廖金萍（通信作者），冷從玉，李曉女

九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332001）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）為救治危重癥患者的特殊場(chǎng)所，其中約有66.67%的患者需接受機(jī)械通氣，以獲得呼吸及生命支持，促進(jìn)病情恢復(fù)[1]。然而，機(jī)械通氣期間患者伴有較高肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以VAP 較為常見，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。目前，臨床尚未明確闡明VAP 的發(fā)生機(jī)制，一般認(rèn)為與患者個(gè)人因素、環(huán)境因素等有關(guān)。常規(guī)體位管理、口腔管理、呼吸機(jī)管道管理等可在一定程度上降低VAP 發(fā)生率。但I(xiàn)CU 工作量大，護(hù)士關(guān)注重點(diǎn)多集中于患者的安全管理，易忽略早期活動(dòng)及體位管理，導(dǎo)致VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法是漸進(jìn)性活動(dòng)的重要組成部分，主要是利用特殊的病床通過連續(xù)對(duì)床墊充氣、放氣促進(jìn)患者體位血液循環(huán)，以調(diào)動(dòng)肺部分泌物，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4]?；诖?，本研究選擇2021 年5 月至2022 年9 月我院收治的ICU 機(jī)械通氣患者82 例，通過分組對(duì)照，分析連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法預(yù)防VAP 的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年5 月至2022 年9 月收治的82 例ICU 機(jī)械通氣患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41 例。對(duì)照組男22 例，女19 例；年齡32～78 歲，平均（55.24±3.16）歲；文化程度：高中及以下18 例，中專及大專13 例，本科及以上10 例；疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)疾病17 例，消化系統(tǒng)疾病13 例，循環(huán)系統(tǒng)疾病7 例，呼吸系統(tǒng)疾病4 例。觀察組男23 例，女18 例；年齡30～80 歲，平均（55.31±3.20）歲；文化程度：高中及以下16 例，中專及大專14 例，本科及以上11 例；疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)疾病18 例，消化系統(tǒng)疾病12 例，循環(huán)系統(tǒng)疾病8 例，呼吸系統(tǒng)疾病3 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入住ICU；符合機(jī)械通氣指征；凝血功能正常；簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已接受機(jī)械通氣干預(yù)；合并活動(dòng)性出血、脊柱損傷；合并重要臟器功能損害；處于妊娠、哺乳期；合并精神異常；臨床資料缺失。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)，具體如下。（1）基礎(chǔ)干預(yù)：加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵循無菌操作，早期予以營(yíng)養(yǎng)支持。（2）體位管理：患者床頭抬高30°，定時(shí)翻身拍背，2 h/ 次。（3）口腔管理：擦洗法，采用棉球或紗布擦洗患者牙齒、舌面等，促使牙菌斑、口腔內(nèi)分泌物脫落；沖洗吸引法，利用負(fù)壓抽吸患者口腔內(nèi)液體，一邊沖洗一邊抽吸。（4）氣道管理：根據(jù)患者需要吸痰，必要情況下行聲門下吸引；定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，4 h/次；做好氣道濕化管理。（5）呼吸機(jī)管道管理：定時(shí)更換呼吸機(jī)管道，1 次/周，若出現(xiàn)污染情況，則隨時(shí)更換；及時(shí)傾倒冷凝水。（6）物理干預(yù)：評(píng)估患者具體情況，以耐受為前提，協(xié)助其進(jìn)行床上四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，2 次/d，30 min/ 次；遵醫(yī)囑予以神經(jīng)肌肉電刺激、機(jī)械輔助排痰等。

于對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法，具體如下。（1）病情評(píng)估：患者入住ICU 24～48 h內(nèi)，臨床醫(yī)師、護(hù)士全面評(píng)估其病情狀況，判斷是否符合連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法指征[吸入氧分?jǐn)?shù)≤60%，呼吸末正壓≤10 cmH2O；呼吸頻率≤35 次/min，40 次/min ≤心 率≤130 次/min，60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）≤平均動(dòng)脈壓≤110 mmHg，血氧飽和度≥88%，無急性心肌缺血、心律失常等；肌力≤2 級(jí)；Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn) 靜 量 表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）[5]≤0 分]，符合則開始實(shí)施連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法，不符合則于24 h 后重新評(píng)估。（2）實(shí)施前準(zhǔn)備工作：準(zhǔn)備好搶救設(shè)備；協(xié)助患者處于病床中間位置，拉起雙側(cè)護(hù)欄，將床頭抬高30°，確保呼吸順暢，并仔細(xì)檢查各類管道，適當(dāng)松弛管線、約束帶，以便于患者側(cè)轉(zhuǎn)。（3）具體操作：第1 次實(shí)施期間，首先調(diào)試Hill-RomProgressa 電動(dòng)病床（濟(jì)南普曼林特商貿(mào)有限公司，型號(hào)：P7500）的連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法模式，選擇適應(yīng)性練習(xí)，側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)采用預(yù)設(shè)的50%最大翻身角度（30°），之后持續(xù)遞增，每小時(shí)遞增10%，最后按照規(guī)定的最大角度進(jìn)行側(cè)轉(zhuǎn)，順序?yàn)?0°左側(cè)半臥-半臥-30°右側(cè)半臥，循環(huán)進(jìn)行，約7 分20 秒循環(huán)1 次，時(shí)間為18 h；第2 次實(shí)施及以后，選擇中等訓(xùn)練模式，此時(shí)氣墊充氣量為80%，患者側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)翻身角度30°，側(cè)轉(zhuǎn)順序同第1 次；實(shí)施期間，護(hù)士定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行叩擊、振動(dòng)，2 h/ 次，選擇中等模式，每秒1～5 次，時(shí)間為20 min；患者床頭抬高始終為30°，于膝下墊一軟枕；護(hù)士于實(shí)施期間，持續(xù)評(píng)估患者各項(xiàng)生命體征，密切檢查各管道、體位是否規(guī)范。（4）實(shí)施結(jié)束后：妥善安置患者，檢查各管道，促使其恢復(fù)原狀，定時(shí)進(jìn)行人工翻身拍背，2 h/次，詳細(xì)填寫連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法信息表。

兩組均持續(xù)干預(yù)至患者脫機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組VAP 發(fā)生情況、機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間、氧合指數(shù)、生理健康狀況、肺部感染情況。

VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胸部X 線、CT 等檢查顯示存在新發(fā)或進(jìn)展性實(shí)變、磨玻璃影；（2）存在膿性氣道分泌物；（3）患者體溫高于38 ℃；（4）患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×109/L 或低于4×109/L。排除肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征等疾病。

氧合指數(shù)：干預(yù)前、后，抽取患者3 ml 動(dòng)脈血，檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen tension，PaO2），計(jì)算氧合指數(shù)[氧合指數(shù)=PaO2/吸氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）×100%]。

生理健康狀況：干預(yù)前、后，采用急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）[6]評(píng)估，包括急性生理學(xué)、年齡、慢性健康3 個(gè)維度，總評(píng)分71 分，評(píng)分越高，則生理健康狀況越差。

肺部感染情況：干預(yù)前、后，采用臨床肺部感染評(píng)分表（clinical pulmonary infection score scale，CPIS）[7]，綜合臨床、微生物學(xué)、影像學(xué)對(duì)肺部感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，總分12 分，評(píng)分越高，則感染越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 發(fā)生情況

對(duì)照組發(fā)生3 例VAP，發(fā)生率為7.32%；觀察組發(fā)生11 例VAP，發(fā)生率為26.83%。兩組VAP 發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.513，P=0.019）。

2.2 機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間

觀察組機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間對(duì)比（d，±s）

表1 兩組機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間對(duì)比（d，±s）

?t 3.968 3.080 P 0.000 0.003

2.3 氧合指數(shù)

兩組干預(yù)前氧合指數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后氧合指數(shù)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氧合指數(shù)對(duì)比（mmHg，±s）

表2 兩組氧合指數(shù)對(duì)比（mmHg，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 41 225.11±16.33 295.42±20.17 17.348 0.000觀察組 41 223.49±16.41 322.79±23.06 22.465 0.000 t 0.448 5.720 P 0.655 0.000

2.4 生理健康狀況、肺部感染情況

兩組干預(yù)前生理健康狀況、肺部感染情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后APACHE-Ⅱ、CPIS 評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組APACHE-Ⅱ、CPIS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組APACHE-Ⅱ、CPIS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；APACHE-Ⅱ?yàn)榧毙陨砼c慢性健康，CPIS 為臨床肺部感染評(píng)分表

組別 例數(shù) APACHE-Ⅱ評(píng)分 CPIS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 41 22.98±2.23 15.51±1.67a 5.10±1.02 3.27±0.65a觀察組 41 23.07±2.26 12.18±1.55a 5.11±1.05 2.60±0.53a t 0.182 9.358 0.044 5.115 P 0.856 0.000 0.965 0.000

3 討論

機(jī)械通氣指利用機(jī)械裝置代替、控制或改變患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)的通氣方式，是ICU 常用治療手段，可維持患者氣道通暢，改善通氣及氧合[8]。為維持ICU 機(jī)械通氣患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少自身消耗，醫(yī)護(hù)人員多采用約束、鎮(zhèn)靜藥物等方式，導(dǎo)致患者多處于臥床制動(dòng)狀態(tài)[9]。長(zhǎng)期臥床制動(dòng)雖可減少機(jī)體耗能，但會(huì)造成患者心肺功能減退，人工氣道的建立亦會(huì)削弱咳嗽反射，導(dǎo)致痰液積聚于下呼吸道，增加VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，及時(shí)采取措施早期解除制動(dòng)、預(yù)防VAP 的發(fā)生是目前臨床工作者亟須解決的難題。

機(jī)械通氣患者病情嚴(yán)重，無法進(jìn)行自主活動(dòng)，護(hù)士?jī)H常規(guī)予以四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、體位管理等，對(duì)VAP 的預(yù)防效果有限，加之受ICU 工作量大、人力資源不足等因素影響，執(zhí)行效果不甚理想[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率較對(duì)照組低，機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間均較對(duì)照組短，氧合指數(shù)高于對(duì)照組，APACHE-Ⅱ、CPIS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示在ICU 機(jī)械通氣患者中開展連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法對(duì)預(yù)防VAP 的發(fā)生、提高氧合指數(shù)、改善生理健康狀況及肺部感染情況效果顯著，利于縮短機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間。其原因?yàn)椋B續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法作為早期漸進(jìn)性活動(dòng)的一部分，通過床墊充放氣促使患者圍繞縱軸連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)，在早期活動(dòng)、體位管理兩方面達(dá)到平衡，既可避免二次翻身間隔時(shí)間延遲，又可定時(shí)翻身、拍背，有效預(yù)防VAP 的發(fā)生[13-14]。定時(shí)叩擊、振動(dòng)配合吸痰，能夠加快患者氣道分泌物排出，達(dá)到預(yù)防肺部感染的目的。ICU 機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期臥床會(huì)使得呼吸調(diào)節(jié)能力下降，出現(xiàn)呼吸無力、脫機(jī)困難現(xiàn)象，進(jìn)而延長(zhǎng)機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間，VAP 的發(fā)生亦會(huì)延長(zhǎng)通氣時(shí)間。連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法在患者床頭抬高30°基礎(chǔ)上實(shí)施，在重力、外部力量作用下，能夠促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物引流，防止痰液大量堆積，改善肺氣體交換，進(jìn)而降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者生理健康狀況[15]。長(zhǎng)期臥床制動(dòng)會(huì)增加細(xì)菌被吸入下呼吸道概率，使患者咳嗽能力減弱，肺內(nèi)分泌物阻塞呼吸道，導(dǎo)致通氣、換氣受限，氧合作用減弱，而在30°半臥位基礎(chǔ)上，定期左右翻轉(zhuǎn)，能夠減少通氣-灌注不匹配，有效改善患者呼吸功能，增加氧合。

綜上所述，連續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)療法能夠有效降低ICU 機(jī)械通氣患者的VAP 發(fā)生率，提高氧合指數(shù)，減輕肺部感染，改善生理健康狀況，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間。