楊志平

（福建省福清市第三醫(yī)院 福清 350301）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年群體常見的外傷性損傷之一，由于老年人器官功能減退，骨折后易引發(fā)各種并發(fā)癥，威脅患者生命安全，因此需盡早治療[1～3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)可重建股骨近端的連續(xù)性和穩(wěn)定性，改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨運動功能，手術(shù)過程中多選擇平臥位牽引床牽引進行復位固定，牽引復位可靠以及透視方便，但患肢處于較低的位置，脂肪層會阻擋視野，增加導針進入髓腔的難度，同時機械牽引可能會導致過度牽引，加深大轉(zhuǎn)子頂點，影響術(shù)后骨折穩(wěn)定性及髖關節(jié)功能恢復[4]。側(cè)臥位手法牽引應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可借助重力作用減少脂肪的阻擋，并持續(xù)溫和進行牽引，有助于手術(shù)順利操作，提高轉(zhuǎn)子間骨折復位質(zhì)量，促進髖關節(jié)功能恢復[5]。為選擇更好地牽引方式，本研究探討不同位置牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年4 月于醫(yī)院接受治療的81 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，隨機分為平臥組40 例和側(cè)臥組41 例。平臥組男23 例，女17 例；年齡65～78 歲，平均年齡（71.38±3.45）歲；右側(cè)21 例，左側(cè)19 例；骨折AO分型：A1 型7 例，A2 型22 例，A3 型11 例。側(cè)臥組男19 例，女22 例；年齡66～78 歲，平均年齡（70.24±3.15）歲；右側(cè)23 例，左側(cè)18 例；骨折AO分型：A1 型5 例，A2 型21 例，A3 型15 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標準[6]；所有患者行PFNA 內(nèi)固定術(shù)；年齡≥65 歲；單側(cè)骨折；存在基礎疾病的患者血壓、血糖等在可控制范圍內(nèi)；意識清晰，認知功能正常，能合作配合；患者與家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 存在陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；合并骨質(zhì)疏松、類風濕關節(jié)炎等其他骨關節(jié)疾病患者；合并外周神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙患者；合并骨肉瘤、骨髓瘤等骨骼腫瘤患者；合并病理性骨折患者；合并凝血功能障礙患者；合并心、肝、腎等器官嚴重損害患者。

1.4 治療方法 兩組患者均接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)且由同一主刀醫(yī)生完成。平臥組給予平臥位牽引床牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)，患者取平臥位于牽引床上，內(nèi)收患肢，和軀干維持15°，對患肢進行牽引，使骨折端閉合復位，復位良好后在大轉(zhuǎn)子頂點上方3～5 cm 處作一縱向切口，在大轉(zhuǎn)子頂點插入導針，透視確認導針位于髓腔中，隨導針擴髓，插入PFNA 主釘至理想位置，透視確認最佳位置，在瞄準器輔助下放入螺旋刀片導針，前后位透視導針位于股骨頸下半部分，導針尖端位于關節(jié)面下5～10 mm，在擴口鉆孔，選擇合適長度螺旋刀片隨導針方向放入并鎖定，鎖定遠端，術(shù)區(qū)沖洗止血，逐層縫合。側(cè)臥組給予側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)，患者行全身麻醉，健側(cè)臥位于手術(shù)臺上，健肢膝關節(jié)和髖關節(jié)彎曲，伸直患肢，固定體位使身軀往前傾約20°，主刀醫(yī)生進行牽引復位，助理頂住會陰部反方向?qū)?，透視正、?cè)位調(diào)整按壓方向，閉合調(diào)整骨折端至復位滿意，復位良好后，PFNA 內(nèi)固定術(shù)操作同平臥組。兩組患者術(shù)后均連續(xù)隨訪6 個月。

1.5 觀察指標 （1）圍術(shù)期指標：包括透視次數(shù)、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間。（2）疼痛程度：根據(jù)疼痛視覺模擬量表（VAS）[7]評估患者治療前及治療3 d、7 d 后的疼痛情況，總分0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。（3）復位質(zhì)量：術(shù)畢經(jīng)X 線C 臂機（飛利浦，BVLibra）測定患者側(cè)位成角、頸干角、骨折端側(cè)位重疊率、骨折端前后位重疊率，對比患者手術(shù)結(jié)束后的復位質(zhì)量。（4）髖關節(jié)功能：根據(jù)Harris 髖關節(jié)功能評分量表（HHS）[8]評估患者髖關節(jié)功能，總分100 分，分值越高表示髖關節(jié)功能恢復越好。（6）并發(fā)癥（如切口感染、下肢靜脈血栓、肺部感染等）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛情況比較 兩組患者術(shù)3 d、7 d 的VAS 疼痛評分均低于術(shù)前，且側(cè)臥組低于平臥組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛情況比較（分，）

表1 兩組疼痛情況比較（分，）

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2.2 兩組復位質(zhì)量比較 術(shù)畢，側(cè)臥組側(cè)位成角小于平臥組（P＜0.05），頸干角、骨折端側(cè)位重疊率及骨折端前后位重疊率與平臥組比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組復位質(zhì)量比較（）

表2 兩組復位質(zhì)量比較（）

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2.3 兩組髖關節(jié)功能比較 兩組術(shù)后1 個月、6 個月的HHS 評分較治療前均升高，且側(cè)臥組高于平臥組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髖關節(jié)功能比較（分，）

表3 兩組髖關節(jié)功能比較（分，）

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2.4 兩組圍術(shù)期指標比較 側(cè)臥組切口長度、手術(shù)時間、住院時間均短于平臥組，透視次數(shù)和出血量均少于平臥組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍術(shù)期指標比較（）

表4 兩組圍術(shù)期指標比較（）

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 側(cè)臥組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染、1 例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41）；平臥組術(shù)后出現(xiàn)2 例切口感染、5 例下肢靜脈血栓，1 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（8/40）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.278，P=0.039）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折通常是因為直接性或間接性外界暴力沖擊下導致的機體損傷，且多發(fā)于老年人，致殘率和病死率較高[9]。目前一般選擇PFNA 內(nèi)固定術(shù)進行治療，在手術(shù)治療過程中常通過平臥位牽引床牽引復位固定，可長時間維持骨折端位置，并增加患者牽引力量恢復旋轉(zhuǎn)畸形[10]。但牽引床會限制患肢內(nèi)收內(nèi)旋，影響復位，且切口在側(cè)面，手術(shù)視野受限，提高操作難度，導致手術(shù)時間較長，出血量較多，不利于髖關節(jié)功能恢復[11～12]。側(cè)臥位手法牽引可隨髓內(nèi)釘?shù)那税芜M行相應屈、伸等動作配合骨折復位，側(cè)臥位還能避開豐富肌肉的阻擋，有利于充分暴露手術(shù)視野，以期能便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間以及減少出血量，促進髖關節(jié)功能恢復[13]。

本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥組手術(shù)指標及術(shù)后VAS疼痛評分均優(yōu)于平臥組，說明側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，可改善圍術(shù)期指標，減輕患者術(shù)后疼痛。側(cè)臥位手法牽引時手術(shù)部位位于手術(shù)臺上方，患肢髖部向上，轉(zhuǎn)子附近軟組織在重力作用下減少了患肢肌肉和脂肪對特定行針區(qū)域的阻礙，同時燈光直接照入術(shù)區(qū)，縮短確定術(shù)區(qū)時間，進而縮短手術(shù)時間。手法牽引更靈活，在擴髓以及打釘時可根據(jù)情況進行牽引調(diào)節(jié)，使手術(shù)順利進行，縮短手術(shù)時間。同時，側(cè)臥位手法牽引時無影燈能直接照入術(shù)區(qū)，通過小切口既能顯露大轉(zhuǎn)子頂端，術(shù)野暴露清晰利于止血徹底，減少出血量。側(cè)臥位手法牽引具有間斷性，可使下肢處于功能位，減少術(shù)后肌肉以及關節(jié)的疼痛，有助于早期進行功能鍛煉，縮短住院時間[14]。此外，側(cè)臥位可充分暴露術(shù)野，內(nèi)收肌和髂腰肌得到放松，患者自重對骨折遠端有牽引復位效果，透視時稍加牽引、內(nèi)旋、外旋后再內(nèi)旋復位即可較好復位，獲得準確的側(cè)位像，減少透視次數(shù)，更有助于術(shù)后恢復，減輕患者疼痛程度[15]。

側(cè)位成角、頸干角、骨折端側(cè)位重疊率、骨折端前后位重疊率是體現(xiàn)復位質(zhì)量的關鍵指標[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢，側(cè)臥組側(cè)位成角小于平臥組（P＜0.05），頸干角、骨折端側(cè)位重疊率及骨折端前后位重疊率與平臥組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可減小側(cè)位成角，提高復位質(zhì)量，但頸干角、骨折端側(cè)位重疊率及骨折端前后位重疊率改善情況與平臥組接近。側(cè)臥位手法牽引和平臥位牽引床牽引都不易造成骨折端移位，能較好地復位頸干角，調(diào)節(jié)骨折端側(cè)位重疊率和骨折端前后位重疊率。側(cè)臥位手法牽引下骨折遠端獲得的活動空間較大，能夠有效避免骨折遠端影響牽引床復位時骨折側(cè)方成角時畸形，因此側(cè)位成角小于平臥組。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月、6 個月，側(cè)臥組HHS 評分高于平臥組（P＜0.05）。說明側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可提高髖關節(jié)功能。側(cè)臥位手法牽引能充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子，手術(shù)視野更廣，縮短手術(shù)時間以及減少出血量，進而有助于患者進行術(shù)后早期功能鍛煉，恢復髖關節(jié)功能。側(cè)臥位手法牽引還可提高單釘和螺旋刀對股骨頭的固定強度，進而提升抗旋轉(zhuǎn)性能，促進髖關節(jié)功能恢復。側(cè)臥組并發(fā)癥發(fā)生率低于平臥組（P＜0.05），說明側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可減少并發(fā)癥的發(fā)生。側(cè)臥位手法牽引可使手術(shù)區(qū)域暴露的范圍較大，消毒區(qū)域更大，嚴格控制感染；還能避免牽引床牽引導致的會陰部神經(jīng)血管損傷，降低靜脈血栓發(fā)生風險。側(cè)臥位手法牽引使患髖內(nèi)收約30°，大于平臥位內(nèi)收角度，較易觸及股骨大轉(zhuǎn)子，降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間，減小創(chuàng)傷，縮短臥床時間，進而減少肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，相較于平臥位牽引，側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果更為顯著，可明顯改善圍術(shù)期指標，減輕患者疼痛程度，減小側(cè)位成角，提高復位質(zhì)量，促進患者術(shù)后髖關節(jié)功能恢復，同時并發(fā)癥少，安全性較高。骨折愈合時間也可體現(xiàn)預后恢復情況，本研究樣本量較少且觀察時間較短，后續(xù)應進行大樣本量長期觀察，為臨床提供更可靠的數(shù)據(jù)。