[摘" "要]" "目的：對(duì)比無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）與標(biāo)準(zhǔn)PCNL治療腎結(jié)石患者的效果及對(duì)腎功能、血清炎癥因子水平的影響。方法：腎結(jié)石患者120例按手術(shù)方案不同分為兩組，接受無管化PCNL治療的60例為無管組，接受標(biāo)準(zhǔn)PCNL治療的60例為標(biāo)準(zhǔn)組。比較兩組臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后腎功能、疼痛程度［視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）］、睡眠質(zhì)量［匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）］評(píng)分、血清炎癥因子水平以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：無管組臨床療效優(yōu)良率96.67%，標(biāo)準(zhǔn)組優(yōu)良率93.33%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。無管組手術(shù)時(shí)間［（44.37±4.58）min vs（57.62±6.84）min］、下床時(shí)間［（12.70±1.33）h vs （17.04±1.62）h］及住院時(shí)間［（4.69±1.05）d vs（7.22±1.34）d］短于標(biāo)準(zhǔn)組（Plt;0.05）。術(shù)后7 d兩組血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）水平較術(shù)前降低（均Plt;0.05），但兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后3 d無管組疼痛VAS評(píng)分［（2.05±0.26）分vs（3.54±0.40）分］、PSQI評(píng)分［（3.69±0.54）分vs（5.35±0.82）分］低于標(biāo)準(zhǔn)組（Plt;0.05）。術(shù)后3 d無管組血清降鈣素原（proclacitonin，PCT）［（3.71±0.52）ng/L vs（4.96±0.64）ng/L］、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）［（3.92±0.39）mg/L vs（8.28±0.69）mg/L）］、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）［（28.46±5.64）ng/L vs（44.37±8.01）ng/L］水平低于標(biāo)準(zhǔn)組，白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）［（34.42±4.24）ng/L vs（25.18±3.07）ng/L］高于標(biāo)準(zhǔn)組（Plt;0.05）。無管組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，低于標(biāo)準(zhǔn)組的15.00%（Plt;0.05）。結(jié)論：無管化PCNL對(duì)腎結(jié)石臨床療效和改善腎功能與標(biāo)準(zhǔn)PCNL相當(dāng)，但能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減輕患者疼痛，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕。

[關(guān)鍵詞]" "無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；腎功能；并發(fā)癥；炎癥因子

[中圖分類號(hào)]" "R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.026

腎結(jié)石為臨床常見疾病，主要由于體內(nèi)胱氨酸、草酸、鈣、尿酸等物質(zhì)異常聚集于腎臟所致，常表現(xiàn)為腰腹部疼痛、排尿不暢、血尿等癥狀，嚴(yán)重影響患者健康[1-3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephroli-

thotomy，PCNL）經(jīng)皮腎通道直接進(jìn)行腔內(nèi)碎石取石，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療腎結(jié)石的重要手段[4-5]。然而，標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)后需常規(guī)留置造瘺管及雙J管，不僅增加患者不適和痛苦，還易引發(fā)感染、出血等并發(fā)癥[6]。近年來無管化PCNL作為新興手術(shù)方式逐漸受到業(yè)界廣泛關(guān)注，其在保留標(biāo)準(zhǔn)PCNL優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，通過改進(jìn)手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理方法，實(shí)現(xiàn)術(shù)后無需留置造瘺管及雙J管的目標(biāo)。由于不留置造瘺管可能會(huì)增加術(shù)后出血、漏尿等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前該術(shù)式尚未得到臨床廣泛認(rèn)可。本研究回顧性分析我科2021年5月—2024年5月收治的120例腎結(jié)石患者資料，比較無管化PCNL與標(biāo)準(zhǔn)PCNL的臨床療效及對(duì)腎功能、血清炎癥因子水平的影響。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "腎結(jié)石患者120例，按手術(shù)方案不同分為無管化PCNL組（無管組）和標(biāo)準(zhǔn)PCNL組（標(biāo)準(zhǔn)組）各60例。無管組中男性44例，女性16例，年齡29～70歲，平均（48.36±10.16）歲；結(jié)石直徑1.8～3.0 cm，平均（2.33±0.29）cm；患側(cè)：左側(cè)33例，右側(cè)27例；結(jié)石位置：下盞7例，中盞5例，上盞17例，腎盂31例；病程4個(gè)月～3年，平均（1.56±0.27）年。標(biāo)準(zhǔn)組中男性42例，女性18例，年齡27～69歲，平均（47.59±9.64）歲；結(jié)石直徑1.7～2.9 cm，平均（2.28±0.26）cm；患側(cè)：左側(cè)31例，右側(cè)29例；結(jié)石位置：下盞6例，中盞6例，上盞15例，腎盂33例；病程3個(gè)月～3年，平均（1.52±0.25）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，為單側(cè)腎結(jié)石，經(jīng)CT等確診；（2）伴排尿不暢、腰腹部疼痛、血尿等癥狀；（3）具有PCNL手術(shù)適應(yīng)證；（4）患者知情同意接受PCNL；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎結(jié)石直徑gt;3 cm或合并泌尿系統(tǒng)其他部位結(jié)石；（2）泌尿系統(tǒng)梗阻、膀胱攣縮、輸尿管、尿道畸形、泌尿系統(tǒng)感染；（3）全身出血性或炎癥性疾??；（4）既往有PCNL手術(shù)史。

1.2" "治療方法

1.2.1" "無管化PCNL：患者取截石位，全麻，患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管（6 F），超聲定位病灶。自11肋骨下緣或11肋間穿刺目標(biāo)腎盞，置入穿刺針，留置穿刺導(dǎo)絲。切開皮膚及皮下組織1.5 cm，解剖、分離腰背筋膜及肌肉層。拔出穿刺針，擴(kuò)張通道至20 F，置入Peel-away鞘，自鞘內(nèi)置入18 F內(nèi)鞘。鈥激光下處理結(jié)石，以取石鉗去除或灌洗液沖出結(jié)石。行腎鏡及超聲檢查，滿意后拔出Peel-away鞘，閉合創(chuàng)口，術(shù)后積極抗感染。

1.2.2" "標(biāo)準(zhǔn)PCNL：患者體位、麻醉方式、輸尿管導(dǎo)管置入、病灶定位、穿刺方法、清除結(jié)石等操作同上。清除結(jié)石后留置造瘺管及雙J管，術(shù)后積極抗感染，密切觀察造瘺管周圍敷料情況，及時(shí)予以更換、固定。對(duì)于出現(xiàn)鮮紅色引流液者，夾閉引流管2 h觀察引流情況，若仍存在上述情況則予以適當(dāng)止血。術(shù)后7 d行夾閉試驗(yàn)，視情況拔除造瘺管。術(shù)后4周如無異常則拔除雙J管。

1.3" "觀察指標(biāo)" "（1）臨床療效：術(shù)后4周進(jìn)行療效評(píng)估，優(yōu)：CT檢查提示無腎結(jié)石，排尿不暢、腰腹部疼痛、血尿等癥狀消失；良：CT檢查提示腎結(jié)石清除≥70%，排尿不暢、腰腹部疼痛、血尿等癥狀明顯改善；差：CT檢查提示腎結(jié)石清除lt;70%，排尿不暢、腰腹部疼痛、血尿等癥狀未見明顯改變或加重。（2）圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、下床及住院時(shí)間。（3）腎功能：采集患者術(shù)前、術(shù)后7 d靜脈血3 mL，離心取血清，采用酶動(dòng)力學(xué)法測(cè)定血肌酐（serum creatinine，Scr）水平，尿素酶速率法測(cè)定血尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）水平。（4）疼痛程度及睡眠質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后3 d采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)估患者疼痛程度，VAS分值范圍0～10分，分值越低則疼痛越輕。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，總分18分，分值越低則睡眠質(zhì)量越高。（5）血清炎癥因子水平：于術(shù)前、術(shù)后3 d采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清降鈣素原（proclacitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。（6）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)尿路感染、尿外滲、出血、發(fā)熱等發(fā)生情況。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)處理" "應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組臨床療效比較" "無管組優(yōu)38例，良20例，差2例，優(yōu)良率96.67%；標(biāo)準(zhǔn)組優(yōu)31例，良25例，差4例，優(yōu)良率93.33%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2" "兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較" "無管組手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間短于標(biāo)準(zhǔn)組（均Plt;0.001）。見表1。

2.3" "兩組腎功能比較" "術(shù)前兩組血清Scr、BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d兩組血清Scr、BUN水平較術(shù)前降低（均Plt;0.05），但兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.4" "兩組疼痛程度及睡眠質(zhì)量比較" "術(shù)前兩組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d兩組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分較術(shù)前降低，無管組較標(biāo)準(zhǔn)組更低（均Plt;0.05）。見表3。

2.5" "兩組血清炎癥因子水平比較" "術(shù)前兩組各血清炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d兩組血清PCT、CRP、IL-6水平較術(shù)前升高，IL-10較術(shù)前降低，無管組血清PCT、CRP、IL-6水平低于標(biāo)準(zhǔn)組，IL-10水平高于標(biāo)準(zhǔn)組（均Plt;0.05）。見表4。

2.6" "兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較" "無管組發(fā)生并發(fā)癥2例（3.33%），包括尿路感染1例，發(fā)熱1例，標(biāo)準(zhǔn)組發(fā)生并發(fā)癥9例（15.00%），包括尿路感染3例，尿外滲1例，出血2例，發(fā)熱3例，無管組并發(fā)癥發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)組（Plt;0.05）。

3" "討" " " 論

腎結(jié)石多見于30～50歲男性，近年來發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)，明顯影響患者的生活質(zhì)量[10-12]。既往臨床往往選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石，能精準(zhǔn)判斷結(jié)石位置和大小，確保在碎石過程中最大程度減少對(duì)周圍正常組織的損傷，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、高效清石，但費(fèi)用高昂，且軟鏡定位下盞結(jié)石存在局限性，易發(fā)生術(shù)后結(jié)石殘留，增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。近年來PCNL治療腎結(jié)石嶄露頭角，其效果備受認(rèn)可[15-16]。標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)后通常需留置造瘺管和雙J管，用于尿液引流、通道止血及方便后續(xù)治療，然而這些管道留置給患者帶來一定負(fù)擔(dān)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著對(duì)PCNL研究的深入，無管化PCNL概念逐漸進(jìn)入人們視野。但關(guān)于PCNL術(shù)后是否應(yīng)留置導(dǎo)管，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后7 d兩組血清Scr、BUN水平較術(shù)前降低（Plt;0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），說明無管化PCNL與標(biāo)準(zhǔn)PCNL治療腎結(jié)石患者的臨床效果相當(dāng)，均能有效改善腎功能。與標(biāo)準(zhǔn)組比較，無管組手術(shù)時(shí)間、下床及住院時(shí)間短，術(shù)后3 d VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低（均Plt;0.05），可見相較于標(biāo)準(zhǔn)PCNL，無管化PCNL治療在優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減輕患者疼痛，改善睡眠質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等方面更具優(yōu)勢(shì)。分析原因：無管化PCNL簡(jiǎn)化手術(shù)流程，省去術(shù)后留置造瘺管和雙J管步驟，從而降低手術(shù)操作復(fù)雜性；無管化后減少術(shù)后因管道牽拉引起的疼痛，提高患者舒適度，從而改善睡眠質(zhì)量；無管化PCNL手術(shù)通道不與外界直接接觸，因而可有效減少術(shù)后細(xì)菌感染可能性及管道引起的并發(fā)癥，更利于患者術(shù)后及早下床活動(dòng)，縮短康復(fù)進(jìn)程[17]。

血清炎癥因子水平是評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度和術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)，腎結(jié)石治療過程中手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，造成血清PCT、CRP、IL-6、IL-10表達(dá)紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后3 d無管組血清PCT、CRP、IL-6水平低于標(biāo)準(zhǔn)組，IL-10高于標(biāo)準(zhǔn)組（均Plt;0.05），提示無管化PCNL引起機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕。其原因可能由于術(shù)后無需留管，避免對(duì)肋下、肋間神經(jīng)及膀胱的牽拉、刺激，減少感染以及造瘺管異物引起的炎癥反應(yīng)。

無管化PCNL當(dāng)前主要適用于無泌尿系統(tǒng)感染、腎結(jié)石結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單、非鹿角型結(jié)石、結(jié)石直徑≤3 cm及無嚴(yán)重出血傾向者，對(duì)于gt;3 cm結(jié)石仍建議采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)PCNL技術(shù)，以確保手術(shù)效果和安全。

綜上所述，無管化PCNL對(duì)腎結(jié)石臨床療效和改善腎功能與標(biāo)準(zhǔn)PCNL相當(dāng)，能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減輕患者疼痛，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕。

[參考文獻(xiàn)]

[1] SCHIETZEL S，BALLY L，CEREGHETTI G，et al. Impact of the SGLT2 inhibitor empagliflozin on urinary supersaturations in kidney stone formers （SWEETSTONE trial）：protocol for a randomised，double-blind，placebo-controlled cross-over trial［J］. BMJ Open，2022，12（3）：e059073.

[2] 艾合買提·艾買爾，雷鵬，塔來提·塔依爾，等. 血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平與腎結(jié)石患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)后早期腎損傷的相關(guān)性［J］. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2021，35（2）：151-155.

[3] GROSSO A A，SESSA F，CAMPI R，et al. Intraoperative and postoperative surgical complications after ureteroscopy，retrograde intrarenal surgery，and percutaneous nephrolithotomy： a systematic review［J］. Minerva Urol Nephrol，2021，73（3）：309-332.

[4] 莫智波，何書明，符仕寶，等. RIRS與mPCNL治療直徑≤3 cm無積水或輕度腎積水單發(fā)腎結(jié)石的療效對(duì)比分析［J］. 海南醫(yī)學(xué)，2022，33（24）：3187-3190.

[5] 陳爽，李守燕，彭繼超. 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療2～4cm腎下盞結(jié)石的臨床療效觀察［J］. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2021，18（6）：125-128.

[6] 胡小劍，鄭亮，張志剛，等. 輸尿管軟鏡碎石術(shù)與無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療2cm及以下腎結(jié)石療效對(duì)比［J］. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2023，51（12）：1457-1459.

[7] 黃健，張旭. 中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南：2022版［M］. 北京：科學(xué)出版社，2022.

[8] 李善彥，安旭方，薛常輝，等. 前路腰方肌-陰部神經(jīng)阻滯對(duì)鹿角腎結(jié)石術(shù)后疼痛控制及傷害應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2022，42（2）：254-258.

[9] 鄭瑩，郭嘉瑜，羅頌頌. 基于ERAS理念的循證護(hù)理對(duì)腎結(jié)石手術(shù)患者的干預(yù)效果［J］. 海南醫(yī)學(xué)，2022，33（16）：2173-2176.

[10] CORRALES M，SIERRA A. Retrograde intrarenal surgery for stones associated with renal anomalies： caliceal diverticulum，horseshoe kidney，medullary sponge kidney，megacalycosis，pelvic kidney，uretero-pelvic junction obstruction［J］. Curr Opin Urol，2023，33（4）：318-323.

[11] 賴錦源，盧凱鑫，劉昌毅，等. 腎臟incool-3D立體影像技術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的應(yīng)用： 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［J］. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2021，21（9）：776-781.

[12] QIN P F，ZHANG D，HUANG T，et al. Comparison of mini percutaneous nephrolithotomy and standard percutaneous nephrolithotomy for renal stones gt;2cm： a systematic review and meta-analysis［J］. Int Braz J Urol，2022，48（4）：637-648.

[13] 黃裕棱，李卓航，劉成，等. 斜跨位多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效對(duì)比［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2021，101（38）：3121-3126.

[14] 侯俊昆，陳姚，關(guān)佳緯，等. 超微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果及對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］. 微創(chuàng)泌尿外科雜志，2023，12（5）：298-304.

[15] 孔瑩瑩，吳輝，馮戰(zhàn)啟，等. 超聲引導(dǎo)下針狀腎鏡聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)通道與多通道PCNL治療腎結(jié)石的效果比較［J］. 臨床泌尿外科雜志，2022，37（3）：163-167.

[16] 卞少華，李穎毅，張輝，等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與可視超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療兒童腎結(jié)石的效果比較［J］. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2022，27（3）：222-225，241.

[17] 蔡國(guó)烽，鄧君鵬，闕宏亮，等. 無管化微通道PCNL的初期臨床研究［J］. 臨床泌尿外科雜志，2021，36（4）：276-280.

[18] 郭崇波，李文華，張武合，等. 超聲引導(dǎo)下微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的前瞻性對(duì)照研究［J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2023，23（19）：3655-3659.

[收稿日期] 2024-06-28

（本文編輯" "繆宏建）