徐笑卿，張秀菊，童翠蘭

（廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

盆底功能障礙（PFD）是產婦產后常見的并發(fā)癥之一，包括壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、盆腔疼痛、大便失禁等，嚴重影響產婦的健康和生活質量[1]。目前，產后PFD 的防治方法主要有盆底肌自我訓練、電刺激生物反饋治療等，其中盆底肌自我訓練為功能鍛煉療法，可通過盆底肌的自主鍛煉來改善盆底功能；電刺激生物反饋治療為物理療法，可通過電刺激來改善盆底功能。二者對PFD 的預防作用已逐漸被認可，但臨床應用單一療法的預防效果一般，仍有較多產婦出現PFD，故如何提高產后PFD 的預防效果值得進一步探討[2]。本研究對單胎初產婦給予產后盆底肌自我訓練聯合電刺激生物反饋治療，探討其對預防PFD 的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年6 月在我院完成順產的單胎初產婦90 例作為研究對象。納入標準：（1）年齡18 ～45 歲、孕周35 ～41 周；（2）初產單胎順產的產褥期女性；（3）孕前無PFD ；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）患有盆腔或子宮疾病，或有盆底手術史；（2）有重度的心、肝、腎等功能不全；（3）患有抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病；（4）拒絕配合或不按要求完成治療。隨機分為訓練組、刺激組、聯合組，每組各30 例。三組的年齡、孕前體質指數（BMI）、臨產前體重、孕周、新生兒體重相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經倫理會批準。

表1 三組一般資料的比較（± s）

表1 三組一般資料的比較（± s）

組別 年齡（歲） 孕前BMI（kg/m2）臨產前體重（kg） 孕周（周） 新生兒體重（g）訓練組（n=30） 30.67±6.67 22.01±2.60 64.61±6.94 38.53±1.20 3134.00±363.25刺激組（n=30） 30.13±5.39 22.41±3.30 67.77±7.37 38.57±0.86 3175.70±372.34聯合組（n=30） 30.80±5.34 22.75±2.97 67.21±7.25 38.57±1.19 3216.57±401.43 F 值 0.111 0.466 1.649 0.009 0.355 P 值 0.895 0.629 0.198 0.991 0.702

1.2 方法

訓練組僅給予盆底肌自我訓練，刺激組僅給予電刺激生物反饋治療，聯合組給予盆底肌自我訓練聯合電刺激生物反饋治療。（1）訓練組：進行多模式盆底肌自我訓練，并配合腹式呼吸訓練，于產后2 d 開始至產后90 d 結束。訓練前醫(yī)護人員向產婦詳細介紹盆底肌自我訓練的目的及優(yōu)勢，以取得產婦的知情同意及配合。教導產婦具體的訓練方法，主要包括凱格爾運動、橋式運動、蹲墻式運動、腹式呼吸訓練。凱格爾運動：患者取平臥位，雙腿向兩側分開呈屈曲狀，吸氣時收緊肛門、呼氣時放松，每次肛門收縮＞3 s后緩慢放松，休息5 ～10 s 后重復該運動，10 次為1 組，早晚各做10 組。橋式運動：患者彎曲膝蓋、兩腿稍分開，雙腳平放在地板上，收縮盆底肌并抬臀，保持10 s 后降低臀部、放松盆底肌，10 次為1 組，早晚各做2 ～3 組。蹲墻式運動：患者背靠墻站立，雙腳分開，收縮盆底肌，慢慢使身體下移成半蹲姿勢，仿佛坐在椅子上，保持10 s 后起身并放松盆底肌，休息10 s，10 次為1 組，早晚各做2 ～3 組。腹式呼吸訓練：患者取仰臥位或坐位，放松全身，右手置于肚臍處，左手置于胸部，吸氣時最大限度地向外擴張腹部，呼氣時最大限度地向內收縮腹部，期間胸部保持不動，10次為1 組，早晚各做3 組。（2）刺激組：給予電刺激生物反饋治療，于產后42 d 開始至產后90 d 結束。采用通澤醫(yī)療生物刺激反饋儀，每次治療30 ～40 min，每2 ～3 d 治療1 次。參數設置：從低頻（10 Hz）到高頻（100 Hz），脈寬設置為250 ～320 μs，電流強度為0 ～60 mA，以產婦盆底神經與肌肉出現自主收縮及耐受為宜。然后根據患者測評、內診等檢查結果，并結合自身有無癥狀，選擇合適的治療方案。（3）聯合組：從產后2 d 開始進行盆底肌自我訓練，產后42 d 開始增加電刺激生物反饋治療，至產后90 d結束治療。

1.3 觀察指標

分別于產后42 d、60 d、90 d 比較三組的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值及肌力等級、肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動度、腹直肌分離（DRA）距離，同時觀察產后盆底并發(fā)癥的發(fā)生及治愈情況。（1）盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值及肌力等級：分別于產后42 d、60 d、90 d 采用通澤醫(yī)療生物刺激反饋儀檢測盆底肌的Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值及肌力等級。（2）肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動度：分別于產后42 d、60 d、90 d采用GE Voluson E6、E8 彩色多普勒超聲儀對產婦進行盆底B 超（會陰三維超聲）檢查，最大Valsalva 狀態(tài)下測量肛提肌裂孔面積和膀胱頸移動度。膀胱頸移動度：與靜息狀態(tài)比較，最大Valsalva 動作后膀胱頸下移的距離，即靜息狀態(tài)下膀胱頸位于恥骨聯合下緣參考線上的距離（mm）減去最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸位于恥骨聯合下緣參考線上距離（mm）的差值。（3）DRA 距離：采用彩色多普勒超聲儀測量：用標記筆在臍部、臍上3 cm 處和臍下3 cm 處分別做好記號，分別在靜息狀態(tài)及Head-lift 狀態(tài)下測量以上三個部位的腹直肌間距離，取靜息狀態(tài)下的數值進行比較。（4）產后盆底并發(fā)癥的發(fā)生及治愈情況：記錄產婦產后42 d 發(fā)生盆底并發(fā)癥的情況，統(tǒng)計其產后90 d 盆底并發(fā)癥的治愈率，產后盆底并發(fā)癥包括陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、盆腔疼痛、大便失禁等[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數據。計量資料采用均數± 標準差（±s）表示，計數資料以頻數表示。多組間計量資料比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD 法檢驗。計數資料組間比較采用χ2 檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 三組產后不同時間盆底肌纖維肌電值及肌力等級的比較

三組產后42 d 的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值和肌力等級相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組產后60 d 及90 d 的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值和肌力等級相比，聯合組均高于刺激組，刺激組均高于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 三組產后不同時間盆底肌纖維肌電值及肌力等級的比較（± s）

表2 三組產后不同時間盆底肌纖維肌電值及肌力等級的比較（± s）

注：a 與訓練組產后同時間比較，P ＜0.05 ；b 與刺激組產后同時間比較，P ＜0.05。

項目 類別 組別 產后42 d 產后60 d 產后90 d總體平均值（μ V）Ⅰ類肌纖維訓練組（n=30） 15.34±7.65 16.44±7.68 17.82±6.62刺激組（n=30） 17.52±6.49 20.21±7.44a 26.25±6.97a聯合組（n=30） 16.60±6.01 24.83±5.06ab 29.41±4.23ab F 值 0.788 11.357 29.309 P 值 0.458 ＜0.001 ＜0.001肌力等級（級）訓練組（n=30） 2.10±1.30 2.37±1.25 2.60±1.19刺激組（n=30） 2.63±1.40 3.17±1.35a 4.13±0.97a聯合組（n=30） 2.27±1.22 3.93±1.06ab 4.67±0.61ab F 值 1.283 12.148 37.871 P 值 0.282 ＜0.001 ＜0.001續(xù)表2項目 類別 組別 產后42 d 產后60 d 產后90 d總體平均值（μ V）Ⅱ類肌纖維訓練組（n=30） 20.48±8.95 20.21±8.67 22.17±8.11刺激組（n=30） 20.80±7.04 23.03±4.82a 28.84±7.28a聯合組（n=30） 17.36±6.71 26.59±5.55ab 33.89±4.15ab F 值 1.863 7.120 22.871 P 值 0.161 0.001 ＜0.001肌力等級（級）訓練組（n=30） 1.73±0.53 1.67±0.68 1.87±1.25刺激組（n=30） 1.80±0.60 2.30±0.72a 3.20±1.19a聯合組（n=30） 1.70±0.96 2.70±0.82ab 4.13±0.78ab F 值 0.152 14.679 32.653 P 值 0.859 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三組產后不同時間肛提肌裂孔面積的比較

三組產后42 d 的肛提肌裂孔面積相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組產后60 d 及90 d 的肛提肌裂孔面積相比，聯合組均小于刺激組，刺激組均小于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 三組產后不同時間肛提肌裂孔面積的比較（cm2，± s）

表3 三組產后不同時間肛提肌裂孔面積的比較（cm2，± s）

注：a 與訓練組產后同時間比較，P ＜0.05 ；b 與刺激組產后同時間比較，P ＜0.05。

組別 產后42 d 產后60 d 產后90 d訓練組（n=30） 22.94±4.35 22.73±4.12 22.63±3.95刺激組（n=30） 23.50±4.32 20.37±3.72a 20.47±3.65a聯合組（n=30） 23.00±4.80 18.07±3.52ab 15.82±3.54ab F 值 0.138 11.310 26.347 P 值 0.872 ＜0.001 ＜0.001

2.3 三組產后不同時間膀胱頸移動度的比較

三組產后42 d 的膀胱頸移動度相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組產后60 d 及90 d 的膀胱頸移動度相比，聯合組均低于刺激組，刺激組均低于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 三組產后不同時間膀胱頸移動度的比較（mm，± s）

表4 三組產后不同時間膀胱頸移動度的比較（mm，± s）

注：a 與訓練組產后同時間比較，P ＜0.05 ；b 與刺激組產后同時間比較，P ＜0.05。

組別 產后42 d 產后60 d 產后90 d訓練組（n=30） 28.73±8.49 28.87±6.08 27.87±5.34刺激組（n=30） 28.77±7.90 25.27±5.59a 24.10±5.22a聯合組（n=30） 30.80±4.55 22.43±3.18ab 20.27±2.03ab F 值 0.814 11.969 21.710 P 值 0.446 ＜0.001 ＜0.001

2.4 三組產后不同時間DRA 距離的比較

三組產后42 d 的DRA 距離相比，差異無統(tǒng)計學意 義（P＞0.05）。三 組 產 后60 d 及90 d 的DRA 距離相比，聯合組均小于刺激組，刺激組均小于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 三組產后不同時間DRA 距離的比較（cm，± s）

表5 三組產后不同時間DRA 距離的比較（cm，± s）

注：a 與訓練組產后同時間比較，P ＜0.05 ；b 與刺激組產后同時間比較，P ＜0.05。

類別 組別 產后42 d 產后60 d 產后90 d臍上3 cm訓練組（n=30） 2.10±0.62 1.88±0.65 1.66±0.64刺激組（n=30） 1.87±0.78 1.38±0.64a 1.16±0.52a聯合組（n=30） 2.09±0.64 1.02±0.51ab 0.77±0.39ab F 值 1.112 15.371 21.528 P 值 0.334 ＜0.001 ＜0.001臍部訓練組（n=30） 3.19±0.71 2.88±0.61 2.61±0.64刺激組（n=30） 2.99±0.79 2.42±0.63a 1.87±0.67a聯合組（n=30） 3.14±0.97 2.05±0.68ab 1.16±0.53ab F 值 0.443 12.637 41.525 P 值 0.643 ＜0.001 ＜0.001臍下3 cm訓練組（n=30） 1.49±0.75 1.38±0.56 1.25±0.64刺激組（n=30） 1.48±0.77 1.10±0.53a 0.97±0.44a聯合組（n=30） 1.39±0.93 0.81±0.33ab 0.56±0.28ab F 值 0.142 10.394 15.902 P 值 0.868 ＜0.001 ＜0.001

2.5 三組產后盆底并發(fā)癥發(fā)生及治愈情況的比較

產后42 d，訓練組中發(fā)生陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂的產婦分別有11 例、21 例、19 例；刺激組中發(fā)生陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂的產婦分別有13 例、16 例、21 例；聯合組中發(fā)生陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂的產婦分別有4 例、22 例、25 例。三組產后90 d 盆底并發(fā)癥的治愈率相比，聯合組高于刺激組，刺激組高于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

表6 三組產后盆底并發(fā)癥發(fā)生及治愈情況的比較

3 討論

產后PFD 主要與分娩所致盆底支持結構受損有關，胎兒娩出時不可避免地會壓迫盆底而引起盆底肌群損傷，加之妊娠期子宮增大會牽拉盆底肌而造成松弛，導致產后易發(fā)生壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、盆腔疼痛、大便失禁等PFD[4]。有研究指出，盆底肌自我訓練是防治PFD 的常用療法，通過指導產婦主動進行以肛提肌為主的盆底肌群的功能鍛煉，可促使盆底肌規(guī)律放松和收縮，進而改善盆底肌的張力和功能，有利于促進盆底功能的恢復[5]。相關研究表明，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及對PFD 認識的加深，電刺激生物反饋治療作為一種物理療法，已逐漸被應用于臨床，通過電刺激可促使盆底肌規(guī)律放松和收縮，從而改善盆底功能[6]。DRA 是婦產科的常見病癥，主要與分娩、剖宮產、巨大兒等有關，多數DRA 產婦產后可自行恢復而無需治療，其中DRA 距離可反映盆底功能的穩(wěn)定性，對評估產后PFD 具有參考意義[7]。

本研究對單胎初產婦給予產后盆底肌自我訓練聯合電刺激生物反饋治療，發(fā)現在產后60 d、90 d 的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值和肌力等級方面，聯合組均高于刺激組，刺激組均高于訓練組（P＜0.05）；在產后60 d、90 d 的肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動度和DRA 距離方面，聯合組均低于刺激組，刺激組均低于訓練組（P＜0.05）。表明盆底肌自我訓練聯合電刺激生物反饋治療可明顯改善產婦的盆底功能和DRA。分析原因可能是，盆底肌自我訓練中產婦可自主對盆底肌群進行規(guī)律的放松和收縮鍛煉，有利于增強盆底肌的肌力，從而改善盆底功能及其穩(wěn)定性。而在電刺激生物反饋治療中，通過輕微電流刺激盆底肌群可使神經和肌肉形成神經沖動，使盆底肌出現有節(jié)律的放松和收縮，有利于增強盆底肌的耐力和肌力，從而改善盆底功能及其穩(wěn)定性。當二者聯合應用時，可使患者的盆底肌群得到主動和被動的功能鍛煉，發(fā)揮協(xié)同作用，使療效疊加，更有效地改善盆底肌的肌力、耐力和盆底功能。此外，本研究結果顯示，在盆底并發(fā)癥的治愈率方面，聯合組高于刺激組，刺激組高于訓練組（P＜0.05）。表明產后盆底肌自我訓練聯合電刺激生物反饋治療可提高產婦產后PFD 的治愈率。分析原因可能是，二者聯合應用可更有效地改善產婦的盆底功能，更有利于促進盆底支持結構的恢復。

綜上所述，產后盆底肌自我訓練聯合電刺激生物反饋治療可改善產婦的盆底功能及DRA 情況，有利于預防PFD 的發(fā)生，降低產后盆底并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。本研究也有局限性，如研究對象均為單胎順產的初產婦，未考慮剖宮產、經產婦等因素，且為單中心、小樣本研究，今后還需進行進一步的研究。