【關(guān)鍵詞】尿路結(jié)石；尿路感染；質(zhì)量改進(jìn)；醫(yī)護(hù)協(xié)作；患者安全

上尿路結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，我國(guó)發(fā)病率為3.2%～7.8%[1]；并發(fā)感染率波動(dòng)在1%～22.8%[2]，若處理不當(dāng)，甚至進(jìn)展為尿膿毒癥，導(dǎo)致了較大的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，上尿路結(jié)石圍手術(shù)期的感染管理還存在一些缺陷，如感染識(shí)別和篩查不足、抗菌藥物使用不合理[3-4]。中國(guó)上尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期感染控制專(zhuān)家共識(shí)，按照上尿路結(jié)石不同污染級(jí)別，提出了HALF 分級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)highrisk，H；無(wú)癥狀菌尿asymptomatic bacteriuria，A；低風(fēng)險(xiǎn)low risk，L；發(fā)熱fever，F(xiàn)），并提出了對(duì)應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)用方案[5]。分級(jí)管理是為了更好地了解疾病的嚴(yán)重程度和風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)不同的情況采取相應(yīng)的治療和管理措施。 然而，基于結(jié)石感染風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理的臨床實(shí)踐卻鮮有報(bào)道。本項(xiàng)目在醫(yī)護(hù)協(xié)作的模式下，基于HALF分級(jí)對(duì)尿路結(jié)石圍術(shù)期感染的預(yù)防和管理進(jìn)行了質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

采用非同期前后對(duì)照研究，方便抽樣連續(xù)性納入重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科某病區(qū)尿路結(jié)石住院患者為研究對(duì)象。以2023年1至12月實(shí)施改進(jìn)后為干預(yù)組（n=2 142），回顧性納入2022年該病房的病例為對(duì)照組（n=1938）。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為上尿路結(jié)石，行各類(lèi)碎石術(shù)或引流術(shù)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在泌尿道之外其它部位感染、同時(shí)行其它手術(shù)者。本研究為臨床質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，按標(biāo)準(zhǔn)豁免知情同意。

1.2 對(duì)照組管理方法

圍術(shù)期按常規(guī)方法管理，主要包括：①入院評(píng)估：危急重癥，如尿膿毒癥、急性腎功能衰竭等立即入院并搶救；其余按住院證開(kāi)具時(shí)間和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)依次安排入院手術(shù)；②入院后按常規(guī)方法進(jìn)行醫(yī)師主導(dǎo)的感染預(yù)防和治療，醫(yī)生醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。

1.3 干預(yù)組管理方法

1.3.1 醫(yī)護(hù)協(xié)作的上尿路結(jié)石圍術(shù)期管理 組建以護(hù)士主導(dǎo)、醫(yī)療組長(zhǎng)監(jiān)督的醫(yī)護(hù)協(xié)作的質(zhì)量改進(jìn)小組，小組成員共8人，醫(yī)師3名，護(hù)士5名。小組討論，制定疾病管理流程和方案，并明確護(hù)士的職責(zé)：①評(píng)估：動(dòng)態(tài)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前術(shù)后HALF分級(jí)評(píng)估，并適時(shí)篩查全身炎癥反應(yīng)綜合征（sys?temic inflammatory response syndrome，SIRS）、快速序貫性器官衰竭評(píng)估 （quick Sequential Organ Failure Assessment ，qSOFA），以啟動(dòng)對(duì)應(yīng)方案。②執(zhí)行：具體實(shí)施除外手術(shù)的各項(xiàng)計(jì)劃、措施及醫(yī)囑，如院前檢查、抗菌藥物治療、隨訪；確診/極有可能感染膿毒癥時(shí)，自主發(fā)起病情監(jiān)測(cè)、血尿培養(yǎng)等。③核查：按照分類(lèi)管理規(guī)范、尿膿毒癥篩查流程及1 h管理清單，核查醫(yī)囑和各項(xiàng)措施的實(shí)施情況。④協(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)感染高危因素管理方面的需求，如檢查、會(huì)診。

1.3.2 基于HALF的上尿路結(jié)石圍術(shù)期感染分級(jí)管理 比較尿路結(jié)石感染控制和管理的相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于感染分類(lèi)、分級(jí)的方案，最后選擇HALF方案[5]，感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為：低風(fēng)險(xiǎn)0級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)，無(wú)癥狀菌尿2級(jí)，發(fā)熱3級(jí)；對(duì)發(fā)熱組的篩選方案進(jìn)行修訂，將所有與結(jié)石和結(jié)石治療相關(guān)的發(fā)熱均納入發(fā)熱組；根據(jù)抗菌藥物應(yīng)用建議[6]，建立基于該分類(lèi)的上尿路結(jié)石圍術(shù)期感染分級(jí)管理方案及核檢清單，見(jiàn)表1。

依據(jù)BMJ best practice和Uptodate關(guān)于成人尿路感染和膿毒癥的證據(jù)總結(jié)[7-8]，參考最新國(guó)際膿毒癥診療指南和多個(gè)膿毒癥專(zhuān)家共識(shí)[[9-12]，結(jié)合尿路結(jié)石致膿毒癥的特點(diǎn)制定醫(yī)護(hù)協(xié)作的尿膿毒癥篩查流程，見(jiàn)圖1；以及尿膿毒癥早期集束化管理清單，見(jiàn)表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將質(zhì)量改進(jìn)前后的SIRS檢出率、膿毒癥發(fā)生率、抗菌藥療程合理率等進(jìn)行比較。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用百分比（%）描述，分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）描述，進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料

質(zhì)量改進(jìn)前后2組患者在性別、術(shù)前HALF分級(jí)、手術(shù)方式方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組年齡略大于對(duì)照組（Plt;0.5）（表3）。

HALF 分級(jí)管理后2組患者管理相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)前、術(shù)后抗菌藥療程合理率分別提高了15.2%和7.3%；SIRS檢出率提高了1.7%，術(shù)后并發(fā)膿毒癥的率下降0.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.5），見(jiàn)表4。

2.2 尿膿毒癥管理相關(guān)指標(biāo)比較

表5 顯示，尿膿毒癥抗菌藥物使用時(shí)間提前了平均6.55 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.5）。

3 討論

本研究為臨床質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，采用了前后對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，2組患者的年齡略有差異，由于屬于真實(shí)世界研究，該差異無(wú)法控制和改變。但從結(jié)果來(lái)看，盡管實(shí)驗(yàn)組年齡略大，但由于潛在的影響因素，如手術(shù)方式、HALF 分級(jí)等方面組間均衡可比，因此，本研究認(rèn)為年齡差異不影響對(duì)結(jié)果的解讀。本研究證實(shí)，基于HALF分級(jí)的集束化方案，對(duì)上尿路結(jié)石的感染預(yù)防和全程管理主要具有如下作用：

3.1 HALF有利于患者分類(lèi)管理

上尿路結(jié)石引發(fā)的尿路感染（urinary tract in?fection，UTI）程度不一，癥狀各異。及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，判斷感染嚴(yán)重程度，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展和影響，有助于醫(yī)生和研究人員制定更有效的預(yù)防措施和治療方案[13]。2022中華泌尿外科學(xué)會(huì)的感染診斷治療指南，仍然沿用了非復(fù)雜性和復(fù)雜性UTI的二分類(lèi)方法[6]。然而，按照該標(biāo)準(zhǔn)，所有結(jié)石伴感染均被定義為復(fù)雜性尿路感染。而HALF分組方案[5]，則綜合了患者的病史、癥狀、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)結(jié)果等，考慮了尿路結(jié)石的疾病特點(diǎn)，如結(jié)石負(fù)荷、腎積水情況，操作簡(jiǎn)單，更適合結(jié)石患者的分組。但是，該方案對(duì)于發(fā)熱組的定義為“全身感染”，而疾病的初期感染篩查，醫(yī)務(wù)人員最先面對(duì)的、最簡(jiǎn)便的臨床依據(jù)是體溫。體溫變化，特別是急性發(fā)熱可占感染患者表現(xiàn)的90%以上。因此，本研究修訂原有發(fā)熱組的界定，將所有明確與結(jié)石或結(jié)石手術(shù)有關(guān)的發(fā)熱均納入發(fā)熱組以便進(jìn)一步篩查。最后，用修訂的HALF框架對(duì)結(jié)石進(jìn)行分級(jí)，實(shí)施不同策略的預(yù)防和治療：如對(duì)于低危組，擇期手術(shù)；而高危組和無(wú)癥狀菌尿組，需術(shù)前藥物預(yù)防感染、動(dòng)態(tài)評(píng)估，同時(shí)針對(duì)可控高危因素進(jìn)行圍術(shù)期管理；發(fā)熱組是管理的重點(diǎn)，需立刻細(xì)致評(píng)估并啟動(dòng)抗菌治療。

對(duì)于高危組的評(píng)估，中國(guó)專(zhuān)家組認(rèn)為術(shù)前高危因素主要包括有糖尿病史、免疫功能低下等[5]；Chugh S等[2]的Meta分析顯示術(shù)后的高危因素包括女性、預(yù)防性抗菌治療的缺失、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)健康狀況評(píng)分較高、長(zhǎng)期住院、腹部手術(shù)、吸煙、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中沖洗壓力大、既往結(jié)石手術(shù)史等，而歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)則認(rèn)為，復(fù)雜性尿路感染的危險(xiǎn)因素主要是男性、孕婦、尿路解剖或功能異常、留置尿管、腎臟疾病及其他免疫功能損害的疾病如糖尿病[13]。本研究在對(duì)高危組患者界定時(shí)，綜合了這些內(nèi)容；鑒于性別在不同的文獻(xiàn)中的不一致性，本次高危組入組不考慮性別因素。結(jié)果顯示，高危組患者占比最大，為56.4%，無(wú)癥狀性菌尿組的占比亦達(dá)到17.1%。

3.2 醫(yī)護(hù)協(xié)作的感染篩查有利于及時(shí)識(shí)別膿毒癥

尿膿毒癥，約占所有膿毒癥的20%～30%，其死亡率高達(dá)30%～50%[14]。多項(xiàng)研究證實(shí)，護(hù)士在膿毒癥的質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮著重要作用，比如通過(guò)建立適當(dāng)?shù)暮Y查工具，能更快速準(zhǔn)確識(shí)別尿膿毒癥[15-16]。本研究在對(duì)現(xiàn)有疾病篩查方案審視的基礎(chǔ)上，分析醫(yī)師的工作特點(diǎn)，重視護(hù)士的參與，建立了醫(yī)護(hù)協(xié)作的篩查和管理流程：發(fā)熱組由醫(yī)師主導(dǎo)，其余組別以護(hù)士主導(dǎo)管理。

具體方法上，由于SIRS是膿毒癥發(fā)展的中間環(huán)節(jié)，根據(jù)多部指南推薦[9，11]，本研究將其作為初期篩查的標(biāo)準(zhǔn)，由護(hù)士完成患者的HALF分組，并對(duì)未能及時(shí)入院、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后的患者，尤其是高危組和無(wú)癥狀菌尿組進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。而發(fā)熱組作為管理的重點(diǎn)，由醫(yī)師直接管理，護(hù)士配合。關(guān)鍵流程為首先由護(hù)士評(píng)估SIRS 和qSOFA，進(jìn)一步評(píng)估SOFA、NEWS和確診則由醫(yī)師完成。改進(jìn)實(shí)施后，SIRS的檢出率提高了1.7%；通過(guò)及時(shí)干預(yù)，術(shù)后膿毒癥的發(fā)生率下降了0.6%。盡管這一數(shù)值較小，但鑒于膿毒血癥高達(dá)26%的死亡率[17]，結(jié)合抗菌藥物使用窗口時(shí)間的顯著縮短，本課題組認(rèn)為該項(xiàng)目提升了患者安全。

集束化療法一直是膿毒癥質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。Sepsis 3.0建議將3 h和6 h早期目標(biāo)導(dǎo)向的治療改為1 h[18]。本項(xiàng)目結(jié)合了最新多項(xiàng)證據(jù)，制定了12項(xiàng)措施的集束化策略，并采用清單制管理；充分賦權(quán)護(hù)士，如在確認(rèn)SIRS后，即觸發(fā)集束化管理的檢測(cè)部分，將膿毒癥的管理時(shí)間前移；并由護(hù)士發(fā)起血尿培養(yǎng)檢測(cè)，促進(jìn)了抗生素使用前留取血尿標(biāo)本的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.3 醫(yī)護(hù)協(xié)作有利于抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的應(yīng)用是感染預(yù)防的重要手段，然而，其規(guī)范應(yīng)用仍存在缺陷，如應(yīng)用指征把握不精準(zhǔn)、對(duì)有高危因素的患者術(shù)前抗菌藥物療程不足等[19]。其原因可能與結(jié)石患者住院時(shí)間短，周轉(zhuǎn)快，醫(yī)師難以準(zhǔn)確地進(jìn)行及時(shí)評(píng)估；相關(guān)規(guī)范未落實(shí)，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥有關(guān)。本研究在抗菌藥物的應(yīng)用方面，針對(duì)HALF 分級(jí)，明確了抗菌藥物的使用方案，由醫(yī)生處方，但強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的檢查和核實(shí)職責(zé)；特別是當(dāng)醫(yī)生人員流動(dòng)時(shí)，由相對(duì)穩(wěn)定的護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和核檢，為患者的持續(xù)治療增加了保障。由于單純的教育項(xiàng)目難以達(dá)到促進(jìn)行為長(zhǎng)期保持的目的，本研究采用了評(píng)估清單和暫停策略，如非膿毒癥患者術(shù)后每日臨時(shí)處方，提醒醫(yī)生關(guān)注患者是否需要繼續(xù)抗菌藥治療，由此有效提高了抗菌藥物使用療程的合理率。但需要注意的是，本次研究護(hù)士的核檢僅限于抗菌藥物療程，不包括抗菌藥物的類(lèi)型選擇。

有研究表明，敗血癥1 h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，患者生存率可達(dá)到 79.9%； 確診6 h內(nèi)，使用每推遲1 h，患者的生存率降低 7.6%[9]?？紤]到感染性休克的高死亡風(fēng)險(xiǎn)以及抗菌時(shí)間和死亡率之間的密切聯(lián)系，指南強(qiáng)烈建議所有潛在感染性休克患者立即在1 h內(nèi)使用抗菌藥物。此外，對(duì)于確診/極有可能感染敗血癥的患者，建議立即使用抗菌藥物。本質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，在篩查后觸發(fā)膿毒癥急救后，通過(guò)清單管理，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師處方、護(hù)士核檢，共同提高了尿膿毒癥最初1 h的規(guī)范化救治，縮短了抗菌藥物的使用時(shí)間窗。

4 小結(jié)

上尿路結(jié)石感染的預(yù)防和管理，需要一系列基于最新證據(jù)的措施和科學(xué)的實(shí)施方法，護(hù)士有能力為疾病的管理做出貢獻(xiàn)并發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。本研究通過(guò)對(duì)上尿路結(jié)石進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)分組，為患者提供了更為準(zhǔn)確的圍術(shù)期感染預(yù)防策略；同時(shí)，遵循最新證據(jù)制定尿膿毒癥篩查流程和集束化處置清單，基于醫(yī)護(hù)協(xié)作，賦予護(hù)士更多的主導(dǎo)權(quán)，能更快速地識(shí)別尿膿毒癥和縮短抗菌藥物的使用窗口期；通過(guò)護(hù)士督查，提高了抗菌藥物療程的合理率。本研究為單中心，非隨機(jī)臨床實(shí)踐，未來(lái)還需要基于更嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)，進(jìn)一步完善方案，推動(dòng)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的協(xié)同提升。