左回旋支未見明顯狹窄；右冠狀動(dòng)脈局部斑塊浸潤(rùn)，第三彎曲近段狹窄40%～60%。術(shù)后加用酒石酸美托樂爾6.25mg口服，2次/d控制心室率。7月4日調(diào)整沙庫(kù)巴曲纈沙坦至75mg口服，2次/d改善心室重構(gòu)。7月5日實(shí)驗(yàn)室檢查示N末端腦鈉肽前體降至747pg/ml，血鉀4.46mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.64×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.24×109/L。入院第10天患者下肢水腫消退，無胸悶等不適，血壓135/80mmHg，血清肌酐66μmol/L，無新發(fā)陽(yáng)性體征，病情穩(wěn)定出院。

2??討論

本例患者接受促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑曲普瑞林聯(lián)合比卡魯胺治療半月余，出現(xiàn)胸悶氣促、體力下降、雙下肢水腫，心臟彩超示左心室收縮活動(dòng)減弱，考慮為比卡魯胺所致心力衰竭。遂停用比卡魯胺，并予抗心室重構(gòu)等對(duì)癥支持治療。患者服用內(nèi)分泌抗腫瘤藥物后，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭，考慮與患者年齡大、既往長(zhǎng)期高血壓病史且血壓控制不佳有關(guān)。

前列腺癌是男性常見腫瘤，多發(fā)生于70歲以上男性，預(yù)后一般較好。局部和轉(zhuǎn)移性前列腺癌以雄激素依賴方式生長(zhǎng)，雄激素剝奪治療（androgen?deprivation?therapy，ADT）是前列腺癌的主要治療手段[1]。ADT降低激素水平，抑或阻斷雄激素作用，以延緩腫瘤進(jìn)展，改善患者生存[2]。ADT聯(lián)合其他藥物治療晚期前列腺癌的有效性和安全性已在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，自從批準(zhǔn)使用化學(xué)激素藥物（如醋酸阿比特龍、恩扎盧胺）治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌以來，晚期前列腺癌患者的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)[3]。但ADT也有一些不良反應(yīng)，如乳房發(fā)育和勃起功能障礙[4]。此外，雄激素缺乏與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用ADT特別是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的前列腺癌男性，患非致命性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加40%[5]。Keating等[6]在研究中證實(shí)ADT的心臟毒性，認(rèn)為無論有無心血管疾病史，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)均有所升高。

比卡魯胺屬非甾體類抗雄激素藥物，是CYP3A4抑制劑，通過與雙氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合內(nèi)源性雄激素受體，達(dá)到抑制雄激素依賴的前列腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。在一些研究中，大多數(shù)前列腺癌患者服用促黃體素釋放激素激動(dòng)劑或由促黃體素釋放激素激動(dòng)劑組成的ADT聯(lián)合抗雄激素治療[7]。McLeod等[8]報(bào)道服用比卡魯胺發(fā)生充血性心力衰竭的患者數(shù)是服用安慰劑患者的2倍。

綜上，在開始前列腺癌治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估ADT導(dǎo)致嚴(yán)重心血管疾病事件的可能性，了解患者的心血管病史、心血管疾病用藥情況及心血管疾病危險(xiǎn)程度。建議對(duì)臨床服用比卡魯胺的患者定期進(jìn)行心電圖、胸部X線和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常及時(shí)停藥并積極處理，避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–06）

（修回日期：2023–11–07）