曾文珍，任 苓

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2017級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor dysfunction，PFD）是婦科常見疾病，多發(fā)于中老年女性，在成年女性中的發(fā)生率高達20%～40%［1］，其發(fā)病機制復(fù)雜。肛提肌是盆腔內(nèi)韌性最強的組織，在支撐盆底結(jié)構(gòu)與功能中占主導(dǎo)作用，肛提肌的收縮功能在女性盆底健康中占重要地位［2］。盆腔內(nèi)組織正常情況下相互協(xié)調(diào)、相互制衡，當肛提肌遭受損傷或松弛時，無法維持正常的生理功能而使其支持薄弱，便導(dǎo)致出現(xiàn)如尿失禁、盆腔臟器的脫垂、便秘、性功能障礙、慢性盆腔疼痛等一種或多種癥狀［3］，即PFD。肛提肌保持協(xié)調(diào)的收縮及舒張功能是控制大小便及維持盆腔臟器正常位置的關(guān)鍵［4-6］。造成肛提肌異常的因素主要有妊娠、分娩、肥胖、長期腹壓增加、老齡化、盆腔手術(shù)、雌激素不足等［7-8］。PFD的發(fā)生與肛提肌的損傷、缺陷及其功能障礙密切相關(guān)［9-10］，通過評價肛提肌的形態(tài)及功能的變化，來評估盆底功能，有利于臨床及早診斷并治療PFD。超聲檢查對肛提肌功能的評估與MRI檢查具有良好的一致性［11-12］，且超聲檢查操作簡單、無創(chuàng)，可重復(fù)性好，費用低，對軟組織分辨率高，目前已成為女性盆底檢查的首選方法。本文主要就超聲檢查評價肛提肌功能的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 超聲評價肛提肌厚度

肛提肌為骨骼肌，肛提肌的厚度能直接反映該肌肉的強健程度及功能狀態(tài)，肛提肌變薄則提示肛提肌可能受到了損傷如松弛、缺損、撕裂等［13］。由于肛提肌位于腹腔較低位置，腹壓增加可發(fā)生形變，過度長期的腹壓增加可能導(dǎo)致肛提肌損傷。臨床上評估肛提肌損傷較困難，二維超聲能清晰顯示肛提肌形態(tài)及其病變情況，三維超聲成像TUI技術(shù)能同時顯示多個不同橫斷面的肛提肌厚度及其病變情況，進而為臨床提供有力可靠的依據(jù)。

肛提肌分為左、右兩組肌群，但高闐［14］、曹韻清［15］等的研究中左、右兩側(cè)肛提肌厚度并不完全對稱，無論是無癥狀者還是有PFD患者，在靜息狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下其右側(cè)肛提肌厚度略薄于左側(cè)肛提肌厚度，出現(xiàn)這一生理現(xiàn)象可能是由于盆腔左側(cè)的乙狀結(jié)腸長期反復(fù)儲便、排便，使左側(cè)肛提肌長期進行收縮及拉伸動作，而肛提肌適當?shù)幕顒佑欣诟纳聘靥峒〗Y(jié)構(gòu)，可促進盆底的健康［16］。

HOYTE L等［17］研究證實，壓力性尿失禁患者及盆腔臟器脫垂患者的肛提肌最薄處均比無癥狀者的肛提肌最薄處薄，且盆腔臟器脫垂越嚴重者，其肛提肌厚度則越薄［15］。DIETZ H P等［18］通過三維超聲成像技術(shù)研究測得白種人未育正常女性的肛提肌厚度約為5.2～7.6 mm，而后YANG J M等［19］研究在最大肛提肌厚度層面測量中國正常未生育女性的肛提肌厚度為（8.4±1.6）mm，其得出的肛提肌厚度與DIETZ H P等［18］的研究不一致，考慮可能是與人種不同，生長環(huán)境差異有關(guān)。汪芷先等［20］的研究表明，我國深圳市未生育婦女靜息狀態(tài)下肛提肌厚度約為（7.1±0.06）mm，而已生育婦女的肛提肌厚度明顯小于未生育女性的肛提肌厚度，且不同的生產(chǎn)方式可能會對肛提肌造成不同程度的影響。王慧芳等［21］通過二維超聲測量正常未孕女性在靜息及縮肛狀態(tài)下的肛提肌前、中、后部厚度及增厚率，得出兩側(cè)均以前部增厚較明顯，而肛提肌損傷常發(fā)生在前部，故當一側(cè)肛提肌受損且未完全斷裂時，該側(cè)的肛提肌前部較對側(cè)薄，因此通過超聲動態(tài)觀察肛提肌在靜息、縮肛狀態(tài)下的厚度變化率可以有效評估肛提肌損傷情況，進而評估盆底功能，有利于協(xié)助臨床診斷及治療。

2 超聲評價肛提肌裂孔面積

肛提肌左右對稱，自恥骨支內(nèi)側(cè)、肛提肌腱弓和坐骨脊向下向中線走形，止于尾骨、肛尾韌帶和會陰中心腱，呈漏斗狀，中間包繞尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸，形成“U”形的肌性吊帶。兩側(cè)肛提肌與恥骨聯(lián)合相連形成的閉合回路稱肛提肌裂孔，是封閉骨盆出口的重要區(qū)域，是盆底最強大也是最薄弱的區(qū)域。肛提肌裂孔的大小與PFD密切相關(guān)，肛提肌裂孔越大，出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的概率越高［22-23］。通常情況下，縮肛狀態(tài)時的肛提肌裂孔最小，靜息狀態(tài)時肛提肌裂孔較縮肛狀態(tài)時大，而Valsalva狀態(tài)的肛提肌裂孔最大。當肛提肌受損時，盆底支持變薄弱，肌肉松弛，肛提肌裂孔相應(yīng)變大，盆底結(jié)構(gòu)疏松，進而出現(xiàn)PFD的各種癥狀。經(jīng)會陰實時三維超聲成像技術(shù)，能清晰顯示肛提肌裂孔在不同狀態(tài)下的大小、形態(tài)改變，常以各狀態(tài)下的最小肛提肌裂孔為觀察肛提肌裂孔大小的觀察平面。而觀察肛提肌裂孔變化的最佳平面通常是在恥骨聯(lián)合下緣與直腸肛管角之間形成的最小平面。

DIETZ H P等［24］將最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積＞25 cm2定為肛提肌裂孔擴張的截斷值，且認為肛提肌裂孔面積25～30 cm2為輕度擴張，30～35 cm2為中度擴張，35～40 cm2為重度擴張，≥40 cm2則為嚴重的肛提肌裂孔氣球樣變。而DOU C等［25］研究認為，在最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積19.5 cm2更適合作為中國女性肛提肌裂孔異常擴張的一個指標，且裂孔面積大小與PFD癥狀成正相關(guān)，具有較高的敏感性及特異性。但國內(nèi)學(xué)者［26］經(jīng)過大量樣本的臨床研究結(jié)果得出，在最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積＜20 cm2作為我國成年女性肛提肌裂孔面積的正常參數(shù)。周守鈺等［27］通過研究得出，肛提肌裂孔面積大小與盆腔臟器脫垂成正相關(guān)，且根據(jù)盆腔臟器脫垂的評分分度，認為0度脫垂的肛提肌裂孔面積＜25.05 cm2；Ⅰ度脫垂的肛提肌裂孔面積≥25.05 cm2，＜30.64 cm2；Ⅱ度脫垂的肛提肌裂孔面積≥30.64 cm2，＜34.05 cm2；Ⅲ度脫垂的肛提肌裂孔面積≥34.05 cm2。肛提肌裂孔面積與壓力性尿失禁及產(chǎn)后便秘也具有相關(guān)性，但其相關(guān)性較肛提肌裂孔面積與盆腔臟器脫垂的相關(guān)性差［28-29］。

3 超聲評價肛提肌裂孔周長

肛提肌裂孔是由左右肛提肌群與恥骨聯(lián)合圍繞尿道、陰道及直腸形成的一個開放區(qū)域，它是盆底較為薄弱的區(qū)域，也是盆腔臟器脫垂的必經(jīng)門檻，分娩、手術(shù)等容易對其造成損傷。肛提肌正常收縮時，使尿道向恥骨背側(cè)牽拉而關(guān)閉尿道，同時牽拉直腸致使肛直腸角變小而控制排便，肛提肌裂孔變小，在應(yīng)激狀態(tài)下腹壓增加，肛提肌會產(chǎn)生不自主收縮，阻止盆腔臟器脫出及防止漏尿。肛提肌舒張時可協(xié)助排尿、排便，同時盆腔臟器隨之下移，肛提肌裂孔增大，但強健的肛提肌具有較強的韌性，能阻止肛提肌裂孔過度增大，以免盆腔臟器過度下移［4］。徐嬈等［30］通過研究得出，在靜息、縮肛及Valsalva狀態(tài)壓力性尿失禁患者肛提肌裂孔大小均明顯大于無癥狀者，其肛提肌裂孔周長增大。吳曉翔等［31］的研究表明，肛提肌裂孔大小與PFD的嚴重程度呈正相關(guān)性，PFD越明顯則肛提肌裂孔越大，相應(yīng)的肛提肌裂孔面積及周長也越大，肛提肌的形態(tài)變化越明顯。肛提肌裂孔周長是能反映肛提肌裂孔大小的另一個重要指標。劉莉等［32］通過比較子宮脫垂患者的肛提肌裂孔形態(tài)與無子宮脫垂的健康女性的肛提肌裂孔形態(tài)得出，無論是靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)還是Valsalva狀態(tài)下患有子宮脫垂者的肛提肌裂孔周長均較無癥狀者大，且以Valsalva狀態(tài)下增大得更明顯。

4 超聲評價肛提肌裂孔前后徑

肛提肌裂孔前后徑可以在二維超聲圖像上經(jīng)恥骨聯(lián)合后下緣與恥骨直腸肌前緣之間的最小距離測量得出，也可以通過三維成像后在最小肛提肌裂孔面測量，且兩者測量結(jié)果一致性良好［33］。肛提肌裂孔前后徑大小與盆腔臟器脫垂癥狀嚴重程度呈正相關(guān)［34］，肛提肌裂孔前后徑越大，肛提肌的肌性成分拉長，肛提肌厚度減小，肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)變疏松，出現(xiàn)盆腔臟器脫垂可能性越大，癥狀越明顯。

WEN L等［35］研究認為，在最大Valsalva狀態(tài)下最小肛提肌裂孔層面肛提肌裂孔前后徑＞6 cm作為肛提肌裂孔增大的臨界值，分別以肛提肌裂孔前后徑6.0～6.5 cm、6.5～7.0 cm、＞7.0 cm定義為輕、中、重度擴張，當肛提肌裂孔前后徑＞7 cm時則提示肛提肌可能存在損傷，該分型與PINEDA M等［36］的研究結(jié)果一致。溫小多等［37］通過研究觀察肛提肌裂孔前后徑變化與盆底功能障礙的關(guān)系，得出PFD患者縮肛時其肛提肌裂孔前后徑的變化明顯比健康婦女小，Valsalva動作時其肛提肌裂孔前后徑的變化明顯比健康婦女大，PFD患者肛提肌裂孔前后徑明顯大于健康婦女。李思慧等［34］研究認為，肛提肌裂孔前后徑＞5.95 cm提示盆腔器官脫垂，與WEN L等［35］的研究結(jié)果一致，其特異度及靈敏度均較高，當肛提肌裂孔前后徑＞6.25 cm則臨床需提高警惕，肛提肌裂孔前后徑與盆腔器官脫垂程度密切相關(guān)，有盆腔器官脫垂者的肛提肌裂孔前后徑明顯大于無盆腔器官脫垂者，且脫垂越嚴重，肛提肌裂孔越大。

5 超聲評價肛提肌尿道間隙

肛提肌尿道間隙（Levator Urethra Gap，LUG）是指尿道中心與肛提肌恥骨附著處內(nèi)緣的距離。DIETZ H P等［38］提出，LUG是評估肛提肌損傷的一項重要指標，且認為在三維超聲斷層成像技術(shù)下有連續(xù)≥3個斷面測得的LUG≥25 mm，則可以診斷肛提肌損傷，其診斷的準確性較高。在正常情況下行縮肛動作，雙側(cè)肛提肌成對稱性收縮，肛提肌肌層對稱性增厚，LUG對稱性減小，當一側(cè)肛提肌受到損傷時，則該側(cè)肛提肌收縮受到限制，致使該側(cè)LUG增大。劉暉等［39］的研究表明，在最大縮肛狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下有盆腔臟器脫垂患者的兩側(cè)LUG明顯較正常健康婦女的LUG大。許瑤璇等［40］研究認為，肛提肌功能異常會導(dǎo)致LUG的改變，在靜息狀態(tài)下及縮肛狀態(tài)下，肛提肌功能異常患者的LUG值均大于無癥狀者，患側(cè)LUG明顯大于健側(cè)LUG。李婷樺等［41］對東莞市產(chǎn)后婦女的LUG評定研究得出，產(chǎn)后出現(xiàn)肛提肌肌力下降的婦女其LUG也相應(yīng)增大。

6 超聲評價肛提肌應(yīng)變率

隨著人們對PFD的重視，各種能評估盆底肌功能的參數(shù)被不斷探索，通過肛提肌應(yīng)變率來評價肛提肌的收縮能力和拉伸能力的研究也在逐步進展。肛提肌應(yīng)變率是經(jīng)過標化后的一個相對客觀的指標，受個體差異影響較小，能較客觀地反映肛提肌的彈性。

根據(jù)不同狀態(tài)下計算得出的肛提肌應(yīng)變率，可將肛提肌應(yīng)變率分為肛提肌收縮應(yīng)變率及肛提肌拉伸應(yīng)變率。肛提肌應(yīng)變率是由靜息狀態(tài)到最大縮肛狀態(tài)或最大Valsalva狀態(tài)肛提肌前后的改變量與靜息狀態(tài)下肛提肌情況的比值計算得出。肛提肌應(yīng)變率的計算方法有：⑴通過靜息狀態(tài)與最大縮肛狀態(tài)或最大前后肛提肌長度的變化量同靜息狀態(tài)下肛提肌長度的比值計算得出［42］；⑵通過靜息狀態(tài)與最大縮肛狀態(tài)或最大Valsalva狀態(tài)下前后肛提肌的厚度變化量同靜息狀態(tài)下肛提肌長度的比值計算得出［22］；⑶通過肛提肌裂孔面積的變化量與靜息狀態(tài)下肛提肌面積比值計算得出［43］。不管哪種計算方式都能表示肛提肌的應(yīng)變率。

肛提肌收縮應(yīng)變率能有效反映肛提肌的收縮性能，與Oxford肌力分級呈正相關(guān)，肛提肌拉伸應(yīng)變率能有效反映肛提肌的延展性能，與Oxford肌力分級呈負相關(guān)［44］?？s肛狀態(tài)下肛提肌長度縮短，厚度增厚，肛提肌裂孔面積變小，所計算的肛提肌應(yīng)變率越大，表示肛提肌的收縮性能越好，肛提肌的彈性則越好。有研究表明，肛提肌的收縮應(yīng)變率對評估PFD比拉伸應(yīng)變率有較高的可信度、特異度及靈敏度［45］。但目前有關(guān)肛提肌應(yīng)變率的研究較少，尚無肛提肌應(yīng)變力的正常參數(shù)。

7 超聲評價肛提肌彈性

超聲彈性成像技術(shù)能實時動態(tài)評估肌肉的收縮性及彈性，目前彈性成像技術(shù)普遍用于腫瘤良惡性的鑒別，也有向骨骼肌、心肌等組織的彈性測量發(fā)展，在評估盆底肌功能的應(yīng)用也在逐漸探索中。通過超聲剪切波彈性成像評估肛提肌彈性，有助于臨床對PFD的診斷，彈性模量值越大，表示肛提肌彈性越大，且同一肛提肌在不同狀態(tài)下其彈性也不同，Valsalva狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下肛提肌的楊氏模量值明顯較靜息狀態(tài)下肛提肌的楊氏模量值大［46-47］。肛提肌呈左右對稱分布，正常健康者的兩側(cè)肛提肌彈性無明顯差異。有學(xué)者［48-49］研究得出，盆腔器官脫垂患者及壓力性尿失禁患者在最大Valsalva狀態(tài)下的肛提肌彈性模量值低于正常女性，這意味著患有盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁女性肛提肌的彈性更小，肛提肌的被動拉伸能力更弱。李雅怡等［50］認為，經(jīng)陰道順產(chǎn)也可能造成肛提肌的彈性降低，是由于抬頭的下降，使肛提肌過度拉伸而造成損傷，導(dǎo)致肛提肌的彈性降低。彈性成像技術(shù)能很好地直接獲取組織的彈性，直觀定量評估肌肉的彈性及硬度，進而評價其功能，對臨床診斷與治療PFD提供有力的參考價值。

8 小結(jié)

綜上所述，肛提肌的形態(tài)學(xué)改變與PFD密切相關(guān)，通過超聲檢查能簡便、直觀地觀察肛提肌厚度、肛提肌裂孔面積、周長、前后徑等肛提肌形態(tài)學(xué)改變并評估肛提肌的功能狀態(tài)，為PFD的診斷及治療后評估提供有力、可靠的依據(jù)，是評價肛提肌形態(tài)及功能有效、安全的首選影像學(xué)檢查方法。