【關鍵詞】腹腔鏡手術；微創(chuàng)手術；無功能腎

良性無功能腎常見病因包括被忽視的尿路結石、腎盂輸尿管連接部狹窄、慢性腎盂腎炎、重復腎、腎結核、多囊腎等疾病，而這些因素導致腎臟失去功能時，通常需接受外科手術治療。腹腔鏡腎切除術目前是治療良性無功能腎的主要手術方式，相較于開放性手術，腹腔鏡腎切除術具有術后疼痛輕、住院時間短、術后恢復快等優(yōu)勢[1-2]。由于原發(fā)疾病的不同，可能導致腎周脂肪粘連、腎臟體積過大、解剖結構紊亂及難以尋找腎蒂等影響手術操作的情況[3-5]。既往上尿路手術史的無功能腎患者易導致腎周脂肪復雜化和腎臟血管變異，包括動脈、靜脈的走形變異或數(shù)量變異，更會增加手術操作流程[6-7]。針對這種情況，機器人手術或手輔助腹腔鏡手術可幫助治療具有挑戰(zhàn)性的病例，并成功減少創(chuàng)傷[8-9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，設立反映腹腔鏡腎切除術復雜性的評分系統(tǒng)，能為手術風險評估提供定量標準，從而減少手術并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究回顧性分析影響腹腔鏡下無功能腎切除手術復雜程度的因素，探索上尿路手術史與手術復雜程度的關系，通過術前患者的一般資料和腎臟解剖學特征預測手術難度，為手術醫(yī)師制定腎臟手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017 年 1 月至 2023 年 11 月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的無功能腎并行腹腔鏡單純腎切除術的患者。將符合納排標準的患者分為：上尿路手術史組和無手術史組。納入標準：①患者經(jīng)過影像學診斷及GFR檢測診斷為無功能性腎臟或結核腎；②根據(jù)病情需行腹腔鏡腎切除術；③上尿路手術史包括：曾行體外沖擊波碎石 （extracorpo?real shock wave lithotripsy，ESWL） 、輸尿管鏡碎石術 （ure?teroscopy，URS） 、經(jīng)皮腎鏡碎石術 （percutaneous nephroli?thotomy，PCNL） 及腹膜后手術。排除標準：①臨床資料不完整；②診斷不明確；③合并惡性腫瘤；④合并急性腎損傷出血；⑤雙腎結核；⑥腎功能不全。

1.2 資料收集

收集研究對象的一般情況，包括：性別、年齡、體質指數(shù)（body mass index，BMI），以及原發(fā)疾病、合并疾病、患腎位置、腎周脂肪厚度、腎臟體積、血管變異等臨床特征。其中，選擇CT圖像中腎靜脈水平的軸向圖像切片來測量腎周脂肪厚度[11]，而腎臟體積=腎臟長度（cm）×腎臟寬度（cm）×腎臟厚度（cm）×0.523[12]。生化指標包括：術前血紅蛋白、術后第1次血紅蛋白、術前肌酐及術后第1次肌酐，而手術相關指標為ASA分級、估計失血量、中轉開放手術率、手術時間、術后住院時間等。其中，估計失血量是通過術中吸引器直接吸引的出血量及紗布估算法進行臨床的粗略估計。以估計失血量、手術時長及中轉開放手術率對手術復雜程度進行評判。

1.3 手術技術

氣管插管全身麻醉后，將患者置于健側臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。于腋后線第12肋緣下切開2 cm切口，建立腹膜后間隙，分別于腋中線及腋前線穿刺Trocar，氣腹壓12mmHg。術中常規(guī)先沿腰大肌層面尋找腎蒂，順利則分別使用結扎夾處理腎蒂；如腎蒂粘連難以單獨分離，使用直線切割閉合器處理腎蒂。若腎臟粘連輕，沿腎周脂肪囊游離腎臟；如粘連重，則緊貼腎臟游離腎臟，或行包膜內腎切除。如腔鏡下無法分離或伴有周圍臟器損傷則轉開放手術，既往有后腹腔開放或腔鏡手術史的患者可選擇經(jīng)腹腔入路腎切除。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件對各組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。各組數(shù)據(jù)結果符合正態(tài)分布的用平均值±標準偏差（x±s）進行表示，使用兩獨立樣本t 檢驗進行比較；不符合正態(tài)分布的計量資料用四分位數(shù)Md（P25，P75）表示，并使用秩和檢驗進行比較；計數(shù)資料用構成比進行表示，并使用卡方檢驗比較；預測手術復雜因素對手術時間延長的影響采用條件logistic回歸模型分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 一般資料比較

本研究共收集310例患者，符合排除標準的有17例，最終納入293 例，其中有上尿路手術史的患者94 例（包含ESWL 8例、URS 54例、PCNL 15例以及腹膜后手術17例）和無手術史的患者199例。2組的人口統(tǒng)計學特征、臨床數(shù)據(jù)及解剖學特征見表1。2組的年齡、性別、BMI、原發(fā)疾病及ASA分級差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。其中上尿路手術史組的原發(fā)疾病以腎積水更多見，占72.3%，而無手術史組的原發(fā)疾病多見于腎結核，為46.7%。2組的合并疾病、腎臟脂肪厚度、腎臟體積以及血管變異差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 2 組生化指標及手術相關指標比較

上尿路手術史組及無手術史組的臨床檢驗數(shù)據(jù)、圍手術期相關指標見表2。2組的術前及術后血紅蛋白數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），而上尿路手術史組的術前及術后肌酐水平均高于無手術史組（Plt;0.05）?？紤]既往的上尿路手術可能會對患者腎臟功能造成影響。本研究發(fā)現(xiàn)上尿路手術史組的估計失血量、手術時長及中轉開放手術率均高于無手術史組（Plt;0.001）。在并發(fā)癥方面，2組的術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。2組均出現(xiàn)3例Clavien Ⅱ術后并發(fā)癥，為術后出血，而2組與手術相關的輸血率和輸血量差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 估計失血量的影響因素

為了預測估計失血量的影響因素，尋找顯著影響估計失血量的變量。在兩獨立樣本檢驗分析中，上尿路手術史（Plt;0.001）是唯一影響估計失血量的因素，見表3。

2.4 手術時間的影響因素

尋找能夠預測影響手術時間的變量，進行了兩獨立樣本 t 檢驗分析。上尿路手術史組和無手術史組的平均手術時間分別為（157.32±74.46） min 和（125.11±41.28） min，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）。BMIgt;24患者的手術時間比正常BMI患者延長（Plt;0.001）。另外，右側腎臟切除比左側更耗時（P=0.005），見表4。

2.5 影響手術時間延長的變量

本研究中位手術時間為135 min。為了進一步探索引起手術時間增加的影響因素，進行了影響手術時間大于180 min的條件logistic回歸分析。結果發(fā)現(xiàn)：BMI（OR=4.074，95%CI=1.887～8.796，P=0.001）、上尿路手術史（OR=3.858，95%CI=1.796～8.287，P=0.001）對手術時間大于180 min的影響有統(tǒng)計學差異，見表5。

3 討論

有研究證實，ESWL、USR及PCNL會增加腎臟損傷和感染的風險，加重腎周粘連，使后腹腔鏡腎切除術更加復雜[6-7]。相較于ESWL、USR 及PCNL這類微創(chuàng)治療，腹腔鏡手術會導致腹膜后的正常解剖結構發(fā)生改變，周圍組織的粘連會使正常組織界限模糊不清，增加再次手術過程中的不確定性[13]。在本研究中，共有94例上尿路手術史的患者成功實施了腹腔鏡腎切除術，其中有16例患者因致密粘連而中轉為開放手術，中轉開放手術率為17%，包括URS 12例、PCNL 2例及腹膜后手術2例，未發(fā)現(xiàn)合并ESWL手術史的患者存在中轉開放的情況。本研究發(fā)現(xiàn)中轉開放手術的上尿路手術史患者，其原發(fā)疾病主要以感染及結核為主，而腹腔鏡手術的上尿路手術史患者，原發(fā)疾病以腎積水為主。與正常腎臟相比，腎感染或腎結核可導致腎臟血管走行改變、腎臟脂肪復雜化。本研究認為存在原發(fā)疾病導致的腎周炎性改變時，合并上尿路手術史會使手術難度大幅提升，如術中準確識別腎臟周圍重要血管及器官，可降低中轉開放手術的風險。腎及輸尿管周圍炎癥是導致上尿路手術困難的主要問題，在實際操作中更具挑戰(zhàn)性[14]。為了減少手術操作上的困難，研究人員對腎周炎癥情況下的腹腔鏡腎切除術提出了各種技術性修改建議。早期控制腎臟血管是這1項手術的重要步驟，可減少術中大出血的情況，便于后續(xù)操作[15]。如腎周出現(xiàn)嚴重的炎癥改變會使解剖層面變得模糊和扭曲，進而增加腎蒂血管的解剖難度。有人建議不分離腎蒂血管，而對腎門進行整體結扎，以簡化困難病例的手術過程[16]。在本研究中，更傾向于分別處理腎動脈和腎靜脈，腎門整體結扎的方式如遇罕見的動靜脈瘺形成，容易出現(xiàn)術后出血，甚至面臨再次手術情況。本研究發(fā)現(xiàn)，腎臟血管的變異不會影響手術時間及術中出血量，分辨重要血管的搏動是有用的標記。在分離腎蒂血管的過程中，仔細、緩慢、耐心地解剖十分重要。

本研究中包括腎積水（n=146）、腎結核（n=111）、腎感染（n=17）等原發(fā)性疾病的患者，其中有23例患者因嚴重粘連或嚴重出血中轉為開放手術。研究報告無功能腎結核行后腹腔鏡手術中轉開放手術的具有多種風險因素，其中BMI、糖尿病、患腎大小是影響中轉手術率的獨立因素[17]。腹腔鏡手術切除無功能腎結核首選后腹腔入路，操作難點包括尋找腎臟血管、分離腎周粘連脂肪、處理炎性改變的輸尿管以及避免術中病灶破裂等[18]。另外，選擇適當?shù)慕馄蕦用媸峭暾蛛x病變腎臟的關鍵，尤其是在腎周出現(xiàn)炎癥的情況下。無功能的結核性腎臟行腎切除術極具挑戰(zhàn)性，同時并發(fā)癥也相當多。手術的難度來自于腎臟與脂肪囊或Gerota筋膜之間的致密粘連，在Gerota筋膜外進行解剖，可以減少游離病變腎臟的難度[19]?？菇Y核治療是無功能腎結核術前的關鍵環(huán)節(jié)，推薦無功能腎結核術前至少接受2～4周的強化抗結核治療，待無活動性腎外結核病灶后施行手術[17]。巨大積水的腎臟會推移周圍臟器及毗鄰結構，會出現(xiàn)腎臟解剖結構改變，而后腹腔有效空間狹窄，則易導致血管及器官損傷概率增加。有時因為腎積水合并感染使周圍組織粘連難以通過腹腔鏡方式解剖，被迫中轉開放手術[20]。此時，可以在分離出部分腎臟表面后，刺破較為菲薄的腎皮質，吸干腎盂內的積水，從而增加操作空間，便于后續(xù)手術操作。因此，本研究認為合理規(guī)范化的術前準備及恰當?shù)男g中應對措施有利于降低腹腔鏡無功能腎切除中轉開放手術的風險，甚至有可能減少手術中的不確定因素。

目前，BMI常作為肥胖程度的評估指標之一，被廣泛用于術前評估。腹膜后脂肪是影響腹膜后腎切除術手術難度的因素之一，尤其在肥胖患者中更明顯。手術過程中，腹膜后脂肪會遮擋視野，影響解剖，從而增加手術時間[21]。另1 項研究發(fā)現(xiàn)，當BMI≥30時，會增加無功能腎結核患者行腹腔鏡腎切除術的預后風險[22]。本研究也發(fā)現(xiàn)相似的結果，BMIgt;24的患者，其手術時間較正常BMI患者有所延長。而其他研究則表明，在接受腎部分切除術的患者中，BMI與手術復雜程度沒有顯著的相關性[23-24]。有研究人員對影響機器人輔助腎部分切除的手術復雜程度進行了相關因素的分析，在BMI、腎臟脂肪厚度、腹部脂肪厚度這3項因素中，發(fā)現(xiàn)只有腎臟脂肪厚度與手術時間及術中出血量有相關性[25]。腎周脂肪厚度定義是從腎周筋膜到腎包膜的在腎靜脈延長線上的距離，從CT影像中腎門層面進行測量。另外，腎周脂肪的性質也是影響后腹腔鏡手術的因素之一。MAP評分是目前預測術中腎周粘連脂肪的唯一高效評分工具，由腎周脂肪厚度和性質兩項因素組成。腎周粘連脂肪與腎臟長期受到炎癥刺激有關，極大地影響手術過程中腎臟的解剖。因此，外科醫(yī)生在面對因上尿路手術史、腎臟相關炎性疾病及代謝綜合征等原因導致的腎周脂肪粘連時，會增加腔鏡手術的復雜程度。本研究發(fā)現(xiàn)，腎周脂肪厚度不是影響手術時間的獨立因素，說明腎周脂肪性質與手術復雜程度的關系更需要被考慮。

綜上所述，腹腔鏡單純性腎切除術的復雜程度受多種因素影響。本研究發(fā)現(xiàn)，上尿路手術史是影響無功能腎切除手術復雜程度的獨立預測因素，如術前評估微創(chuàng)手術難度過大，而選擇開放手術方式，可以更好的控制術中嚴重和嚴重粘連導致的手術時間增加等緊急情況。另外，根據(jù)患者的解剖特征提前做好手術規(guī)劃，可減少術中并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究建議對于合并上尿路手術史患者，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的臨床特點合理的選擇手術方式和治療策略。