徐笑卿，張秀菊，童翠蘭

（廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

盆底功能障礙（PFD）是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見的并發(fā)癥之一，包括壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、盆腔疼痛、大便失禁等，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的健康和生活質(zhì)量[1]。目前，產(chǎn)后PFD 的防治方法主要有盆底肌自我訓(xùn)練、電刺激生物反饋治療等，其中盆底肌自我訓(xùn)練為功能鍛煉療法，可通過盆底肌的自主鍛煉來改善盆底功能；電刺激生物反饋治療為物理療法，可通過電刺激來改善盆底功能。二者對(duì)PFD 的預(yù)防作用已逐漸被認(rèn)可，但臨床應(yīng)用單一療法的預(yù)防效果一般，仍有較多產(chǎn)婦出現(xiàn)PFD，故如何提高產(chǎn)后PFD 的預(yù)防效果值得進(jìn)一步探討[2]。本研究對(duì)單胎初產(chǎn)婦給予產(chǎn)后盆底肌自我訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋治療，探討其對(duì)預(yù)防PFD 的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年6 月在我院完成順產(chǎn)的單胎初產(chǎn)婦90 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～45 歲、孕周35 ～41 周；（2）初產(chǎn)單胎順產(chǎn)的產(chǎn)褥期女性；（3）孕前無PFD ；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有盆腔或子宮疾病，或有盆底手術(shù)史；（2）有重度的心、肝、腎等功能不全；（3）患有抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病；（4）拒絕配合或不按要求完成治療。隨機(jī)分為訓(xùn)練組、刺激組、聯(lián)合組，每組各30 例。三組的年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、臨產(chǎn)前體重、孕周、新生兒體重相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料的比較（± s）

表1 三組一般資料的比較（± s）

組別 年齡（歲） 孕前BMI（kg/m2）臨產(chǎn)前體重（kg） 孕周（周） 新生兒體重（g）訓(xùn)練組（n=30） 30.67±6.67 22.01±2.60 64.61±6.94 38.53±1.20 3134.00±363.25刺激組（n=30） 30.13±5.39 22.41±3.30 67.77±7.37 38.57±0.86 3175.70±372.34聯(lián)合組（n=30） 30.80±5.34 22.75±2.97 67.21±7.25 38.57±1.19 3216.57±401.43 F 值 0.111 0.466 1.649 0.009 0.355 P 值 0.895 0.629 0.198 0.991 0.702

1.2 方法

訓(xùn)練組僅給予盆底肌自我訓(xùn)練，刺激組僅給予電刺激生物反饋治療，聯(lián)合組給予盆底肌自我訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋治療。（1）訓(xùn)練組：進(jìn)行多模式盆底肌自我訓(xùn)練，并配合腹式呼吸訓(xùn)練，于產(chǎn)后2 d 開始至產(chǎn)后90 d 結(jié)束。訓(xùn)練前醫(yī)護(hù)人員向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹盆底肌自我訓(xùn)練的目的及優(yōu)勢(shì)，以取得產(chǎn)婦的知情同意及配合。教導(dǎo)產(chǎn)婦具體的訓(xùn)練方法，主要包括凱格爾運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)、蹲墻式運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸訓(xùn)練。凱格爾運(yùn)動(dòng)：患者取平臥位，雙腿向兩側(cè)分開呈屈曲狀，吸氣時(shí)收緊肛門、呼氣時(shí)放松，每次肛門收縮＞3 s后緩慢放松，休息5 ～10 s 后重復(fù)該運(yùn)動(dòng)，10 次為1 組，早晚各做10 組。橋式運(yùn)動(dòng)：患者彎曲膝蓋、兩腿稍分開，雙腳平放在地板上，收縮盆底肌并抬臀，保持10 s 后降低臀部、放松盆底肌，10 次為1 組，早晚各做2 ～3 組。蹲墻式運(yùn)動(dòng)：患者背靠墻站立，雙腳分開，收縮盆底肌，慢慢使身體下移成半蹲姿勢(shì)，仿佛坐在椅子上，保持10 s 后起身并放松盆底肌，休息10 s，10 次為1 組，早晚各做2 ～3 組。腹式呼吸訓(xùn)練：患者取仰臥位或坐位，放松全身，右手置于肚臍處，左手置于胸部，吸氣時(shí)最大限度地向外擴(kuò)張腹部，呼氣時(shí)最大限度地向內(nèi)收縮腹部，期間胸部保持不動(dòng)，10次為1 組，早晚各做3 組。（2）刺激組：給予電刺激生物反饋治療，于產(chǎn)后42 d 開始至產(chǎn)后90 d 結(jié)束。采用通澤醫(yī)療生物刺激反饋儀，每次治療30 ～40 min，每2 ～3 d 治療1 次。參數(shù)設(shè)置：從低頻（10 Hz）到高頻（100 Hz），脈寬設(shè)置為250 ～320 μs，電流強(qiáng)度為0 ～60 mA，以產(chǎn)婦盆底神經(jīng)與肌肉出現(xiàn)自主收縮及耐受為宜。然后根據(jù)患者測(cè)評(píng)、內(nèi)診等檢查結(jié)果，并結(jié)合自身有無癥狀，選擇合適的治療方案。（3）聯(lián)合組：從產(chǎn)后2 d 開始進(jìn)行盆底肌自我訓(xùn)練，產(chǎn)后42 d 開始增加電刺激生物反饋治療，至產(chǎn)后90 d結(jié)束治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于產(chǎn)后42 d、60 d、90 d 比較三組的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值及肌力等級(jí)、肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動(dòng)度、腹直肌分離（DRA）距離，同時(shí)觀察產(chǎn)后盆底并發(fā)癥的發(fā)生及治愈情況。（1）盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值及肌力等級(jí)：分別于產(chǎn)后42 d、60 d、90 d 采用通澤醫(yī)療生物刺激反饋儀檢測(cè)盆底肌的Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值及肌力等級(jí)。（2）肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動(dòng)度：分別于產(chǎn)后42 d、60 d、90 d采用GE Voluson E6、E8 彩色多普勒超聲儀對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底B 超（會(huì)陰三維超聲）檢查，最大Valsalva 狀態(tài)下測(cè)量肛提肌裂孔面積和膀胱頸移動(dòng)度。膀胱頸移動(dòng)度：與靜息狀態(tài)比較，最大Valsalva 動(dòng)作后膀胱頸下移的距離，即靜息狀態(tài)下膀胱頸位于恥骨聯(lián)合下緣參考線上的距離（mm）減去最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸位于恥骨聯(lián)合下緣參考線上距離（mm）的差值。（3）DRA 距離：采用彩色多普勒超聲儀測(cè)量：用標(biāo)記筆在臍部、臍上3 cm 處和臍下3 cm 處分別做好記號(hào)，分別在靜息狀態(tài)及Head-lift 狀態(tài)下測(cè)量以上三個(gè)部位的腹直肌間距離，取靜息狀態(tài)下的數(shù)值進(jìn)行比較。（4）產(chǎn)后盆底并發(fā)癥的發(fā)生及治愈情況：記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 發(fā)生盆底并發(fā)癥的情況，統(tǒng)計(jì)其產(chǎn)后90 d 盆底并發(fā)癥的治愈率，產(chǎn)后盆底并發(fā)癥包括陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、盆腔疼痛、大便失禁等[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD 法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)后不同時(shí)間盆底肌纖維肌電值及肌力等級(jí)的比較

三組產(chǎn)后42 d 的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值和肌力等級(jí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組產(chǎn)后60 d 及90 d 的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值和肌力等級(jí)相比，聯(lián)合組均高于刺激組，刺激組均高于訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 三組產(chǎn)后不同時(shí)間盆底肌纖維肌電值及肌力等級(jí)的比較（± s）

表2 三組產(chǎn)后不同時(shí)間盆底肌纖維肌電值及肌力等級(jí)的比較（± s）

注：a 與訓(xùn)練組產(chǎn)后同時(shí)間比較，P ＜0.05 ；b 與刺激組產(chǎn)后同時(shí)間比較，P ＜0.05。

項(xiàng)目 類別 組別 產(chǎn)后42 d 產(chǎn)后60 d 產(chǎn)后90 d總體平均值（μ V）Ⅰ類肌纖維訓(xùn)練組（n=30） 15.34±7.65 16.44±7.68 17.82±6.62刺激組（n=30） 17.52±6.49 20.21±7.44a 26.25±6.97a聯(lián)合組（n=30） 16.60±6.01 24.83±5.06ab 29.41±4.23ab F 值 0.788 11.357 29.309 P 值 0.458 ＜0.001 ＜0.001肌力等級(jí)（級(jí)）訓(xùn)練組（n=30） 2.10±1.30 2.37±1.25 2.60±1.19刺激組（n=30） 2.63±1.40 3.17±1.35a 4.13±0.97a聯(lián)合組（n=30） 2.27±1.22 3.93±1.06ab 4.67±0.61ab F 值 1.283 12.148 37.871 P 值 0.282 ＜0.001 ＜0.001續(xù)表2項(xiàng)目 類別 組別 產(chǎn)后42 d 產(chǎn)后60 d 產(chǎn)后90 d總體平均值（μ V）Ⅱ類肌纖維訓(xùn)練組（n=30） 20.48±8.95 20.21±8.67 22.17±8.11刺激組（n=30） 20.80±7.04 23.03±4.82a 28.84±7.28a聯(lián)合組（n=30） 17.36±6.71 26.59±5.55ab 33.89±4.15ab F 值 1.863 7.120 22.871 P 值 0.161 0.001 ＜0.001肌力等級(jí)（級(jí)）訓(xùn)練組（n=30） 1.73±0.53 1.67±0.68 1.87±1.25刺激組（n=30） 1.80±0.60 2.30±0.72a 3.20±1.19a聯(lián)合組（n=30） 1.70±0.96 2.70±0.82ab 4.13±0.78ab F 值 0.152 14.679 32.653 P 值 0.859 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三組產(chǎn)后不同時(shí)間肛提肌裂孔面積的比較

三組產(chǎn)后42 d 的肛提肌裂孔面積相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組產(chǎn)后60 d 及90 d 的肛提肌裂孔面積相比，聯(lián)合組均小于刺激組，刺激組均小于訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 三組產(chǎn)后不同時(shí)間肛提肌裂孔面積的比較（cm2，± s）

表3 三組產(chǎn)后不同時(shí)間肛提肌裂孔面積的比較（cm2，± s）

注：a 與訓(xùn)練組產(chǎn)后同時(shí)間比較，P ＜0.05 ；b 與刺激組產(chǎn)后同時(shí)間比較，P ＜0.05。

組別 產(chǎn)后42 d 產(chǎn)后60 d 產(chǎn)后90 d訓(xùn)練組（n=30） 22.94±4.35 22.73±4.12 22.63±3.95刺激組（n=30） 23.50±4.32 20.37±3.72a 20.47±3.65a聯(lián)合組（n=30） 23.00±4.80 18.07±3.52ab 15.82±3.54ab F 值 0.138 11.310 26.347 P 值 0.872 ＜0.001 ＜0.001

2.3 三組產(chǎn)后不同時(shí)間膀胱頸移動(dòng)度的比較

三組產(chǎn)后42 d 的膀胱頸移動(dòng)度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組產(chǎn)后60 d 及90 d 的膀胱頸移動(dòng)度相比，聯(lián)合組均低于刺激組，刺激組均低于訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 三組產(chǎn)后不同時(shí)間膀胱頸移動(dòng)度的比較（mm，± s）

表4 三組產(chǎn)后不同時(shí)間膀胱頸移動(dòng)度的比較（mm，± s）

注：a 與訓(xùn)練組產(chǎn)后同時(shí)間比較，P ＜0.05 ；b 與刺激組產(chǎn)后同時(shí)間比較，P ＜0.05。

組別 產(chǎn)后42 d 產(chǎn)后60 d 產(chǎn)后90 d訓(xùn)練組（n=30） 28.73±8.49 28.87±6.08 27.87±5.34刺激組（n=30） 28.77±7.90 25.27±5.59a 24.10±5.22a聯(lián)合組（n=30） 30.80±4.55 22.43±3.18ab 20.27±2.03ab F 值 0.814 11.969 21.710 P 值 0.446 ＜0.001 ＜0.001

2.4 三組產(chǎn)后不同時(shí)間DRA 距離的比較

三組產(chǎn)后42 d 的DRA 距離相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＞0.05）。三 組 產(chǎn) 后60 d 及90 d 的DRA 距離相比，聯(lián)合組均小于刺激組，刺激組均小于訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 三組產(chǎn)后不同時(shí)間DRA 距離的比較（cm，± s）

表5 三組產(chǎn)后不同時(shí)間DRA 距離的比較（cm，± s）

注：a 與訓(xùn)練組產(chǎn)后同時(shí)間比較，P ＜0.05 ；b 與刺激組產(chǎn)后同時(shí)間比較，P ＜0.05。

類別 組別 產(chǎn)后42 d 產(chǎn)后60 d 產(chǎn)后90 d臍上3 cm訓(xùn)練組（n=30） 2.10±0.62 1.88±0.65 1.66±0.64刺激組（n=30） 1.87±0.78 1.38±0.64a 1.16±0.52a聯(lián)合組（n=30） 2.09±0.64 1.02±0.51ab 0.77±0.39ab F 值 1.112 15.371 21.528 P 值 0.334 ＜0.001 ＜0.001臍部訓(xùn)練組（n=30） 3.19±0.71 2.88±0.61 2.61±0.64刺激組（n=30） 2.99±0.79 2.42±0.63a 1.87±0.67a聯(lián)合組（n=30） 3.14±0.97 2.05±0.68ab 1.16±0.53ab F 值 0.443 12.637 41.525 P 值 0.643 ＜0.001 ＜0.001臍下3 cm訓(xùn)練組（n=30） 1.49±0.75 1.38±0.56 1.25±0.64刺激組（n=30） 1.48±0.77 1.10±0.53a 0.97±0.44a聯(lián)合組（n=30） 1.39±0.93 0.81±0.33ab 0.56±0.28ab F 值 0.142 10.394 15.902 P 值 0.868 ＜0.001 ＜0.001

2.5 三組產(chǎn)后盆底并發(fā)癥發(fā)生及治愈情況的比較

產(chǎn)后42 d，訓(xùn)練組中發(fā)生陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂的產(chǎn)婦分別有11 例、21 例、19 例；刺激組中發(fā)生陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂的產(chǎn)婦分別有13 例、16 例、21 例；聯(lián)合組中發(fā)生陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂的產(chǎn)婦分別有4 例、22 例、25 例。三組產(chǎn)后90 d 盆底并發(fā)癥的治愈率相比，聯(lián)合組高于刺激組，刺激組高于訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表6。

表6 三組產(chǎn)后盆底并發(fā)癥發(fā)生及治愈情況的比較

3 討論

產(chǎn)后PFD 主要與分娩所致盆底支持結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，胎兒娩出時(shí)不可避免地會(huì)壓迫盆底而引起盆底肌群損傷，加之妊娠期子宮增大會(huì)牽拉盆底肌而造成松弛，導(dǎo)致產(chǎn)后易發(fā)生壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、盆腔疼痛、大便失禁等PFD[4]。有研究指出，盆底肌自我訓(xùn)練是防治PFD 的常用療法，通過指導(dǎo)產(chǎn)婦主動(dòng)進(jìn)行以肛提肌為主的盆底肌群的功能鍛煉，可促使盆底肌規(guī)律放松和收縮，進(jìn)而改善盆底肌的張力和功能，有利于促進(jìn)盆底功能的恢復(fù)[5]。相關(guān)研究表明，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及對(duì)PFD 認(rèn)識(shí)的加深，電刺激生物反饋治療作為一種物理療法，已逐漸被應(yīng)用于臨床，通過電刺激可促使盆底肌規(guī)律放松和收縮，從而改善盆底功能[6]。DRA 是婦產(chǎn)科的常見病癥，主要與分娩、剖宮產(chǎn)、巨大兒等有關(guān)，多數(shù)DRA 產(chǎn)婦產(chǎn)后可自行恢復(fù)而無需治療，其中DRA 距離可反映盆底功能的穩(wěn)定性，對(duì)評(píng)估產(chǎn)后PFD 具有參考意義[7]。

本研究對(duì)單胎初產(chǎn)婦給予產(chǎn)后盆底肌自我訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋治療，發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后60 d、90 d 的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值和肌力等級(jí)方面，聯(lián)合組均高于刺激組，刺激組均高于訓(xùn)練組（P＜0.05）；在產(chǎn)后60 d、90 d 的肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動(dòng)度和DRA 距離方面，聯(lián)合組均低于刺激組，刺激組均低于訓(xùn)練組（P＜0.05）。表明盆底肌自我訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋治療可明顯改善產(chǎn)婦的盆底功能和DRA。分析原因可能是，盆底肌自我訓(xùn)練中產(chǎn)婦可自主對(duì)盆底肌群進(jìn)行規(guī)律的放松和收縮鍛煉，有利于增強(qiáng)盆底肌的肌力，從而改善盆底功能及其穩(wěn)定性。而在電刺激生物反饋治療中，通過輕微電流刺激盆底肌群可使神經(jīng)和肌肉形成神經(jīng)沖動(dòng)，使盆底肌出現(xiàn)有節(jié)律的放松和收縮，有利于增強(qiáng)盆底肌的耐力和肌力，從而改善盆底功能及其穩(wěn)定性。當(dāng)二者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可使患者的盆底肌群得到主動(dòng)和被動(dòng)的功能鍛煉，發(fā)揮協(xié)同作用，使療效疊加，更有效地改善盆底肌的肌力、耐力和盆底功能。此外，本研究結(jié)果顯示，在盆底并發(fā)癥的治愈率方面，聯(lián)合組高于刺激組，刺激組高于訓(xùn)練組（P＜0.05）。表明產(chǎn)后盆底肌自我訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋治療可提高產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 的治愈率。分析原因可能是，二者聯(lián)合應(yīng)用可更有效地改善產(chǎn)婦的盆底功能，更有利于促進(jìn)盆底支持結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

綜上所述，產(chǎn)后盆底肌自我訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋治療可改善產(chǎn)婦的盆底功能及DRA 情況，有利于預(yù)防PFD 的發(fā)生，降低產(chǎn)后盆底并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。本研究也有局限性，如研究對(duì)象均為單胎順產(chǎn)的初產(chǎn)婦，未考慮剖宮產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦等因素，且為單中心、小樣本研究，今后還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。