【關(guān)鍵詞】全程規(guī)范化管理；精準化管理；尿路造口；效果評價

膀胱癌的發(fā)病率日益升高，2022年最新數(shù)據(jù)調(diào)查已居男性惡性腫瘤的第4位，是威脅生命健康的惡性腫瘤之一[1]?；颊咭蛉螂浊谐g(shù)會發(fā)生不可避免的排尿形態(tài)改變，尿流造口作為伴隨其終身的尿流改道方式，不可避免地對患者及家屬的造口管理提出新的挑戰(zhàn)。既往的尿路造口患者，常常是護士在出院前或出院時教會患者或家屬造口相關(guān)護理知識，患者和家屬在面臨巨大的心理沖擊[2]的同時，可能僅僅嘗試過一兩次造口袋的更換，患者攜造口回家后，靠自行摸索造口袋的更換技巧，對造口及周圍皮膚問題的并發(fā)癥無法識別，甚至“求醫(yī)無門”。尿路造口又稱為“社交癌”，很多患者可能發(fā)生一系列心理問題，因此其對尿路造口的自我管理有明確且強烈的需求[3]?；颊邔δ蚵吩炜诘淖晕易o理水平和接受度是影響其生活質(zhì)量的重要影響因素，本研究通過全程規(guī)范化精準化方案對尿路造口患者進行管理，旨在提高其自我護理水平和造口接受度，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究的方法，將2022年1月1日至2022年12月31日在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科按常規(guī)護理方案行全膀胱切除術(shù)+回腸尿流改道術(shù)的12例患者作為對照組，將2023年1月1日至2023年12月31日按全程規(guī)范化精準化護理方案的13例患者作為觀察組。納入標準：①術(shù)前均經(jīng)病理活檢確診為肌層浸潤性膀胱癌，經(jīng)影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；②均行機器人輔助手術(shù)，均為同一手術(shù)醫(yī)生；③患者一般情況良好，能夠且愿意進行交流。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②行單（或雙）側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)；③術(shù)中因嚴重并發(fā)癥（如腸梗阻）行2 次手術(shù)；④術(shù)后嚴重心理問題或不愿意繼續(xù)參與研究。剔除研究過程中失訪或者死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，通過口頭宣教的方式對患者進行常規(guī)術(shù)前宣教、術(shù)后康復指導及造口相關(guān)知識宣教。住院期間，責任護士指導患者2～3次后，由家屬自行更換尿路造口袋，出院前1 d填寫調(diào)查問卷，出院后1周內(nèi)通過電話進行隨訪1次，根據(jù)患者需求解答問題。

1.2.2 觀察組 實施全程規(guī)范化精準化護理，詳細全程規(guī)范化精準化尿路造口管理方案見表1，本研究嚴格按照表1執(zhí)行，由干預人運用干預工具在重點環(huán)節(jié)的各時間節(jié)點對患者進行干預。觀察組整體干預內(nèi)容主要包括：①在科主任、護士長領(lǐng)導下，組建以“責任醫(yī)師—造口治療師（ET）—責任護士”為主導的尿路造口管理小組。前期全科室醫(yī)生及護士共同討論并制定尿路造口患者全程規(guī)范化精細化管理方案，把握術(shù)前、術(shù)后及延續(xù)性護理3個階段的重點環(huán)節(jié)和精細化干預措施，運用傳統(tǒng)紙質(zhì)手冊及現(xiàn)代信息化方式，結(jié)合加速康復外科理念，制定各類宣教單及宣傳手冊。②從患者入院到術(shù)后、出院前，均由尿路造口管理小組成員（主要是責任護士和ET）共同為患者制定個性化的健康宣教方案，落實尿路造口各類知識講解及宣教，并在出院前1 d 填寫調(diào)查問卷。③開設(shè)尿路造口護理門診，提供延續(xù)性護理及追蹤隨訪，由尿路造口門診坐診的造口治療師完全負責，為尿路造口患者保證醫(yī)療護理、健康宣教的準確性和有效性。尿路造口門診患者隨訪登記表見表2。

1.3 評價指標

①Kristensen泌尿造口自護量表（the urostomy educationscale，UES）：該量表根據(jù)歐洲泌尿外科護士協(xié)會專家意見進行設(shè)計[4]，由傅素靚進行漢化[5]，具有良好的信效度。該量表包括情感接受度和操作技能2個維度，共有7方面內(nèi)容：患者對造口的認識、拆卸造口裝置、測量造口的直徑、修剪尺寸合適的底盤、清潔和干燥造口周圍皮膚、安裝新的造口裝置、排空尿袋及裝上和取下引流袋。每個技能分4個等級，采用0～3分進行計分，總分21分，分數(shù)越高，說明患者的自我護理能力越高。0分表示患者完全依賴護士操作；1分表示患者正在參與該技能，但需要護士的幫助；2分表示患者需要護士的口頭指導才能完成該技能；3 分表示患者可以獨立于護士完成該技能。②腸造口接受度問卷（stoma acceptance ques?tionnaire，SAQ）：由意大利Bagnasco A等[6]在2017年編制，胡婷進行漢化及信效度檢驗[7]。該量表共12個條目，3個維度，即評估重要性、自主與接受、評估支持度。采用Likert 4級評分法，總分0～48分。分數(shù)越高，表明患者造口接受度水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例（n）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（-x±s）表示，組間比較采用t 檢驗，等級資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較

采用自行設(shè)計的問卷收集患者的一般情況，如表3所示，2組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異。

2.2 2組患者泌尿造口自護得分結(jié)果比較

如表4所示，對照組和觀察組在泌尿造口自護量表的得分均有統(tǒng)計學差異，其中造口的認識、拆卸造口裝置和測量造口的直徑為Plt;0.05，修剪尺寸合適的底盤、清潔和干燥造口周圍皮膚、安裝新的造口裝置和排空尿袋及裝上和取下引流袋為Plt;0.01。

2.3 2組患者泌尿造口接受度結(jié)果比較

如表5所示，對照組和觀察組在泌尿造口接受度問卷的得分均有統(tǒng)計學差異，其中保持自理水平對你有多重要這一項為Plt;0.05，其余均為Plt;0.01。

3 討論

3.1 全程規(guī)范化精準化管理模式能提高泌尿造口患者自我護理水平

尿路造口作為一種新的排泄方式，對患者的生活造成巨大影響和改變，面對出院回家后的一系列造口護理相關(guān)問題，患者的認知水平和技能對于有效管理造口非常重要。相關(guān)文獻指出[8]，通過以護士為主導系統(tǒng)教育和培訓，患者能夠更好地理解和掌握自我護理技能，從而提高對造口的認知和管理能力，提高腸造口患者的生活質(zhì)量[9]。如表4所示，觀察組在泌尿造口自我護理方面的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組。觀察組患者尿路造口自我護理水平居于“自己參與更換，但需要護士幫助”和“需要護士口頭指導更換流程”之間，而對照組患者則居于“需要護士口頭指導更換流程”和“自己可以獨立更換尿路造口袋”之間。說明對觀察組采取的尿路造口全程規(guī)范化精準化管理模式在提高患者自我護理能力方面起到了積極的作用。良好的造口自我護理能力有利于患者更好地照顧自己[10]，可以提升患者自我照護的信心，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 全程規(guī)范化精準化管理模式能提高泌尿造口患者造口接受水平

通過建立完善且精準化的管理流程和標準化的操作規(guī)范，確保患者在從入院、圍手術(shù)期和出院后的整個治療過程中都能得到規(guī)范化精準化的護理服務(wù)，可以更好地為患者提供心理支持和技能服務(wù)。表5可以看出，觀察組在造口接受度各方面得分均顯著高于對照組。說明觀察組接受了更好的支持和指導，對泌尿造口的接受度更強。通過全程規(guī)范化精準化管理，觀察組的患者在造口接受度、自我管理能力和社會支持方面具有顯著優(yōu)勢，說明來自醫(yī)務(wù)人員全程規(guī)范化和精準化的支持和指導，有助于患者更好地適應(yīng)造口生活，提高對造口的接受能力?；颊呤紫纫獜男睦砩辖邮茏约盒碌呐拍蚍绞?，不把自己的尿路造口視為“異類”，才能更多地關(guān)注自己的造口，更好地進行自我護理，增強自尊心，才能真正改善生活質(zhì)量[11]。同時有研究表明，應(yīng)該鼓勵患者家屬、朋友的支持，對患者提供多維度的主動關(guān)心和愛護，提高患者的社會支持能更促進患者接受自己的造口[12]。

3.3 精準化管理模式是新時代護理管理新的探索方向

一直以來，無論是對慢病患者還是腸造口的患者，均有全程化管理的研究，并且取得了不錯的干預結(jié)果[13-14]。隨著2015 年美國提出精準醫(yī)療計劃（precision medicine initiative，PMI）[15]的提出，中國也開始邁入根據(jù)患者個人特質(zhì)，量身定制個性化醫(yī)療，以提供更加精準、安全、高效的診斷及治療的醫(yī)療新時代[16]。精準醫(yī)療計劃主要包括2個目標[17]：近期對癌癥治療的關(guān)注以及長遠對健康和疾病知識應(yīng)用的認識。精準護理在精準醫(yī)學和精準健康的理念下而產(chǎn)生，并且主要實踐在后者。精準護理可以利用護士獨特的身份[18]，關(guān)注患者的健康及疾病知識的應(yīng)用，對其進行精確地分析，在適當?shù)臅r間對適合的患者進行個性化地、準確地護理實踐，以達到治療效果的最大化[19]。這需要護士在臨床實踐中，確定精準的護理干預目標和護理干預內(nèi)容[20]，例如，將出院準備度作為患者術(shù)后順利出院及達到最佳照顧的考慮內(nèi)容[21]。本研究對患者進行住院期間、圍手術(shù)期及出院后隨訪進行精準化管理，通過設(shè)立尿路造口門診、建立患者微信群、制定隨訪時間及內(nèi)容等方式，為其制定延續(xù)性護理計劃，保證尿路造口患者全程規(guī)范化地診療和護理。尤其是延續(xù)性護理方面，不僅僅是尿路造口門診，相關(guān)的?？乒ぷ魇乙苍诓粩嗟奶剿骱蜆?gòu)建中，以實現(xiàn)延續(xù)性護理質(zhì)量控制的可追蹤性[22]。隨著全程化精準化護理的更新和發(fā)展，相關(guān)研究不斷擴充和深入，必定也將和在加速康復外科[23]以及互聯(lián)網(wǎng)+進行深度融合，進一步深入家庭和社區(qū)，以最先進的技術(shù)手段、最循證的護理措施、最具適合患者的干預方法，為患者提供全程化、規(guī)范化和個性化的醫(yī)療護理服務(wù)[24-26]。

4 局限性

本研究為保證患者的同質(zhì)性，制定了一定的納入標準和排除標準，樣本量受限，導致研究結(jié)果具有一定的局限性，今后的此類研究可以以本研究為基礎(chǔ)，擴大樣本量到多家醫(yī)院、多地區(qū)進行觀察，以得出更有意義的結(jié)論。同時，本研究開設(shè)尿路造口護理門診對患者的延續(xù)性護理模式進行了初步探索，建立了患者長期隨訪機制，初步制定的隨訪時間為術(shù)后一年，尚無法從遠期效果方面評價全程規(guī)范化精準化管理對患者的影響，在尿路造口護理門診運行的過程中，也確實追溯到很多術(shù)后時間大于1年的患者，因此，本團隊需要在未來的工作中，建立更長時間的隨訪計劃和隨訪內(nèi)容，提高尿路造口患者自我管理的依從性，評估遠期的護理效果，可將患者的反饋和體驗感，以及滿意度作為今后的工作的方向。