【關(guān)鍵詞】輸尿管狹窄；內(nèi)鏡治療；Allium覆膜支架

輸尿管狹窄是泌尿外科的常見疾病，其病因包括：輸尿管損傷、炎癥、腫瘤壓迫等。近年來，因輸尿管鏡激光碎石技術(shù)的普及，激光損傷導致醫(yī)源性狹窄增多，目前文獻報道輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率為3 %～11 %，其中1.73 %的患者出現(xiàn)輸尿管閉鎖[1] 。目前輸尿管嚴重狹窄患者常使用輸尿管重建手術(shù)，但其技術(shù)難度和手術(shù)風險大，對患者手術(shù)耐受性要求較高，導致了部分基礎(chǔ)疾病較重患者無法適用該手術(shù)方式。而內(nèi)鏡下治療輸尿管狹窄因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，成為了此類患者的另一種選擇。近年來新技術(shù)和新材料的出現(xiàn)彰顯了更重要的作用。輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)對狹窄長度≤2 cm、非缺血性的輸尿管良性狹窄具有較高的成功率[2]，文獻報道成功率最高可接近90％[3]。但對于長段狹窄及缺血性狹窄的患者，球囊擴張術(shù)效果欠佳，需要長期留置并更換支架，普通的聚氨酯輸尿管支架管留置時間有限，需每3～6個月要定期更換。Allium覆膜支架是一種大口徑支架，由鎳鈦合金制成，具有自膨脹特性，能夠有效地支撐狹窄部位，特殊的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)使其能緊密貼合輸尿管管壁，防止脫落移位，支架表面聚氨酯覆膜層可以盡可能防止支架附壁結(jié)石形成，避免輸尿管黏膜組織突入管腔，減少黏膜摩擦損傷。作為局段性支撐支架，避免支架末端對膀胱黏膜的刺激，減少支架相關(guān)并發(fā)癥[4]。本研究通過回顧性分析在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院因輸尿管狹窄行內(nèi)鏡下Allium覆膜支架置入治療的22例患者的臨床資料，探討該技術(shù)在復(fù)雜輸尿管狹窄治療中的安全性及有效性。

１ 資料與方法

1.1 基本資料

本研究通過回顧性分析2020年4月至2021年12月在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院因輸尿管狹窄行內(nèi)鏡下 Allium自膨脹覆膜支架置入治療患者的臨床資料。排除標準：因惡性腫瘤導致的輸尿管梗阻?；颊咄ㄟ^尿路造影、CTU檢查明確狹窄的長度和部位。記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)（bodymass index，BMI）、輸尿管狹窄特征（包括狹窄原因、長度、位置，既往治療病史等）、手術(shù)方式，見表1。

1.2 隨訪資料

終末隨訪時間為2024年2月1日，記錄患者的腎盂積水最大寬度、血肌酐值以及術(shù)后并發(fā)癥，如腰痛、血尿、尿路刺激癥狀、尿路感染等的發(fā)生率。根據(jù)患者圍術(shù)期及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率評價其安全性，根據(jù)患者腎積水和腎功能改善情況來評價有效性。腎積水減輕，血肌酐降低或者穩(wěn)定定義為有效。

1.3 手術(shù)方式

所有手術(shù)均由同一位泌尿外科醫(yī)生完成，所有患者使用的Allium 自膨脹覆膜支架，長度為100 mm～120 mm。一旦明確診斷為輸尿管狹窄，在排除手術(shù)禁忌證后則盡快手術(shù)以挽救患腎功能。針對手術(shù)方式，大部分此類患者可以逆行輸尿管鏡內(nèi)置入覆膜支架，對于較長段狹窄致閉鎖的病人伴腎積水和嚴重感染的患者需要經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管鏡完成手術(shù)。本研究中，16例患者通過逆行輸尿管鏡下放置，6例為雙鏡聯(lián)合順逆行放置支架。對于輸尿管閉鎖伴腎積水的病人，首先Ⅰ期行患側(cè)腎造瘺，雙鏡聯(lián)合下使用鈥激光切開閉鎖處瘢痕，疏通輸尿管后放置普通支架管，控制感染后Ⅱ期行順行或逆行置入覆膜支架，可以有效提高覆膜支架置入成功率，必要時于覆膜支架腔內(nèi)再留置輸尿管雙J管，２～３周后拔除，術(shù)中在C臂監(jiān)視下行順行或逆行腎盂輸尿管造影，確保支架完全覆蓋狹窄段，造影顯示輸尿管完全通暢，表示手術(shù)成功。對于狹窄處嚴重瘢痕導致管腔較小的情況，大口徑的覆膜支架置入比較困難，可使用鈥激光于3點或9點方向切開瘢痕，輔以高壓力球囊擴開該處瘢痕，從而以保證覆膜支架順利置入。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21版本軟件進行統(tǒng)計分析，對于連續(xù)性變量使Kolmogorov-Smirnov檢驗，正態(tài)分布的變量以均值±標準差（x±s）表示，采用student’s t 檢驗分析。分類變量以n（%）表示，不服從正態(tài)分布的變量和多分類變量分別以四分位間距Md（P25，P75）與n（%）表示，并采用Mann-Whitney U 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料

最終符合本次研究的患者共納入22例，患者平均年齡為（48.3±10.6）歲，男性15 例，女性7 例。平均BMI 為（25.1±3.2） kg/m2，術(shù)后中位隨訪時間為36.5個月。狹窄病因中，20例患者接受了多次鈥激光碎石，1例接受了切開取石手術(shù)，1例患者接受了失敗的狹窄切開手術(shù)。在22處輸尿管狹窄中，中位狹窄段長度為10（5～15.0） mm。12例患者Ⅰ期采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺進行腎盂減壓，疏通狹窄后留置普通支架管，Ⅱ期再置入覆膜支架。10例患者Ⅰ期成功置入Allium覆膜支架。16例患者通過逆行輸尿管鏡下放置，6例為雙鏡聯(lián)合順逆行放置支架。

2.2 安全有效性評價

納入患者均成功置入Allium自膨脹覆膜支架，中位手術(shù)時間86（35～270） min，術(shù)中平均出血lt;10 mL。腎盂積水最大寬度術(shù)前vs. 術(shù)后（[ 5.9±2.1） cm vs.（ 1.7±1.2） cm，P=0.000]，術(shù)后與終末隨訪時間比較，腎盂積水最大寬度為（0.35±0.25） cm，Plt;0.001（表2、表3），差異均有統(tǒng)計學意義，表明Allium自膨脹覆膜支架置入可以有效緩解腎積水。血肌酐值術(shù)前vs. 術(shù)后為（[ 103.6±31.1） vs.（ 103.5±36.8） μmol/L，P=0.942]，術(shù)后與終末隨訪期[（103.5±36.8） vs. （102.2±27.7） μmol/L，P=0.664]，差異均無統(tǒng)計學意義，表明患者術(shù)前術(shù)后腎功能變化不明顯?？紤]的原因如下：①所有納入患者均為單側(cè)腎積水，對側(cè)腎功能良好；②腎功能具備代償機制，術(shù)后總腎功能改善不明顯；③本研究樣本量小，無法囊括所有狹窄致腎功能受損的情況。

隨訪到終末期，有17例（77.3%）覆膜支架未移位并保持通暢，其中16例（72.7%）隨訪終點時腎積水消失，1例由術(shù)前重度積水改善為輕度積水。僅2 例（9%）出現(xiàn)支架輕度移位。1例患者因腎積水無法緩解選擇拔出支架后行機器人輸尿管重建手術(shù)。4 例（18.1%）患者因支架內(nèi)結(jié)石取出支架，在這4例患者中，1例患者取出支架后無腎積水，1例患者積水減輕，其余2例患者仍為重度積水，但靜脈尿路造影或CTU顯示尿液排泄通暢無腰痛癥狀。3例（13.6%）患者圍手術(shù)期出現(xiàn)泌尿系感染，19例（86.4%）患者隨訪期間無泌尿系感染發(fā)生，僅有2例（9.1%）患者出現(xiàn)腰痛，2例（9.1%）患者有血尿癥狀（表4）。由此可表明覆膜支架具有良好的安全性及有效性。

３ 討論

輸尿管狹窄是泌尿系常見疾病，如果不及時治療可能導致腎功能受損甚至患者死亡[5-6]。輸尿管狹窄可由多種因素導致，主要分為良性或惡性。良性病因包括先天性因素和繼發(fā)因素，如手術(shù)損傷、結(jié)石、感染、創(chuàng)傷、放療、腎移植、尿路改道、特發(fā)性等，而惡性輸尿管狹窄可因原發(fā)性輸尿管惡性腫瘤或鄰近腫瘤外部壓迫而發(fā)生[3]。輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)的普及，輸尿管狹窄成為上尿路內(nèi)鏡手術(shù)后的常見并發(fā)癥[7]。復(fù)雜輸尿管狹窄治療難度大，輸尿管重建術(shù)目前仍是治療輸尿管狹窄疾病的金標準，隨著腹腔鏡、機器人輔助輸尿管重建手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，及腸道、口腔黏膜等替代材料的使用，使得輸尿管狹窄的治愈性治療效果有了提高[8]。然而，修復(fù)重建治療面臨手術(shù)難度高、創(chuàng)傷較大等困難。而內(nèi)鏡治療因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，為患者提供了一種低成本、低發(fā)病率的替代方案[4]。有報道指出內(nèi)鏡下球囊擴張治療狹窄早期成功率為80%，但遠期成功率則降至60%[9]，其遠期成功率降低的原因可能是球囊擴張引起周圍組織缺血從而加重吻合口周圍纖維化，也可能是擴張后的支撐效果不理想。大量輸尿管狹窄的患者需要長期留置及每3～6個月定期更換輸尿管支架，普通聚氨酯輸尿管支架管還常出現(xiàn)泌尿系感染、腰痛、血尿，結(jié)石痂殼等并發(fā)癥，所以臨床需要一種可長期留置且并發(fā)癥少的輸尿管支架。鑒于各種因素導致輸尿管狹窄治療的復(fù)雜性，不斷有研究探索Allium自膨脹覆膜支架的適應(yīng)性。一項回顧性研究[10]囊括了83例符合輸尿管良性狹窄的案例，其中79例狹窄病因繼發(fā)于輸尿管鏡或結(jié)石嵌頓，中位狹窄長度為2.51±0.84（1～4） cm，該文證實了Allium支架在治療良性輸尿管狹窄中的有效性。1項前瞻性隊列研究[11]將覆膜支架的適用范圍擴展到惡性腫瘤及婦科手術(shù)等原因?qū)е碌妮斈蚬塥M窄。同時，華西醫(yī)院已經(jīng)發(fā)布Allium自膨脹覆膜支架大樣本中國人群的前瞻性經(jīng)驗，其可廣泛適用于各種良惡性原因?qū)е碌莫M窄患者，比如輸尿管結(jié)石術(shù)后、癌癥手術(shù)/放療后、泌尿系創(chuàng)傷后、腎移植術(shù)后、輸尿管切開成形術(shù)后、婦產(chǎn)科良性疾病等導致的狹窄，其治療的中位狹窄長度長達（3.2±3.3） cm[12]。有研究[5]指出了傳統(tǒng)輸尿管成形術(shù)雖然可以達到滿意的效果，但其并發(fā)癥發(fā)生率高，比如出血穿孔和狹窄復(fù)發(fā)等。而另一篇報道[13]特別針對輸尿管成形術(shù)后復(fù)發(fā)性輸尿管狹窄，也單獨證實了覆膜支架治療的安全和有效。北大人民醫(yī)院的研究[14]也指出覆膜支架的直徑大及支撐牢固的優(yōu)點，可以抵抗惡性腫瘤導致的壓迫。在治療輸尿管長段狹窄時，傳統(tǒng)微創(chuàng)方式治療在治療狹窄及保護腎功能方面長期隨訪結(jié)局欠佳，既往在這些病例中，需要手術(shù)重建來提高成功率[15]。而對于有微創(chuàng)或者重建成形手術(shù)失敗的輸尿管狹窄患者，治療難度明顯增加，覆膜支架可以填補這類患者治療的空白[13]。Gao XS等的研究[16]證實了以上觀點，該作者納入了246例輸尿管狹窄患者，最常見的狹窄病因是輸尿管成形術(shù)（40.8%），輸尿管狹窄平均長度為（3.4±3.0） cm，覆膜支架安置成功率高達71.7%，而與輸尿管普通支架管相比，覆膜支架具有更高的成功率和更長的引流時間。本研究納入的輸尿管狹窄最主要的病因是既往有過輸尿管腔內(nèi)結(jié)石手術(shù)20 例（91%），其中因輸尿管閉鎖行二期手術(shù)12 例（54.5%）。

普通輸尿管支架管的定期更換是保護輸尿管狹窄病人患腎的常見治療方案，但是該支架管除了有支架管阻塞、導管相關(guān)感染等風險外，由于其一端位于腎內(nèi)，另一端位于膀胱內(nèi)，不可避免地會有相關(guān)刺激癥狀，且需定期更換[17-18]。覆膜支架是一種自膨式覆膜金屬支架，因其用于不同部位的尿路狹窄而被設(shè)計成不同形狀的型號，如球部尿道支架、前列腺三角支架、環(huán)形后尿道支架等[19]。由于其在金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)表面上覆蓋一層聚合物薄膜，由鎳鈦諾制成，并涂有一層共聚物，這些支架是可自我擴張的，有大口徑和高徑向力。所有用于泌尿外科的支架都是為了臨時使用，而帶有改建概念的支架應(yīng)該是支架取出后很長一段時間內(nèi)輸尿管管腔都沒有堵塞，從長期的理想預(yù)后來講，Allium支架的目的是治愈這種疾病[20]，實際上的臨床實踐中僅能夠長期保持輸尿管通暢及保護患側(cè)腎功能。Allium覆膜輸尿管支架作為一種局段支撐的大口徑支架，能夠最大限度地減少支架相關(guān)并發(fā)癥，并延長留置時間[20]。

Allium輸尿管覆膜支架具有以下優(yōu)點：支撐力強，管腔大不易堵塞，疏水特性，能減少結(jié)殼和感染的發(fā)生，局段性支撐能減少尿路刺激癥狀及肉眼血尿的發(fā)生及減少尿液反流，最關(guān)鍵的是放置更長時間。該支架在國外注冊的留置時間為3年，在國內(nèi)為1年。本次研究10例患者覆膜支架留置時間達到并且超過3年，在保障患者腎功能同時無明顯并發(fā)癥。Gao XS 等研究[16]發(fā)現(xiàn)在Allium 輸尿管支架置入后，患者圍術(shù)期腎積水體積（[ 68.9±96.1） cm3 vs. 32.1±48.8） cm3]、血肌酐水平（[ 103.7±49.8） μmol/Ｌ vs. （94.4±47.5） μmol/Ｌ]和尿素氮水平（6.7±7.2 vs. 5.1±2.4） mmol/L 均顯著降低。在本研究中，Allium輸尿管支架在患者體內(nèi)留置約2年，并在隨訪終點測量患者腎積水最大寬度0（0，0.2） cm，較術(shù)前及術(shù)后隨訪有顯著降低。表明該支架在長時間留置后能有效緩解患者腎積水程度。因此，在沒有并發(fā)癥的情況下，盡量長時間保留該支架，如果出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥再行更換。有研究表明該支架拔除之后仍能保持輸尿管較長時間通暢，本次研究也得到證實，但這種情況僅限于良性非缺血性狹窄的患者，且相關(guān)病例數(shù)據(jù)較少。

并發(fā)癥方面，有報道指出絕大部分患者帶管期間無嚴重不適癥狀，并且其尿路刺激癥狀較普通Ｄ-Ｊ管輕。長期留置Allium覆膜支架的患者，支架移位、結(jié)殼和感染是導致支架拔除的最常見原因[21]。1項全球性多中心研究發(fā)現(xiàn)行Allium輸尿管支架置入術(shù)后平均隨訪27個月，有10.7%的患者出現(xiàn)支架移位，僅1 例（1.1%）患者支架發(fā)生堵塞[19]。法國1項多中心研究分析了36例輸尿管狹窄或輸尿管瘺的患者，這些病人最初使用雙J支架長期治療，隨后選擇置入Allium 覆膜支架的資料，其中18.9% 的患者發(fā)生支架移位，10.8% 的患者出現(xiàn)感染，平均隨訪7.1個月，觀察到臨床有效率為52.8%，證實覆膜支架是雙J 管的有效替代方案[22]。GaoXS等的研究[12]中發(fā)現(xiàn)Allium輸尿管支架置入的患者，在中位隨訪15個月后，73.2%（115/157）的支架未發(fā)生移位，最常見的并發(fā)癥是血尿（8.8%），其次是尿路感染（7.5%）和疼痛（5.4%）。本研究發(fā)現(xiàn)Al?lium支架僅有3例（13.6%）患者出現(xiàn)尿路感染，2例（9.1%）患者出現(xiàn)支架移位，有18例（81.8%）無支架相關(guān)并發(fā)癥。上段和下段輸尿管狹窄較容易出現(xiàn)支架移位，移位可能還與患者活動、輸尿管蠕動等因素有關(guān)。若出現(xiàn)支架管移位，有報道指出可以重新放置，但缺乏大規(guī)模的臨床試驗資料。覆膜支架管移位的危險因素及再次放置后移位的發(fā)生率也未見報道。本研究4例覆膜支架取出后，輸尿管通暢性得到了長期維持，有報道也發(fā)現(xiàn)了類似的情況[23]?？傮w來講，與雙J管相比，覆膜支架結(jié)痂或閉塞等總體并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質(zhì)量評分較高。其雖然價格相對較高，但從長遠來看覆膜支架更能顯示出經(jīng)濟效益[24]。

本研究還尚存諸多局限性，本文屬于小樣本回顧性研究，輸尿管狹窄病因單一，缺乏其他支架治療的對照研究，未對治療前后患腎功能行定量測定和對比，也缺乏術(shù)前與術(shù)后的癥狀量表評分等等。未來需要進一步設(shè)計大樣本的前瞻性研究，對比不同類型支架和覆膜支架的治療差異，長期隨訪并采用嚴格的評估量表。

總之，Allium自膨脹覆膜支架管在復(fù)雜輸尿管狹窄治療的長期觀察中能有效改善患者腎積水、保護患腎功能。該類型支架管可以讓患者在支架癥狀、疼痛、感染等并發(fā)癥保持較低的發(fā)生率，并且可長期留置，減少患者更換支架的頻率，進而可提高患者的生活質(zhì)量減輕患者痛苦，從長遠來看也更能顯示出經(jīng)濟效益。