林一萍（通信作者），張昕

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 318050）

眼壓（intraocular pressure，IOP）升高是青光眼發(fā)生和發(fā)展的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一[1]。因?yàn)楦咚絀OP 是青光眼患者唯一可以通過治療干預(yù)改變的風(fēng)險(xiǎn)因素，故關(guān)注引起青光眼患者IOP 波動(dòng)的因素至關(guān)重要[2]?，F(xiàn)已知IOP 會(huì)隨身體姿勢(shì)的改變而發(fā)生變化。且在健康志愿者人群及未經(jīng)治療的原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）患者中，均發(fā)現(xiàn)臥位可引起眼壓升高[3]。研究表明，與仰臥位相比，側(cè)臥位可使依賴側(cè)（靠近枕頭側(cè)）眼的IOP 升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜和視神經(jīng)乳頭血流灌注下降，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥[4，5]。因此，了解各種臥位IOP 的變化，有助于更好地對(duì)青光眼患者提供有針對(duì)性的治療和護(hù)理方案。既往有對(duì)健康青少年的研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位時(shí)不同的枕頭高度對(duì)IOP 產(chǎn)生了不同的影響[6]。但在青光眼患者中較少有同類研究。測(cè)量臥位IOP 需要手持式眼壓測(cè)量設(shè)備。索維SW-500 型手持式回彈眼壓計(jì)攜帶及測(cè)量方便，內(nèi)置角度傳感器，可測(cè)量臥式和立式兩種姿勢(shì)下的IOP，且該設(shè)備探針與患者角膜接觸面積小，具有自動(dòng)退針的功能，對(duì)眼睛刺激小。故本研究旨在使用手持式眼壓計(jì)評(píng)價(jià)POAG 患者側(cè)臥位時(shí)不同頭位對(duì)IOP 的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年2—12 月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院眼科就診的POAG 患者40 例。其中男18 例，女22 例；平均年齡（52.6±8.0）歲；平均身高（165.1±7.6）cm，平均體質(zhì)量（61.1±8.6）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)青光眼指南（2020 年）》[7]中POAG 的臨床診斷；初診未使用降眼壓藥或停用降眼壓藥＞1 個(gè)月；年齡≥18 歲；雙側(cè)POAG。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他眼部疾??；既往眼內(nèi)手術(shù)史；伴有脊柱疾病。

1.2 研究方法

為盡量減少晝夜變化對(duì)IOP 的影響，由同一名研究者在下午6:00—8:00 使用索維SW-500 型手持式回彈眼壓計(jì)測(cè)量患者IOP。（1）患者仰臥在暗光、安靜的房間內(nèi)，10 min 后測(cè)量IOP。（2）以計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)側(cè)臥位次序，保持左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，每側(cè)臥位均需調(diào)整枕頭數(shù)量和高度，以計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)頭位次序，保持頭高位（頭中軸線與胸椎軸線夾角呈+30°）或頭平位（頭中軸線與胸椎軸線平行）或頭低位（頭中軸線與胸椎軸線夾角呈-30°），如圖1 所示，10 min 后測(cè)量IOP。上述均測(cè)量3 次并取平均值。注意患者側(cè)臥位時(shí)需保持平視，囑其確保依賴側(cè)的眼睛不被枕頭擠壓。

圖1 側(cè)臥位時(shí)不同頭位

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較患者依賴側(cè)眼和非依賴側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP。（2）比較患者側(cè)臥位依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP。（3）比較患者側(cè)臥位非依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP。（4）比較患者依賴側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用G*Power3.0.10 軟件計(jì)算樣本量。5 例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。側(cè)臥位時(shí)，頭平位和頭低位依賴眼IOP 差值的標(biāo)準(zhǔn)差為2.25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。設(shè)定α=0.25，β=0.20，至少需要36 例樣本才具有80%的檢測(cè)效能。

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者依賴側(cè)眼和非依賴側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較

患者依賴側(cè)眼的左側(cè)臥位和右側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 高于非依賴側(cè)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者依賴側(cè)眼和非依賴側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較（mmHg，±s，40 例）

表1 患者依賴側(cè)眼和非依賴側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較（mmHg，±s，40 例）

部位 左側(cè)臥位頭高位 頭平位 頭低位依賴側(cè)眼 18.61±3.82 19.34±3.57 21.64±3.22非依賴側(cè)眼 17.74±2.75 17.92±2.54 19.52±2.53 t 2.866 8.663 9.224 P 0.013 ＜0.001 ＜0.001部位 右側(cè)臥位頭高位 頭平位 頭低位依賴側(cè)眼 18.63±3.32 19.54±3.51 21.57±2.63非依賴側(cè)眼 17.83±2.92 18.33±3.14 18.65±3.34 t 2.853 7.534 9.665 P 0.014 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者側(cè)臥位依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的不同頭位IOP 比較

患者左側(cè)臥位和右側(cè)臥位依賴側(cè)眼的頭平位、頭低位IOP 高于仰臥位同側(cè)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者左側(cè)臥位和右側(cè)臥位依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的頭高位IOP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者側(cè)臥位依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較（mmHg，±s，40 例）

表2 患者側(cè)臥位依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較（mmHg，±s，40 例）

部位 頭高位 頭平位 頭低位左側(cè)臥位依賴側(cè)眼 18.61±3.82 19.34±3.57 21.64±3.22仰臥位同側(cè)眼 17.75±1.89 17.75±1.89 17.75±1.89 t 1.276 5.587 6.256 P 0.205 ＜0.001 ＜0.001部位 頭高位 頭平位 頭低位右側(cè)臥位依賴側(cè)眼 18.63±3.32 19.54±3.51 21.57±2.63仰臥位同側(cè)眼 17.72±2.03 17.72±2.03 17.72±2.03 t 1.436 2.839 7.329 P 0.155 0.006 ＜0.001

2.3 患者側(cè)臥位非依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的不同頭位IOP 比較

患者左側(cè)臥位非依賴側(cè)眼的頭低位IOP 高于仰臥位同側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者左側(cè)臥位和右側(cè)臥位依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的其他頭位IOP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 患者側(cè)臥位非依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較（mmHg，±s，40 例）

表3 患者側(cè)臥位非依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較（mmHg，±s，40 例）

部位 頭高位 頭平位 頭低位左側(cè)臥位非依賴側(cè)眼 17.74±2.75 17.92±2.54 19.52±2.53仰臥位同側(cè)眼 17.75±1.89 17.75±1.89 17.75±1.89 t 0.019 0.339 3.545 P 0.985 0.735 0.006部位 頭高位 頭平位 頭低位右側(cè)臥位非依賴側(cè)眼 17.83±2.92 18.33±3.14 18.65±3.34仰臥位同側(cè)眼 17.72±2.03 17.72±2.03 17.72±2.03 t 0.196 1.032 1.505 P 0.845 0.305 0.136

2.4 患者依賴側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較

患者依賴側(cè)眼的左側(cè)臥位和右側(cè)臥位時(shí)頭平位和頭低位IOP 高于頭高位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者依賴側(cè)眼的左側(cè)臥位和右側(cè)臥位時(shí)頭低位IOP 高于頭平位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 患者依賴側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較（mmHg，±s，40 例）

表4 患者依賴側(cè)眼的側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 比較（mmHg，±s，40 例）

注：與頭高位比較，aP＜0.05；與頭平位比較，bP＜0.05

部位 左側(cè)臥位頭高位 頭平位 頭低位依賴側(cè)眼 18.61±3.82 19.34±3.57a 21.64±3.22a，b部位 右側(cè)臥位頭高位 頭平位 頭低位依賴側(cè)眼 18.63±3.32 19.54±3.51a 21.57±2.63a，b

3 討論

本研究結(jié)果顯示，患者依賴側(cè)眼的左側(cè)臥位和右側(cè)臥位時(shí)不同頭位IOP 高于非依賴側(cè)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者左側(cè)臥位非依賴側(cè)眼的頭低位IOP 高于仰臥位同側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者左側(cè)臥位和右側(cè)臥位依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的其他頭位IOP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；表明POAG 患者側(cè)臥位時(shí)雙眼IOP 升高幅度不同，以依賴側(cè)更為顯著，在非依賴側(cè)只有左側(cè)臥位時(shí)頭低位這種影響才可能顯現(xiàn)。盡管確切機(jī)制仍不完全清楚，但依賴側(cè)頸部血管壓迫、鞏膜外靜脈壓變化、重力、體液轉(zhuǎn)移和脈絡(luò)膜血管充血與臥位姿勢(shì)誘導(dǎo)的眼內(nèi)壓升高相關(guān)[8，9]。也有研究在對(duì)健康年輕受試者的研究中發(fā)現(xiàn)，右側(cè)臥位依賴側(cè)眼IOP 升高幅度大于左側(cè)臥位非依賴側(cè)，作者認(rèn)為可能是左側(cè)和右側(cè)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)差異造成的[10]。本研究“患者左側(cè)臥位非依賴側(cè)眼的頭低位IOP 高于仰臥位同側(cè)”是否基于相同的原因，有待于進(jìn)一步探討。有學(xué)者認(rèn)為，枕頭壓迫眼球可能會(huì)使側(cè)臥位的眼內(nèi)壓進(jìn)一步升高[11]。在本研究中這一誘因是可以排除的，因?yàn)閰⑴c者在測(cè)量時(shí)保持清醒，并被明確提示側(cè)臥位時(shí)不要壓迫眼睛。

本研究結(jié)果顯示，患者左側(cè)臥位和右側(cè)臥位依賴側(cè)眼的頭平位、頭低位IOP 高于仰臥位同側(cè)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者左側(cè)臥位和右側(cè)臥位依賴側(cè)眼和仰臥位同側(cè)眼的頭高位IOP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者依賴側(cè)眼的左側(cè)臥位和右側(cè)臥位時(shí)頭平位和頭低位IOP 高于頭高位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者依賴側(cè)眼的左側(cè)臥位和右側(cè)臥位時(shí)頭低位IOP高于頭平位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這表明，與POAG 患者側(cè)臥位時(shí)頭高位相比，頭平位、頭低位可更大程度地升高依賴側(cè)眼的IOP。其原因?yàn)?，靜脈壓迫和鞏膜外靜脈壓升高可能導(dǎo)致了側(cè)臥位時(shí)頸部過低時(shí)IOP 的升高[12]。既往對(duì)健康人群的研究顯示，依賴眼側(cè)臥位時(shí)頭低位IOP 較頭平位上升，該作者認(rèn)為可能是因?yàn)轭^低位時(shí)頸部向外側(cè)屈曲對(duì)頸部血管產(chǎn)生更大壓迫導(dǎo)致[6]。既往研究還發(fā)現(xiàn)，與側(cè)臥位相比，俯臥位時(shí)不同的頭部位置也額外升高了依賴眼的IOP[13]。這些發(fā)現(xiàn)支持了以下觀點(diǎn)：不僅身體姿勢(shì)，頭部的位置也在睡眠期間IOP 變化中發(fā)揮重要作用。這些觀察結(jié)果可能對(duì)青光眼患者有重要的臨床意義，因?yàn)榛颊叩念^部整晚不會(huì)保持在一種特定的姿勢(shì)，并且在睡眠期間，即使是使用同一高度的枕頭，患者夜間頭位的不自覺改變也會(huì)導(dǎo)致IOP 較大幅度的變化。這種由側(cè)臥位低頭位導(dǎo)致的IOP 升高也可以解釋一些青光眼性視神經(jīng)病變患者盡管坐位時(shí)IOP 得到良好控制，但疾病仍會(huì)繼續(xù)進(jìn)展[14]。

本研究存在如下局限性：（1）樣本量較小，可能限制了研究結(jié)果的普遍適用性；（2）僅納入POAG 患者，研究結(jié)論不能直接適用于其他類型的青光眼；（3）不能確保每例患者的實(shí)驗(yàn)環(huán)境完全相同；（4）患者維持每種姿勢(shì)的時(shí)間較短，無法進(jìn)一步了解整夜睡姿持續(xù)時(shí)間及其變化對(duì)IOP 的影響。

綜上所述，側(cè)臥位時(shí)頭位越低，依賴側(cè)眼IOP 上升幅度越高。適當(dāng)調(diào)整枕頭高度可能有助于緩解POAG 患者因側(cè)臥位導(dǎo)致依賴側(cè)眼的IOP升高。