[摘" "要]" "目的：探討影響內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography， ERCP）后膽總管結(jié)石（common bile duct stones，CBDS）復發(fā)的危險因素。方法：回顧性分析經(jīng)ERCP治療的325例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，隨訪時間2年，其中74例（22.8%）膽總管結(jié)石復發(fā)（復發(fā)組），251例（77.2%）未發(fā)生復發(fā)（非復發(fā)組）。比較兩組患者的臨床特征及膽道情況，采用多因素Logistic回歸分析影響膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素。結(jié)果：復發(fā)組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）以及有膽囊切除史的占比高于非復發(fā)組（Plt;0.05）。復發(fā)組乳頭旁憩室占比、膽總管直徑、膽道感染發(fā)生率、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑以及泥沙樣結(jié)石占比高于非復發(fā)組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析表明，高BMI值、乳頭旁憩室、膽總管直徑≥12 mm、結(jié)石數(shù)量≥2枚、泥沙樣結(jié)石是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：針對ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素采取干預措施有助于減少CBDS復發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]" nbsp;膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；復發(fā)；危險因素

[中圖分類號]" "R657.4+2 [文獻標志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.007

* [通信作者] 何斌，E-mail：15950972578@163.com

膽石癥是常見的消化道疾病，世界范圍內(nèi)其發(fā)病率7%～15%，國內(nèi)為3%～11%[1]。有報道顯示，膽總管結(jié)石（common bile duct stones，CBDS）發(fā)病率可高達20.1%[2]。膽總管結(jié)石具體病因尚不清楚，可能與感染、生活習慣、遺傳及環(huán)境因素等有關(guān)。10%～25%膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)癥狀，1%～2%有癥狀患者會發(fā)生重大并發(fā)癥[3-4]，包括急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎和休克。從20世紀60年代開始內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography，ERCP）成為膽總管結(jié)石治療的主要術(shù)式，具有操作簡便、損傷小、并發(fā)癥少及取石成功率高的優(yōu)點[5-6]，但術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)率率可達4.0%～31.9%[7-8]。本文回顧性分析2016年1月—2021年1月在我院行ERCP術(shù)的325例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，分析影響術(shù)后CBDS復發(fā)的危險因素，以期為臨床提供參考。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "行ERCP術(shù)的膽總管結(jié)石患者325例，均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行手術(shù)，取石后再注射造影劑確認CBDS已清除。其中男性150例，女性175例，平均年齡（70.17±15.26）歲。術(shù)后隨訪2年，74例（22.8%）膽總管結(jié)石復發(fā)（復發(fā)組），251例（77.2%）無復發(fā)（非復發(fā)組）。納入標準：（1）術(shù)前明確為CBDS，ERCP術(shù)完全清除CBDS；（2）配合完成術(shù)后2年隨訪，隨訪資料完整。排除標準：（1）肝膽十二指腸腫瘤；（2）先天性膽道畸形；（3）膽道支架置入。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2" "隨訪" "術(shù)后隨訪2年，每3個月作血常規(guī)、生化、腹部B超等檢查，如果提示CBDS可能復發(fā)，則行CT、磁共振膽道成像（magnetic resonance cholangio-pancreatogrphy，MRCP）確診。如患者出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀，醫(yī)生根據(jù)腹部B超、CT、MRCP等檢查結(jié)果決定是否需要再次住院行ERCP治療。

1.3" "統(tǒng)計學處理" "應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組臨床特征比較" "復發(fā)組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）以及有膽囊切除病史的占比高于非復發(fā)組（Plt;0.05），兩組性別、是否合并胰腺炎、糖尿病、肝硬化、乙肝以及總膽紅素（total bilirubin，TBil）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2" "兩組膽道情況比較" "復發(fā)組乳頭旁憩室占比、膽總管直徑、膽道感染發(fā)生率、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑以及泥沙樣結(jié)石占比高于非復發(fā)組（Plt;0.05）；兩組膽囊結(jié)石患者占比以及后續(xù)是否膽囊切除手術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3" "多因素Logistic回歸分析影響ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素" "將ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)作為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素作為協(xié)變量，進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高BMI、乳頭旁憩室、膽總管直徑≥12 mm、結(jié)石數(shù)量≥2枚以及泥沙樣結(jié)石是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素（Plt;0.05）。見表3。

3" "討" " " 論

如何預防ERCP術(shù)后CBDS復發(fā)是消化內(nèi)科及肝膽外科醫(yī)生關(guān)注的熱點。有研究報告指出，ERCP治療后膽總管結(jié)石再發(fā)生率為2%～22%[9]，本組病例ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)率為22.8%。本研究結(jié)果顯示，復發(fā)組患者BMI高于非復發(fā)組，高BMI是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素。有研究報告BMI是導致CBDS復發(fā)的獨立風險因素[10-11]。兩項大規(guī)模前瞻性研究表明BMI與膽結(jié)石風險之間存在正相關(guān)性[12-13]。脂質(zhì)堆積會導致膽固醇結(jié)晶增加，可能引發(fā)膽囊或膽總管結(jié)石的形成。

十二指腸乳頭旁憩室是指在乳頭附近2～3 cm區(qū)域內(nèi)的憩室，普通人群中患病率約20%。有研究認為乳頭旁憩室與ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石再次發(fā)生相關(guān)[14]。本研究顯示，乳頭旁憩室是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素?？赡苡捎谌轭^旁憩室對膽管的機械性壓迫以及憩室內(nèi)殘留食物繼發(fā)感染，導致膽道梗阻，進而加速膽總管結(jié)石形成。乳頭旁憩室分為PAD Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，但憩室類型與膽管結(jié)石復發(fā)之間的關(guān)系尚存在爭議。有研究認為，PAD Ⅰ型憩室所含的十二指腸液更容易反流至膽管內(nèi)，而且憩室距離十二指腸乳頭越近，對膽汁排出的影響就越大，因此PAD Ⅰ型憩室的患者更可能出現(xiàn)膽總管結(jié)石的復發(fā)[15]。

本研究結(jié)果顯示，復發(fā)組膽總管直徑≥12 mm患者占比高于未復發(fā)組，膽總管直徑過大是導致CBDS復發(fā)的危險因素。龐爾君等[16]研究顯示，膽總管直徑超出10 mm是導致結(jié)石再次出現(xiàn)的危險因素，與本研究結(jié)果一致。另有研究顯示，膽總管直徑≥10 mm時，ERCP術(shù)后CBDS復發(fā)率為4.9%，直徑gt;15 mm時復發(fā)率升高至19.5%[17-18]。膽總管擴張引起膽道功能紊亂，膽汁無法順利排出，造成膽汁積聚，從而導致結(jié)石復發(fā)。同時，膽總管擴張還會增加細菌感染機會，進一步促使結(jié)石形成。

有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石數(shù)量≥2枚和泥沙樣結(jié)石與ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)有關(guān)[19-21]，與本研究結(jié)果一致。多個結(jié)石更難完全清除，造成十二指腸括約肌機械性損傷和功能障礙。殘余結(jié)石以及泥沙樣結(jié)石將會成為形成復發(fā)性膽總管結(jié)石的核心[1，22]。

綜上所述，高BMI、乳頭旁憩室、膽總管直徑≥12 mm、結(jié)石數(shù)量≥2枚、泥沙樣結(jié)石是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素，針對這些因素采取干預措施有助于減少CBDS復發(fā)的風險。

[參考文獻]

[1] PENG L J，CHENG X N，ZHANG L. Risk factors of stone recurrence after endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones［J］. Medicine，2020，99（27）：e20412.

[2] TAZUMA S. Gallstone disease： Epidemiology，pathogenesis，and classification of biliary stones （common bile duct and intrahepatic）［J］. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2006，20（6）：1075-1083.

[3] FESTI D，REGGIANI M L B，ATTILI A F，et al. Natural history of gallstone disease： expectant management or active treatment？ Results from a population-based cohort study［J］. J Gastroenterol Hepatol，2010，25（4）：719-724.

[4] FRIEDMAN G D. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones［J］. Am J Surg，1993，165（4）：399-404.

[5] BAIU I，VISSER B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography［J］. JAMA，2018，320（19）：2050.

[6] WANG F，XU B M，LI Q P，et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with surgically altered anatomy： one single center’s experience［J］. Medicine，2016，95（52）：e5743.

[7] 余麗君，郟雪萍. 膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后復發(fā)的危險因素調(diào)查分析［J］. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2019，36（5）：701-702，705.

[8] 王夢潔，王啟之，燕善軍，等. ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素分析［J］. 蚌埠醫(yī)學院學報，2022，47（5）： 589-593.

[9] DENG F，ZHOU M，LIU P P，et al. Causes associated with recurrent choledocholithiasis following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography： a large sample sized retrospective study［J］. World J Clin Cases，2019，7（9）：1028-1037.

[10] CUI Y F，LI Z L，ZHAO E P，et al. Risk factors in patients with hereditary gallstones in Chinese pedigrees［J］. Med Princ Pract，2012，21（5）：467-471.

[11] AHMED F，BALOCH Q，ALI MEMON Z，et al. An observational study on the association of nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome with gall stone disease requiring cholecystectomy［J］. Ann Med Surg，2017，17：7-13.

[12] WIRTH J，JOSHI A D，SONG M Y，et al. A healthy lifestyle pattern and the risk of symptomatic gallstone disease： results from 2 prospective cohort studies［J］. Am J Clin Nutr，2020，112（3）：586-594.

[13] JONKERS I J A M，SMELT A H M，LEDEBOER M，et al. Gall bladder dysmotility： a risk factor for gall stone formation in hypertriglyceridaemia and reversal on triglyceride lowering therapy by bezafibrate and fish oil［J］. Gut，2003，52（1）：109-115.

[14] OHASHI A，TAMADA K，WADA S，et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillary balloon dilation： long-term follow-up study［J］. Dig Endosc，2009，21（2）：73-77.

[15] WIJARNPREECHA K，PANJAWATANAN P，MANATSATHIT W，et al. Association between juxtapapillary duodenal diverticula and risk of choledocholithiasis： a systematic review and meta-analysis［J］. J Gastrointest Surg，2018，

22（12）：2167-2176.

[16] 龐爾君，陳風，張國濱. 膽總管結(jié)石行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療后結(jié)石復發(fā)的相關(guān)危險因素分析［J］. 中華普通外科學文獻（電子版），2018，12（2）：120-123.

[17] PEREIRA-LIMA J C，JAKOBS R，WINTER U H，et al. Long-term results （7 to 10 years） of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis. Multivariate analysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms［J］. Gastrointest Endosc，1998，48（5）：457-464.

[18] SUGIYAMA M，SUZUKI Y，ABE N，et al. Endoscopic retreatment of recurrent choledocholithiasis after sphincterotomy［J］. Gut，2004，53（12）：1856-1859.

[19] BAEK Y H，KIM H J，PARK J H，et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic clearance of common bile duct stones［J］. Korean J Gastroenterol，2009，54（1）：36-41.

[20] OAK J H，PAIK C N，CHUNG W C，et al. Risk factors for recurrence of symptomatic common bile duct stones after cholecystectomy［J］. Gastroenterol Res Pract，2012，2012：417821.

[21] KONSTANTAKIS C，TRIANTOS C，THEOPISTOS V，et al. Recurrence of choledocholithiasis following endoscopic bile duct clearance： long term results and factors associated with recurrent bile duct stones［J］. World J Gastrointest Endosc，2017，9（1）：26-33.

[22] YOO E S，YOO B M，KIM J H，et al. Evaluation of risk factors for recurrent primary common bile duct stone in patients with cholecystectomy［J］. Scand J Gastroenterol，2018，53（4）：466-470.

[收稿日期] 2024-04-21

（本文編輯" "趙喜）