董坤 周新榮

[摘要]?目的?睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤（Leydig?cell?tumor，LCT）是一種罕見的睪丸腫瘤，臨床表現(xiàn)各異，尤其在以乳腺增生為首診的患者中容易誤診或漏診。本文通過回顧1例LCT伴乳腺增生患者的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討LCT伴乳腺增生癥的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]?睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤；男性乳腺增生

[中圖分類號]?R737.21????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.031

睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤（Leydig?cell?tumor，LCT）是一種罕見的睪丸腫瘤，占所有睪丸腫瘤的1%～3%。LCT是源于間質(zhì)細(xì)胞的性索間質(zhì)腫瘤，屬非生殖細(xì)胞腫瘤，常單側(cè)發(fā)生，僅3%的病例為雙側(cè)[1]。LCT多為良性腫瘤，10%～20%為惡性，最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性睪丸增大或腫物[2-3]。本文報道1例LCT伴乳腺增生的病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1??病例資料

患者，男，38歲。因“雙側(cè)乳腺增生1年余，發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫物6d”于2020年6月9日入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺增生，伴輕微脹痛，彩超檢查提示雙側(cè)乳腺增生，雌激素水平升高，期間未予規(guī)范診療，雙側(cè)乳腺進(jìn)一步增大。6d前發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸占位來院就診。患者已婚，育有1子，自訴性功能較以往減退，否認(rèn)特殊藥物應(yīng)用史。查體：雙側(cè)乳腺發(fā)育增大，質(zhì)軟，未觸及腫塊，左側(cè)睪丸增大，睪丸與附睪分界清晰，未觸及結(jié)節(jié)，無壓痛，左側(cè)精索靜脈迂曲，見圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)與肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、降鈣素均正常，腎素-血管緊張素-醛固酮、皮質(zhì)醇節(jié)律、促腎上腺皮質(zhì)激素、男性腫瘤標(biāo)志物全套、人絨毛膜促性腺激素均未見異常。

完善與性腺發(fā)育相關(guān)的激素檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者雌激素水平顯著升高（雌二醇130pg/ml，參考范圍<47pg/ml），泌乳素輕度升高（15.07ng/ml，參考范圍2.64～13.13ng/ml）。此外，促卵泡激素5.68mIU/ml，促黃體激素1.26mIU/ml，孕酮1.26ng/ml，均在正常范圍；性激素代謝中間產(chǎn)物睪酮、脫氫表雄酮、雄烯二酮均正常。

完善影像學(xué)檢查。睪丸彩超提示：左側(cè)睪丸大小5.6cm×3.1cm，實(shí)質(zhì)回聲不均，內(nèi)可見一大小4.0cm×2.7cm低回聲實(shí)質(zhì)性病灶，邊界尚清，內(nèi)部實(shí)質(zhì)回聲不均，見圖2。右側(cè)睪丸大小4.1cm×1.7cm，形態(tài)正常。睪丸磁共振檢查提示：左側(cè)睪丸增大，其內(nèi)可見一團(tuán)塊混雜信號影，邊界清楚，可見包膜，大小約28mm×32mm×39mm，彌散輕度受限，灌注增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均，延遲后減退，見圖3。診斷：左側(cè)睪丸占位，考慮腫瘤。為進(jìn)一步明確診斷，行睪丸細(xì)針穿刺，提示間質(zhì)細(xì)胞瘤可能。于2020年6月16日在泌尿外科行左睪丸腫物根治性切除術(shù)，睪丸腫物病理活檢提示LCT，見圖4。免疫組織化學(xué)：CD56（+），CD99（+），α-inhibin（+），SF-1（+），Calretinin（+），Melan-A（部分+），PLAP（–），AFP（–），CD117（–），OCT3/4（–），SALL4（–），CD10（–），CD30（–），D2-40（–），EMA（–），CK7（–），WT1（–），β-catenin（–），CyelinD1（–），PCK（–），Ki-67（–），Ki-67?L1約3%。術(shù)后患者未出現(xiàn)不適，辦理出院。

2??討論

原發(fā)性睪丸腫瘤包括生殖細(xì)胞腫瘤（90%～95%）及非生殖細(xì)胞腫瘤（5%～10%），非生殖細(xì)胞腫瘤包括間質(zhì)細(xì)胞腫瘤、支持細(xì)胞腫瘤等[4-6]。LCT病因不清，涉及基因、環(huán)境等多方面因素，可能與先天性睪丸發(fā)育不全、隱睪有關(guān)[7]。約20%的LCT發(fā)生于6～10歲的兒童，80%發(fā)生于20～60歲的成年人[8]。多數(shù)為良性腫瘤，惡性腫瘤占10%～20%[2]，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至腹膜后和腹股溝淋巴結(jié)、肝、肺、骨的比例分別為70%、45%、40%和25%[9]。

成人患者最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性睪丸增大或睪丸腫物，兩側(cè)睪丸不對稱，此外還可出現(xiàn)性激素水平變化的表現(xiàn)，如性早熟、女性化特征、勃起功能障礙、不孕不育等，其中男性乳房發(fā)育是女性化的重要表現(xiàn)，男性乳房增大的表現(xiàn)往往較觸及睪丸腫物更早[7]。本例患者間質(zhì)細(xì)胞瘤分泌雌激素，雌激素水平升高，刺激乳腺增生，導(dǎo)致乳房發(fā)育，這也是患者首發(fā)癥狀。

間質(zhì)細(xì)胞腫瘤可分泌睪酮和（或）雌二醇[8]。間質(zhì)細(xì)胞可產(chǎn)生雄激素，主要是睪酮，也可產(chǎn)生雌激素，腫瘤直接分泌或睪酮芳香化后生成雌二醇，導(dǎo)致患者血清和尿中的性激素水平發(fā)生變化，成人患者的血清及尿液中雌激素水平常升高[8]。但腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素和乳酸脫氫酶通常為陰性。

B超是睪丸腫物篩查的首選輔助檢查手段，大多數(shù)睪丸腫瘤均在體檢行陰囊彩超時無意發(fā)現(xiàn)[9]。超聲圖像多表現(xiàn)為界限清晰的局灶實(shí)質(zhì)性低回聲，內(nèi)無鈣化，周圍血流豐富，而內(nèi)部血流較少，較大的病變可表現(xiàn)為分葉狀和強(qiáng)烈的過度血管化[10-12]。磁共振可區(qū)分腫物的性質(zhì)，對復(fù)雜囊腫和腫瘤性病變有鑒別意義，LCT多表現(xiàn)為均勻一致強(qiáng)化[9]。對懷疑惡性睪丸腫瘤的患者，CT可評估鄰近器官及淋巴結(jié)受累情況。

LCT需要與其他睪丸腫瘤加以鑒別，影像學(xué)檢查有利于進(jìn)一步明確診斷。LCT多為良性，超聲下常表現(xiàn)為低回聲腫塊，磁共振多表現(xiàn)為均勻一致強(qiáng)化，正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像對評估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤良惡性有較好的參考意義。但最終確診仍需要病理活檢，對懷疑LCT或其他睪丸腫瘤的患者，可行細(xì)針穿刺獲取病理結(jié)果，再行下一步治療。

LCT對放化療不敏感，外科手術(shù)切除是唯一有效的治療方法[13-14]。目前的手術(shù)方法主要包括根治性睪丸切除術(shù)和保留睪丸手術(shù)[15-16]。對良性腫瘤，特別是兒童，以及對不育癥和雙側(cè)睪丸疾病的患者，建議根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果進(jìn)行保留睪丸手術(shù)[8]。歐洲泌尿外科協(xié)會指出，保留睪丸手術(shù)不推薦用于單側(cè)睪丸腫瘤，但保留睪丸手術(shù)可在某些特殊情況下進(jìn)行，如青春期前或有生育意愿患者。然而，即使術(shù)后病理診斷顯示為良性腫瘤，也需要定期隨訪。根治性睪丸切除術(shù)能治愈大多數(shù)患者，對病理懷疑惡性者可考慮腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者對放化療不敏感。保留睪丸手術(shù)已被證實(shí)是一種可行且安全的選擇，可作為良性腫瘤、小腫瘤（腫瘤直徑<2.5cm）和年輕男性的一線治療[16-18]。該病例的病理結(jié)果無明顯惡性征象，最終診斷為良性腫瘤，其免疫組織化學(xué)結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致[19-22]。

LCT患者的預(yù)后多數(shù)較好，行腫瘤剜除術(shù)或根治性睪丸切除術(shù)后，激素水平可恢復(fù)正常，臨床癥狀也可逐漸消失；但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)[23-24]。一項關(guān)于LCT的前瞻性隊列研究表明良性腫瘤的復(fù)發(fā)率為6%，惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率為12.2%[25]。對間質(zhì)細(xì)胞瘤患者，應(yīng)堅持隨訪和復(fù)診，對排除復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要意義。定期檢測內(nèi)分泌激素水平及復(fù)查影像學(xué)可及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者，盡早干預(yù)治療。

綜上，LCT是一種罕見的性索間質(zhì)細(xì)胞瘤，多為良性，少數(shù)為惡性，可表現(xiàn)為無癥狀無痛性睪丸腫大，也可因激素紊亂而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，如女性化、性早熟等。本例患者誤診時間較長，乳腺增生1年余才得以確診及治療。對非兒童及青春期的乳腺增生患者，在排除藥物、慢性肝腎疾病、雌激素不敏感等原因后，需要結(jié)合病史、體格檢查、性激素檢查，考慮LCT，并及時行B超、磁共振等影像學(xué)檢查，完善細(xì)胞學(xué)穿刺等，病理活檢仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。LCT對化療、放療不敏感，治療上首選手術(shù)切除，手術(shù)方式的選擇須考慮患者意愿及疾病本身情況。對雙側(cè)腫瘤、體積較小、青春期、有生育要求，術(shù)前穿刺或術(shù)中冰凍提示良性的患者可選擇保留睪丸的單純腫瘤切除術(shù)，而對單側(cè)、腫瘤體積相對較大、無生育需求的患者，可考慮根治性睪丸切除術(shù)。此外，即便LCT患者在切除腫瘤后，也有精子異常的風(fēng)險，術(shù)后患者應(yīng)密切隨訪。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

• KIM?I，?YOUNG?R?H，?SCULLY?R?E.?Leydig?cell?tumors?of?the?testis.?A?clinicopathological?analysis?of?40?cases?and?review?of?the?literature[J].?Am?J?Surg?Pathol，?1985，?9（3）：?177–192.
• MAIZLIN?Z?V，?BELENKY?A，?KUNICHEZKY?M，?et?al.?Leydig?cell?tumors?of?the?testis：?Gray?scale?and?color?Doppler?sonographic?appearance[J].?J?Ultrasound?Med，?2004，?23（7）：?959–964.
• MCGLYNN?K?A，?TRABERT?B.?Adolescent?and?adult?risk?factors?for?testicular?cancer[J].?Nat?Rev?Urol，?2012，?9（6）：?339–349.
• RUF?C?G，?SANATGAR?N，?ISBARN?H，?et?al.?Leydig-?cell?tumour?of?the?testis：?Retrospective?analysis?of?clinical?and?therapeutic?features?in?204?cases[J].?World?J?Urol，?2020，?38（11）：?2857–2862.
• 韓景健，?晏文華.?男性乳腺發(fā)育癥的病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].?中國美容整形外科雜志，?2020，?31（2）：?89–91.
• MAXWELL?F，?SAVIGNAC?A，?BEKDACHE?O，?et?al.?Leydig?cell?tumors?of?the?testis：?An?update?of?the?imaging?characteristics?of?a?not?so?rare?lesion[J].?Cancers?（Basel），?2022，?14（15）：?3652
• GHEORGHISAN-GALATEANU?A?A.?Leydig?cell?tumors?of?the?testis：?A?case?report[J].?BMC?Res?Notes，?2014，?7：?656.
• KONG?Q，?YU?Y，?TIAN?T，?et?al.?Leydig?cell?tumor?of?a?testis?with?azoospermia：?A?case?report?and?literature?review[J].?Medicine?（Baltimore），?2020，?99（36）：?e22085.??
• 楊超，?張?zhí)鞓?biāo)，?鄭濤，?等.?睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤16例診斷治療分析[J].?中國實(shí)用醫(yī)刊，?2020，?47（1）：?1–3.
• CORCIONI?B，?BRANDI?N，?MARASCO?G，?et?al.?Multiparametric?ultrasound?for?the?diagnosis?of?Leydig?cell?tumours?in?non-palpable?testicular?lesions[J].?Andrology，?2022，?10（7）：?1387–1397.?
• OBEMBE?O?O，?PATEL?M?D.?Value?of?dynamic，?contrast-enhanced?MRI?&?intraoperative?ultrasound?for?management?of?a?nonpalpable，?incidental，?testicular?Leydig-cell?tumor[J].?Radiol?Case?Rep，?2015，?5（3）：?432.?
• MAXWELL?F，?IZARD?V，?FERLICOT?S，?et?al.?Colour?Doppler?and?ultrasound?characteristics?of?testicular?Leydig?cell?tumours[J].?Br?J?Radiol，?2016，?89（1062）：?20160089.
• GIANNARINI?G，?MOGOROVICH?A，?MENCHINI?FABRIS?F，?et?al.?Long-term?followup?after?elective?testis?sparing?surgery?for?Leydig?cell?tumors：?A?single?center?experience[J].?J?Urol，?2007，?178（3?Pt?1）：?872–876.
• CARMIGNANI?L，?SALVIONI?R，?GADDA?F，?et?al.?Long-term?follow?up?and?clinical?characteristics?of?testicular?Leydig?cell?tumor：?Experience?with?24?cases[J].?J?Urol，?2006，?176（5）：?2040–2043.
• ACAR?C，?GUROCAK?S，?SOZEN?S.?Current?treatment?of?testicular?sex?cord-stromal?tumors：?Critical?review[J].?Urology，?2009，?73（6）：?1165–1171.
• LOESER?A，?VERGHO?D?C，?KATZENBERGER?T，?et?al.?Testis-sparing?surgery?versus?radical?orchiectomy?in?patients?with?Leydig?cell?tumors[J].?Urology，?2009，?74（2）：?370–372.
• GUAN??R，?MUSSA?A，?LALA?R，?et?al.?Surgical?enucleation?of?testicular?leydigioma?in?a?young?child：?Case?report?and?literature?review[J].?J?Pediatr?Endocrinol?Metab，?2011，?24（9-10）：?839–842.
• GARC?A?M，?DARGALLO?T，?PALACIOS?M，?et?al.?Leydig?cell?tumour：?Enucleation?as?a?therapeutic?choice?in?a?case?with?atypical?symptoms[J].?Arch?Esp?Urol，?2012，?65（10）：?897–899.
• MCCLUGGAGE?W?G，?SHANKS?J?H，?WHITESIDE?C，?et?al.?Immunohistochemical?study?of?testicular?sex?cord-stromal?tumors，?including?staining?with?anti-inhibin?antibody[J].?Am?J?Surg?Pathol，?1998，?22（5）：?615–619.
• HEKIMGIL?M，?ALTAY?B，?YAKUT?B?D，?et?al.?Leydig?cell?tumor?of?the?testis：?Comparison?of?histopathological?and?immunohistochemical?features?of?three?azoospermic?cases?and?one?malignant?case[J].?Pathol?Int，?2001，?51（10）：?792–796.